血栓彈力圖與常規(guī)凝血功能檢查在血漿置換 和連續(xù)性血液凈化治療肝衰竭中的應(yīng)用

吳會(huì)娥 張玲

作者單位：361000 福建廈門(mén)，陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院檢驗(yàn)科

臨床中肝衰竭的主要特征為凝血功能障礙、腹腔積液、黃疸等，肝衰竭發(fā)病迅速，且預(yù)后較差［1］，病死率最高可達(dá)到70.0%。目前肝衰竭患者最主要的死亡原因?yàn)槟δ苷系K以及肝臟解毒能力下降，臨床中最常使用血漿置換（plasma exchange，PE）和連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）進(jìn)行糾正，從而為患者肝細(xì)胞再生或肝移植爭(zhēng)取時(shí)間［2］。與其他類(lèi)型的疾病比較，肝衰竭患者的機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)以及凝血狀態(tài)更差，因此對(duì)凝血功能的監(jiān)測(cè)更關(guān)鍵。當(dāng)前在治療監(jiān)測(cè)的狀態(tài)下，多將凝血功能指標(biāo)作為主要診療依據(jù)，但有研究證實(shí)，凝血功能指標(biāo)的敏感度較低，因此常無(wú)法滿(mǎn)足精準(zhǔn)測(cè)定的要求［3］。本研究分析血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）和常規(guī)凝血功能檢查在PE和CBP治療肝衰竭患者中的應(yīng)用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年6月—2021年6月本院收治的100例肝衰竭患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組（50例，實(shí)施PE）和研究組（50例，實(shí)施CBP）。研究組患者根據(jù)CBP治療時(shí)間不同分為＜6 h（10例）、6～12 h（64例）和≥12 h組（20例）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者和家屬簽訂同意書(shū)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 滿(mǎn)足《肝衰竭治療指南》［4］中的相關(guān)臨床標(biāo)準(zhǔn)；② 對(duì)本研究知情并簽訂同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并腫瘤患者；② 以往進(jìn)行過(guò)免疫抑制劑治療的患者；③ 存在院內(nèi)感染或活動(dòng)性出血患者。

1.2 研究方法 所有患者均在治療前后分別進(jìn)行凝血功能檢查和TEG檢查。TEG檢查采用唯美TEG5000血栓彈力圖儀（購(gòu)自上海聚慕醫(yī)療器械有限公司），記錄各項(xiàng)TEG參數(shù)指標(biāo)，其中最大振幅（maximal amplitude，MA）參考數(shù)值中沒(méi)有※時(shí)判定為描記結(jié)束。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 常規(guī)凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原活動(dòng)度（plasma thromboplastin antecedent，PTA）［5］、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）［5］、 血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）以及活化部分 凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）［6］。TEG參數(shù)包括凝血反應(yīng)時(shí)間（coagulation reaction time，R值）、凝固時(shí)間（kinetics time，K值）、 凝固角（solidification angle，α角）、最大振幅（maximal amplitude，MA）、凝血指數(shù)（coagulation index，CI），其中CI正常參考值范圍為-3～3，CI＜-3為低凝，CI≥3 為高凝。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均納入SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均 數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百 分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對(duì)照組與研究組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和研究組的一般資料比較

2.2 對(duì)照組治療前后凝血功能指標(biāo)和TEG參數(shù)變化比較 對(duì)照組50例患者實(shí)施PE治療后，PTA、Fib、α角、MA、CI水平均明顯高于治療前，INR、APTT、R值、K值均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組PE治療前后凝血功能指標(biāo)與TEG參數(shù)變化比較（±s）

表2 對(duì)照組PE治療前后凝血功能指標(biāo)與TEG參數(shù)變化比較（±s）

注：PE為血漿置換，TEG為血栓彈力圖，PTA為凝血酶原活動(dòng)度，INR為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，F(xiàn)ib為纖維蛋白原，APPT為活化部分凝血活酶時(shí)間，R值為凝血反應(yīng)時(shí)間，K值為凝固時(shí)間，α角為凝固角，MA為最大振幅，CI為凝血指數(shù)

APTT（s）治療前 50 28.33±10.17 1.73±0.28 0.59±0.37 72.05±16.28治療后 50 46.43±11.27 1.22±0.18 1.41±1.00 40.82±15.88 t值 8.431 10.834 5.438 9.710 P值 0.000 0.000 0.000 0.000時(shí)間 例數(shù)（例）PTA（%）INR（s）Fib（g/L）時(shí)間 例數(shù)（例）R值（min）K值（min）α角（°） MA（mm） CI治療前 50 11.73±3.37 5.11±2.07 37.02±11.20 34.02±8.98 -10.71±1.59治療后 50 7.71±3.18 4.32±1.72 43.02±10.38 37.52±7.17 -6.72±1.57 t值 6.135 2.076 2.778 2.154 12.626 P值 0.000 0.041 0.007 0.034 0.000

2.3 兩組患者治療后PTA和CI變化比較 治療后PTA升高程度≤10.00%和＞10.00%的患者判定為療效較差和顯著，分別為18例（研究組4例，對(duì)照組14例）和82例（研究組46例，對(duì)照組36例）；CI升高程度≤3.00%和＞3.00%的患者判定為療效顯著和較差，分別為80例（研究組45例，對(duì)照組35例） 和20例（研究組5例，對(duì)照組15例）。結(jié)果表明，PTA和CI的變化不同步，且CI好轉(zhuǎn)更明顯，且二者療效顯著與較差的患者數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組和研究組治療后PTA與CI變化比較

2.4 研究組CBP治療前與治療不同時(shí)間后凝血功能指標(biāo)和TEG參數(shù)比較 研究組50例實(shí)施CBP治療的患者中，治療中未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間6 h的患者共10例，治療時(shí)間在6～12 h的患者共20例，治療時(shí)間＞12 h的患者共20例。

2.4.1 治療時(shí)間＜6 h組 CBP完成后，APPT、R值水平均明顯高于治療前，F(xiàn)ib、α角、MA、CI水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；PTA、INR水平與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 研究組CBP治療前和治療時(shí)間＜6 h組凝血功能指標(biāo)與TEG參數(shù)變化比較（±s）

表4 研究組CBP治療前和治療時(shí)間＜6 h組凝血功能指標(biāo)與TEG參數(shù)變化比較（±s）

注：CBP為連續(xù)性血液凈化，TEG為血栓彈力圖，PTA為凝血酶原活動(dòng)度，INR為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，F(xiàn)ib為纖維蛋白原，APPT為活化部分凝血活酶時(shí)間，R值為凝血反應(yīng)時(shí)間，α角為凝固角，MA為最大振幅，CI為凝血指數(shù)

APTT（s）治療前 50 34.92±13.401.61±1.28 2.91±0.54 52.32±18.67治療后 50 36.92±15.001.71±1.18 2.20±0.62 77.42±21.40 t值 0.706 0.406 6.106 6.250 P值 0.482 0.686 0.000 0.000時(shí)間 例數(shù)（例）PTA（%）INR（s）Fib（g/L）時(shí)間 例數(shù)（例）R值（min）α角（°） MA（mm） CI治療前 50 6.52±4.7157.02±23.6244.42±15.36 -4.31±2.30治療后 50 9.22±5.8138.02±24.7330.52±14.88 -8.62±4.51 t值 2.553 3.929 4.596 6.020 P值 0.012 0.000 0.000 0.000

2.4.2 治療時(shí)間6～12 h組 APPT、R值水平均明顯高于治療前，α角、MA、CI水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；INR、Fib水平與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 研究組CBP治療前和治療時(shí)間6～12 h組凝血功能指標(biāo)與TEG參數(shù)變化比較（±s）

表5 研究組CBP治療前和治療時(shí)間6～12 h組凝血功能指標(biāo)與TEG參數(shù)變化比較（±s）

注：CBP為連續(xù)性血液凈化，TEG為血栓彈力圖，PTA為凝血酶原活動(dòng)度，INR為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，F(xiàn)ib為纖維蛋白原，APPT為活化部分凝血活酶時(shí)間，R值為凝血反應(yīng)時(shí)間，α角為凝固角，MA為最大振幅，CI為凝血指數(shù)

PTA（%）時(shí)間 例數(shù)（例）INR（s）Fib（g/L）APTT（s）治療前 50 43.60±15.801.72±1.17 1.22±0.62 60.32±20.48治療后 50 35.90±18.202.05±1.32 1.31±0.71 72.42±31.69 t值 2.231 1.323 0.675 2.268 P值 0.028 0.189 0.501 0.026時(shí)間 例數(shù)（例）R值（min）α角（°） MA（mm） CI治療前 50 6.62±5.1845.02±21.6643.22±15.66 -6.97±4.05治療后 50 11.32±7.2835.52±25.2829.32±18.81-10.60±6.72 t值 3.720 2.018 4.016 3.271 P值 0.000 0.046 0.000 0.002

2.4.3 治療時(shí)間≥12 h組 INR、 R值、APPT水平均明顯高于治療前，PTA、Fib、α角、CI水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；MA水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 研究組CBP治療前和治療時(shí)間＞12 h組凝血功能指標(biāo)與TEG參數(shù)變化比較（±s）

表6 研究組CBP治療前和治療時(shí)間＞12 h組凝血功能指標(biāo)與TEG參數(shù)變化比較（±s）

注：CBP為連續(xù)性血液凈化，TEG為血栓彈力圖，PTA為凝血酶原活動(dòng)度，INR為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，F(xiàn)ib為纖維蛋白原，APPT為活化部分凝血活酶時(shí)間，R值為凝血反應(yīng)時(shí)間，α角為凝固角，MA為最大振幅，CI為凝血指數(shù)

APTT（s）治療前 50 35.10±16.401.72±1.36 1.54±0.91 57.52±35.88治療后 50 19.10±16.602.71±2.09 1.05±0.88 105.00±47.48 t值 4.854 2.807 2.737 5.641 P值 0.000 0.006 0.007 0.000時(shí)間 例數(shù)（例）PTA（%）INR（s）Fib（g/L）時(shí)間 例數(shù)（例）R值（min）α角（°） MA（mm） CI治療前 50 9.77± 6.2331.89±19.2027.52±18.40 -7.28±6.25治療后 50 18.10±10.4016.17± 3.9023.10±17.60-15.40±8.40 t值 4.859 5.674 1.227 5.484 P值 0.000 0.000 0.223 0.000

3 討論

臨床中多數(shù)凝血因子均由肝臟生成，在肝衰竭階段，患者體內(nèi)凝血因子的合成減少，導(dǎo)致肝臟解毒功能降低，造成大量?jī)?nèi)毒素在體內(nèi)堆積［7］，從而激活免疫應(yīng)答，導(dǎo)致肝衰竭癥狀加重。臨床中，凝血檢查僅著眼于凝血終點(diǎn)，也就是纖維素形成，但是無(wú)法反映凝血過(guò)程，也無(wú)法進(jìn)一步預(yù)測(cè)可能發(fā)生的出血情況。而TEG檢查則將細(xì)胞學(xué)檢查作為基礎(chǔ)，進(jìn)一步模擬體內(nèi)凝血的全過(guò)程，可宏觀(guān)地評(píng)價(jià)凝血狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，凝血功能檢查以及TEG參數(shù)能夠反映實(shí)施PE后患者的凝血功能狀態(tài)，但是兩種檢測(cè)方法的結(jié)果差異較大［8］。這可能是由于在治療階段，待檢測(cè)成分受到抗凝劑的干擾，或患者內(nèi)環(huán)境的失衡導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果受到影響。PE治療方法本身有一定的缺陷，治療過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體活性因子的丟失，且對(duì)于白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等小分子細(xì)胞因子無(wú)法進(jìn)一步清除。更需要關(guān)注的是，PTA和CI分別為凝血檢查以及TEG檢查的主要指標(biāo)，兩者在治療后的變化并不具有同步性，且CI的改善更明顯［9］。

在醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展中，循環(huán)超負(fù)荷等支持治療在電解質(zhì)失衡等患者中得到了大量應(yīng)用，相較于PE，CBP治療的最大優(yōu)點(diǎn)在于可對(duì)炎癥因子具有較明顯的清除效果［10］，因此CBP對(duì)全身反應(yīng)以及膿毒癥的效果明顯。由于肝衰竭患者存在低凝狀態(tài)，同時(shí)CBP無(wú)法更有效地選擇清除溶質(zhì)和肝素影響，因此對(duì)患者的凝血狀態(tài)保持嚴(yán)密監(jiān)測(cè)具有十分重要的意義［11］。

綜上所述，臨床在對(duì)肝衰竭患者進(jìn)行PE以及CBP治療的過(guò)程中，TEG檢查與常規(guī)凝血功能檢查比較具有更高的敏感性和準(zhǔn)確性。但是由于TEG檢查存在一定的缺陷，因此臨床后續(xù)可通過(guò)將這兩種檢查方式聯(lián)合使用，對(duì)患者的治療結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，提供更精準(zhǔn)的信息，這對(duì)于臨床研究具有重要價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突