1例顱內(nèi)損傷患者B（A）亞型鑒定 及臨床緊急輸血探討

周國棟 史麗莉 屈英曉

作者單位：017000 內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯，鄂爾多斯市中心醫(yī)院輸血科（周國棟、屈英曉）

210042 江蘇南京，江蘇省血液中心（史麗莉）

ABO血型系統(tǒng)是人類最早發(fā)現(xiàn)的血型系統(tǒng)，與臨床治療失血患者時(shí)進(jìn)行紅細(xì)胞輸注關(guān)系最為密切。同時(shí)ABO血型變異也是臨床實(shí)驗(yàn)室最常遇到的疑難問題［1］。B（A）亞型是罕見的ABO血型，但在亞洲人群中發(fā)生率較高，基因突變頻率又以ABO*BA.04基因最高［2-3］。B（A）亞型的形成機(jī)制為B等位基因在正常B基因序列基礎(chǔ)上發(fā)生單堿基突變，變異的B基因編碼產(chǎn)物除了具有B糖基轉(zhuǎn)移酶活性，還具有少量A糖基轉(zhuǎn)移酶活性［4］。因此在實(shí)際臨床檢驗(yàn)工作中，B（A）亞型存在漏檢和誤檢的可能性，后期供血和輸血也存在安全隱患。本研究通過報(bào)告1例顱內(nèi)損傷手術(shù)患者的血型鑒定和緊急輸血配血過程，探討B(tài)（A）亞型在基層醫(yī)院患者緊急輸血時(shí)分析原因，明確鑒定思路，從而有助于制定搶救和配血方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者男性，65歲，因外傷導(dǎo)致顱內(nèi)損傷，于2021年8月26日10：08至鄂爾多斯市中心醫(yī)院急診科就診入院，診斷為創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦積水、貧血?；颊卟∏槲Ｖ兀栊屑痹\開顱手術(shù)清除血腫、探查血管和三腦室底造瘺。術(shù)前緊急備血，患者既往無輸血史，無移植配型史，玻片法初步鑒定血型為AB型RhD陽性。

1.2 儀器與試劑 抗-A、抗-B血清（批號(hào)：20200319） 由上海血液生物醫(yī)藥有限公司提供，抗-D血清（批號(hào)：20200713）由北京金豪生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司提供，ABO標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞（批號(hào)：202108020）、抗體篩選細(xì)胞（批號(hào)：202108008）、抗-H血清（批號(hào)：20201127）均由江陰力博有限責(zé)任公司提供，所有試劑均在有效期內(nèi)使用；戴安娜WADiana 8XT全自動(dòng)血型/配血分析儀及微柱凝膠卡均由西班牙戴安娜有限責(zé)任公司提供，KA-2200離心機(jī)為日本久保田公司生產(chǎn)。

1.3 檢測(cè)方法 采用微柱凝膠法檢測(cè)患者血型及篩查不規(guī)則抗體，采用試管法復(fù)核正反定型血型，并增加抗-H及人源抗-A血清試驗(yàn)。采用凝聚胺法和微柱凝膠法進(jìn)行交叉配血。所有操作均嚴(yán)格按照《輸血技術(shù)操作規(guī)程》輸血科部分及廠家試劑說明書進(jìn)行。

1.4 倫理學(xué) 本文符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理批準(zhǔn)（審批號(hào)：20211229）。

2 結(jié)果

2.1 ABO血型鑒定 采用微柱凝膠法進(jìn)行血型初檢，結(jié)果可見正定型為AB型RhD陽性，反定型為 B型，不規(guī)則抗體篩查呈陰性。采用試管法復(fù)查，患者血型為正定型A弱B強(qiáng)，反定型反應(yīng)格局與B型一致，但H抗原反應(yīng)性較B型明顯增強(qiáng)，與人源抗-A血清在室溫下不發(fā)生反應(yīng)。將患者紅細(xì)胞洗滌3次后，采用試管法復(fù)檢血型，反應(yīng)格局不變，初步判定為B（A）亞型，排除A2B亞型可能。見表1～2。

2.2 交叉配血 分別采用凝聚胺法和微柱凝膠法將患者血樣與O型和B型少白懸浮紅細(xì)胞、B型和AB型血漿分別進(jìn)行交叉配血。結(jié)果見表3。

表11 例顱內(nèi)損傷患者采用微柱凝膠法與試管法進(jìn)行血型初檢和不規(guī)則抗體篩查結(jié)果

表21 例顱內(nèi)損傷患者B（A）亞型、A2B亞型血型試驗(yàn)格局

表31 例顱內(nèi)損傷患者采用凝聚胺法和微柱凝膠法交叉配血結(jié)果

2.3 分子生物學(xué)血型確證 通過分析明確鑒定思路，采用血清學(xué)方法檢測(cè)排除A2B亞型的可能，初步認(rèn)為患者血型為B（A）亞型，隨后與患者家屬積極溝通，采集血液樣本送至江蘇省血液中心，進(jìn)行血型基因測(cè)序，Exon 6、7外顯子直接進(jìn)行測(cè)序分析，所得結(jié)果如下：c.261del/G（圖1），297A/G（純合變異），526C/G（圖2），640A/G、646T/A、657C/T（圖3），681G/A、703G/A、771C/T、796C/A、803G/C（圖4），829G/A、930G/A，分析基因型為ABO*BA.04/O.01.02。本科室為保障該患者后續(xù)用血及時(shí)安全，專門為其制定了特殊血型報(bào)告單。

圖1 ABO基因第6外顯子261del/G

圖2 ABO基因第7外顯子526C/G

圖3 ABO基因第7外顯子部分序列

圖4 ABO基因第7外顯子部分序列

2.4 手術(shù)中用血及療效觀察 該患者手術(shù)中輸注B型少白懸浮紅細(xì)胞4 U，無輸血不良反應(yīng)，后期追蹤提示輸注有效。

3 討論

人體血型系統(tǒng)存在不同類型，在實(shí)際臨床工作中如需對(duì)患者進(jìn)行同種異體輸血，可能導(dǎo)致多種抗原物質(zhì)進(jìn)入受血者體內(nèi)，從而產(chǎn)生相應(yīng)抗體，造成輸血不良反應(yīng)或輸血無效［5-6］。輸血科日常工作中采用的血型初篩方法主要為玻片法和試管法，ABO亞型具有遺傳基礎(chǔ)和明確的血清學(xué)特點(diǎn)，通常可通過正反定型不符發(fā)現(xiàn)ABO亞型，其中試管法所得正定型凝集強(qiáng)度和狀態(tài)是重要的判斷信息［7］，B（A）亞型的產(chǎn)生是由于B基因發(fā)生突變導(dǎo)致紅細(xì)胞表面有少量A抗原表達(dá)，一般血清中也存在針對(duì)弱A抗原的抗體［8］。進(jìn)行血型鑒定時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行ABO正反定型不符的判定標(biāo)準(zhǔn)，試管法正定型≥3+，反定型≥2+，正反定型價(jià)差不超過2+，遇到采用微柱凝膠法檢測(cè)ABO血型正反定型不符時(shí)，須用試管法進(jìn)行復(fù)核，必要時(shí)送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分子生物學(xué)擴(kuò)增測(cè)序確證，保證臨床輸血的安全性。

B（A）亞型在血清中存在能與A1紅細(xì)胞反應(yīng)的抗-A抗體，試管法和微柱凝膠法檢測(cè)結(jié)果與A1紅細(xì)胞反應(yīng)均呈強(qiáng)陽性，反定型反應(yīng)格局與B型一致，正定型反應(yīng)格局為A弱B強(qiáng)，H抗原反應(yīng)性較B型明顯增強(qiáng)，與人源抗-A血清在室溫下不反應(yīng)，將患者紅細(xì)胞洗滌3次后，試管法復(fù)檢血型反應(yīng)格局不變，這些都有助于B（A）亞型與A亞B型和CisAB型的區(qū)分［9-11］。為明確B（A）亞型紅細(xì)胞表面A抗原的血清學(xué)特點(diǎn)，特別將與其反應(yīng)的單克隆抗-A抗體用倍比稀釋的方法進(jìn)行效價(jià)稀釋，結(jié)果顯示在單克隆抗A抗體效價(jià)≥512時(shí)，才發(fā)生抗原-抗體反應(yīng)，這與馬會(huì)敏等［1］關(guān)于6例B（A）亞型患者血清學(xué)特點(diǎn)的研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步證實(shí)了B（A）亞型紅細(xì)胞弱A抗原與人源性抗-A血清不發(fā)生反應(yīng)的原因可能是由于兩者的低效價(jià)表達(dá)。同時(shí)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，僅依靠血清學(xué)方法區(qū)分ABO亞型仍然存在很高的漏檢和誤檢風(fēng)險(xiǎn)，只有將分子生物學(xué)和遺傳學(xué)方法緊密結(jié)合，才能更有力地解決疑難血型鑒定問題，通過基因測(cè)序和直系家系調(diào)查，解釋引起疑難血清學(xué)現(xiàn)象的原因和機(jī)制［12］。

對(duì)于外傷引起的急救失血患者，輸血不僅可以提升血容量和組織氧合，還能降低酸中毒和稀釋性凝血病的發(fā)生概率［13］，出血是外傷患者在受傷后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生可預(yù)防性死亡的常見原因［14］。對(duì)ABO血型正反定型不符的患者，除符合條件者可采用自體輸血外，應(yīng)遵循同型或相容性輸血原則，B（A）亞型在血清學(xué)和遺傳學(xué)上屬于B亞型，輸血原則適用于輸注O型洗滌紅細(xì)胞或AB型血漿和AB型血小板。但在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，由于血源緊張和洗滌紅細(xì)胞制備過程繁瑣，不易在短時(shí)間內(nèi)獲取，上述原則在基層醫(yī)院急救輸血時(shí)并不適用。本文報(bào)告1例顱內(nèi)損傷手術(shù)患者的急救輸血過程，制定特殊的搶救配血方案，在通過血清學(xué)鑒別方法初步判定血型為B（A）亞型后，迅速采用凝聚胺法和微柱凝膠法分別與O型和B型少白紅細(xì)胞、B型和AB型血漿進(jìn)行緊急交叉配血，在患者與B型少白紅細(xì)胞主次側(cè)及B型血漿次側(cè)均相合，未發(fā)生凝集溶血時(shí)，給予患者配合性輸注。雖然其安全性機(jī)制尚未明確，但對(duì)于外傷急救患者，優(yōu)先維持生命體征尤為重要。

本例患者與B型紅細(xì)胞和B型血漿未發(fā)生凝集反應(yīng)的原因可能是：① B（A）亞型A抗原表達(dá)弱，與供血者血漿中的人源性低效價(jià)表達(dá)的抗-A抗體未達(dá)到最適反應(yīng)比例、發(fā)生反應(yīng)的可能性很?。虎?B（A）亞型中表達(dá)的A抗原為冷抗原，在室溫環(huán)境下與抗-A抗體不發(fā)生凝集反應(yīng)［1］；③ B（A） 亞型中表達(dá)的A抗原與供血者血漿中絕大多數(shù)抗-A抗體無特異性結(jié)合位點(diǎn)［15］。

在臨床急診搶救輸血過程中，尤其是針對(duì)外傷急救患者，遇到疑難血型和交叉配血不合時(shí)應(yīng)積極有效地與臨床醫(yī)師及患者家屬溝通，詢問病史和家族史，通過分析，明確鑒定思路，制定合理的急救輸血配血方案，保證臨床輸血的及時(shí)性與安全性，后期可通過分子生物學(xué)方法和遺傳學(xué)方法進(jìn)行ABO血型基因測(cè)序和直系家系調(diào)查進(jìn)行確證分析，追溯其準(zhǔn)確性和更確切的闡述其原理機(jī)制。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突