2018 — 2020年某醫(yī)院主要耐藥菌監(jiān)測(cè)分析

靳穎 張華 吳玉秀 劉冀琴

作者單位：300162 天津，武警特色醫(yī)學(xué)中心檢驗(yàn)科

近年來(lái)，臨床上重要耐藥細(xì)菌的檢出率和耐藥率均呈快速上升趨勢(shì)，給臨床患者的抗感染治療帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。不同地區(qū)、不同醫(yī)院使用的抗菌藥物種類和劑量不同，會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的流行和分布存在差異，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)本地區(qū)細(xì)菌耐藥性可以對(duì)臨床抗菌治療經(jīng)驗(yàn)用藥以及遏制耐藥菌株的產(chǎn)生和流行提供有力保障。本研究將2018 — 2020年武警特色醫(yī)學(xué)中心主要耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年1月1日—2020年 12月31日武警特色醫(yī)學(xué)中心臨床分離的19637株病原菌，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離的菌株。

1.2 儀器與試劑 Thermo 1300-A2二級(jí)生物安全柜購(gòu)自賽默飛世爾科技（中國(guó)）有限公司，MCO15AC 二氧化碳培養(yǎng)箱購(gòu)自日本三洋電機(jī)株式會(huì)社，VITEK 2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀及配套鑒定和藥敏試驗(yàn)卡購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司；哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、MH瓊脂培養(yǎng)基購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司，藥敏試驗(yàn)卡不包含的部分抗菌藥物通過(guò)紙片擴(kuò)散法補(bǔ)充完成，抗菌藥物紙片購(gòu)自英國(guó)OXOID公司。

1.3 質(zhì)量控制（質(zhì)控）菌株 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC29213、ATCC25923，糞腸球菌ATCC 29212。

1.4 研究方法

1.4.1 菌種鑒定和藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)均使用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀及相應(yīng)配套藥敏卡，細(xì)菌鑒定到種。相關(guān)操作均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［1］第3版規(guī)定和儀器相關(guān)說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 藥敏試驗(yàn)按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute， CLSI）2018年推薦的標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果［2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET 5.6軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以株（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布 2018 — 2020年本院共檢出非重復(fù)臨床分離菌19637株，其中革蘭陰性（Gram negative， G-）菌15664株（占79.8%），革蘭陽(yáng)性（Gram positive， G+）菌3973株（占20.2%）；其中檢出率為前5位的細(xì)菌分別為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌。見(jiàn)表1。標(biāo)本來(lái)源為呼吸道（占50.6%）、尿液（占14.5%）、血液（占13.2%）、傷口分泌物（占4.1%）、腦脊液等無(wú)菌體液（占3.9%）、其他標(biāo)本（占13.7%）。

2.22018 —2020 年檢出前5位細(xì)菌的耐藥率比較 肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松、頭孢呋辛、左旋氧氟沙星、頭孢吡肟和復(fù)方新諾明的耐藥率較高，均接近或超過(guò)50%；銅綠假單胞菌對(duì)多黏菌素、阿米卡星和頭孢吡肟保持較高敏感性，耐藥率均低于10%；鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)多黏菌素、替加環(huán)素、米諾環(huán)素、阿米卡星和復(fù)方新諾明較敏感外，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均較高（≥70%）；金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林、慶大霉素、紅霉素和克林霉素的耐藥率在3年間有下降趨勢(shì)，未檢出對(duì)利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌。見(jiàn)表2。

2.32018 — 2020年主要耐藥菌檢出率比較 2018 — 2020年碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌一直保持較高的檢出率，3年間雖有下降趨勢(shì)，但仍明顯高于全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2019年公布的平均檢出率；對(duì)3代頭孢菌素耐藥的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最高檢出率已大于70%；對(duì)喹諾酮類耐藥大腸埃希菌的檢出率3年間一直保持在約70%的較高水平；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus， MRSA）檢出率在3年間呈下降趨勢(shì)，但仍高于全國(guó)平均檢出率。主要耐藥菌檢出率見(jiàn)表3。

3 討論

表12018 — 2020年本院臨床分離病原菌構(gòu)成

本研究耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2018 — 2020年本院臨床共檢出非重復(fù)分離菌19637株，其中G-菌15664株（79.8%），G+菌3973株（20.2%），2020年受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，分離菌株數(shù)明顯少于2018和2019年。病原菌主要分離自呼吸道、尿液和血液標(biāo)本，呼吸道標(biāo)本占比3年基本持平，尿液和血液標(biāo)本占比呈上升趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，本院分離占比前5位的致病菌分別為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌，與2019年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（China Antimicrobial Surveillance Network，CHINET）三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)道有所不同［3］，表明細(xì)菌分布有地域性差異。

表22018 — 2020年本院臨床分離占比前5位病原菌的耐藥率比較

表32018 — 2020年本院臨床分離主要耐藥菌檢出率比較

本研究結(jié)果顯示，本院2018 — 2020年檢出的耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，CR-KP）分別占當(dāng)年分離肺炎克雷伯菌的24.2%、44.3%、24.6%，其中2019年明顯高于其他兩年，并遠(yuǎn)高于2019年全國(guó)監(jiān)測(cè)平均水平，可能原因?yàn)樗蜋z的標(biāo)本集中來(lái)源于重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）、腦系重癥室，上述科室患者使用碳青霉烯類特殊抗菌藥物較多。肺炎克雷伯菌是臨床上常見(jiàn)的G-菌，碳青霉烯類抗菌藥物是治療該類細(xì)菌的首選藥物，而CR-KP的感染率在近10年間迅速上升［4-7］，且有CR-KP感染的集中暴發(fā)事件，同時(shí)CR-KP的治療非常棘手。ICU和腦系重癥室院內(nèi)多重耐藥菌感染高發(fā)，且多為下呼吸道感染，原因主要有受到病情危重、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療、建立人工氣道、應(yīng)用各種生命支持手段和介入手段、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差等因素的影響，是下呼吸道多重耐藥G-桿菌感染發(fā)生概率越來(lái)越高的重要原因［8-10］。隨著碳青霉烯類抗菌藥物的臨床使用量和強(qiáng)度逐年增加，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率也呈明顯上升趨勢(shì)。近年來(lái)，碳青霉烯類藥物被認(rèn)為是重癥感染的最后防線，但隨著碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（Carbapenemresistant enterobacteriaceae，CRE）的檢出率升高，臨床抗感染治療已非常困難，且碳青霉烯耐藥菌株對(duì)多數(shù)抗菌藥物高度耐藥，多黏菌素可能成為臨床醫(yī)生僅剩的選擇，從而導(dǎo)致多黏菌素使用增加［11］。故提示應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)檢出率高及上升幅度較大的重點(diǎn)區(qū)域和科室抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，防止醫(yī)院和地區(qū)間的耐藥菌傳播擴(kuò)散，以減緩碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性持續(xù)加劇。

本研究結(jié)果顯示，本院鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥嚴(yán)重，除對(duì)阿米卡星、替加環(huán)素和米諾環(huán)素耐藥率較低外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均較高，且耐藥率普遍高于銅綠假單胞菌。鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院獲得性感染的重要條件致病菌，容易引起院內(nèi)交叉感染，尤其在ICU等重點(diǎn)科室內(nèi)更易傳播甚至暴發(fā)流行。故提示臨床在使用抗菌藥物前，首先要明確診斷和病原體，不治療污染定植菌；其次采取治療措施時(shí)注意用藥時(shí)機(jī)，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物，不過(guò)分依賴抗菌藥物，嚴(yán)格預(yù)防用藥和聯(lián)合用藥指征［12］。 同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和保潔人員的手衛(wèi)生管理，做好環(huán)境和醫(yī)療器械等的消毒，有效切斷傳染源。

本研究結(jié)果顯示，本院腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBL） 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為59.5%、30.6%。肺炎克雷伯菌的ESBL檢出率低于大腸埃希菌，可能由于本實(shí)驗(yàn)室ESBL檢測(cè)采用CLSI推薦的酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)，通過(guò)對(duì)第3代頭孢菌素的耐藥表型來(lái)表達(dá)［13］。因受菌株中產(chǎn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（Klebsiella pneumoniae carbapenemase，KPC）的影響而干擾ESBL的檢出，產(chǎn)KPC的菌株同樣具有對(duì)第3代頭孢菌素的耐藥表型［14］。故可導(dǎo)致一些對(duì)碳青霉烯類耐藥率較高的腸桿菌科細(xì)菌（如肺炎克雷伯菌）往往不能獲得確切的ESBL檢出率，需提示給臨床。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)3代頭孢菌素的耐藥率近年來(lái)持續(xù)保持較高態(tài)勢(shì)，但隨著醫(yī)院不斷規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用，尤其限制了外科手術(shù)無(wú)指征預(yù)防用藥，減少了廣譜類頭孢菌素的不合理應(yīng)用，今后可進(jìn)一步降低腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生ESBL的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)喹諾酮類耐藥大腸埃希菌的檢出率也在緩慢下降，可能與近年來(lái)我國(guó)衛(wèi)生健康及農(nóng)業(yè)農(nóng)村等多部門聯(lián)防聯(lián)控，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極落實(shí)國(guó)家關(guān)于抗菌藥物臨床合理應(yīng)用政策，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制所取得的成效有關(guān)，期待大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類的較高耐藥率能得到進(jìn)一步緩解。

本院MRSA檢出率較高，可能與對(duì)MRSA患者未及時(shí)檢測(cè)、隔離、治療，以及醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生管理落實(shí)不徹底有關(guān)，但經(jīng)醫(yī)護(hù)人員共同努力，3年間MRSA檢出率呈下降趨勢(shì)。MRSA對(duì)幾乎所有β-內(nèi) 酰胺酶均有抗性，可導(dǎo)致皮膚、軟組織及全身侵襲性感染等疾?。?5］。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌株，提示對(duì)MRSA感染的重癥患者上述藥物仍是首選，但已有異質(zhì)性萬(wàn)古霉素耐藥葡萄球菌的報(bào)告［16］，應(yīng)引起警惕。

綜上所述，MRSA、3代頭孢菌素耐藥腸桿菌科細(xì)菌、喹諾酮類耐藥大腸埃希菌、碳青霉烯類耐藥G-桿菌仍有較高的檢出率，這些耐藥菌也是今后細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中需密切關(guān)注的主要目標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)人員、臨床藥師、醫(yī)師之間的溝通，利用本地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，及時(shí)掌握細(xì)菌耐藥流行趨勢(shì)，為患者提供個(gè)體化的給藥方案，提高抗菌藥物治療的安全性、合理性、有效性，維護(hù)人民健康。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突