骶骨衰竭骨折影像學(xué)特點分析及臨床意義

蘇運新，姜加學(xué)，鄭 瑜，祁 良

1南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 211166；2南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210014；3南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210029

骶骨衰竭骨折，又稱機能不全骨折，多發(fā)生于礦物質(zhì)含量減少或彈性抵抗力降低的異常骨組織，如老年性骨質(zhì)疏松患者。在機體正常應(yīng)力或輕微外力作用下出現(xiàn)骨折［1］。本病患者常無明顯外傷史，詢問病史時患者常告知沒有受傷。實際上老年人的輕微負重、彎腰等輕微應(yīng)力就可導(dǎo)致該病發(fā)生，而患者意識不到疾病與之相關(guān)。另外臨床表現(xiàn)無特異性，很多表現(xiàn)為腰腿痛或骨盆疼痛，更多誤認為是腰椎間盤退變所致。目前影像學(xué)診斷對此也存在認識缺陷，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)漏診、誤診，從而延誤病情或過度診療，甚至是異常治療，帶來嚴重后果。本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014 年11月—2021年6月經(jīng)隨訪證實的45例骶骨衰竭骨折患者資料，同時復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，旨在探討其不同的影像特點，提高骶骨衰竭骨折的診斷率。

1 對象和方法

1.1 對象

45 例患者中，男15 例，女30 例；年齡21～87 歲，中位年齡64.6歲。患者均主訴反復(fù)腰骶部疼痛、臀部或髖部疼痛，部分癥狀不重，部分明顯疼痛伴活動受限。所有患者主訴均無明顯外傷史，25例有全身性骨質(zhì)疏松，10 例盆腔放療史（7 例宮頸癌放療史，1 例直腸癌放療史，2 例前列腺癌放療史），9 例風(fēng)濕免疫疾病史（2 例干燥綜合征，2 例皮肌炎，2 例強直性脊柱炎，2 例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，1 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡），1 例有腰椎壓縮性骨折手術(shù)史。患者出現(xiàn)癥狀至確診的平均時間為4.5 個月。10 例有盆腔放療病史者，首次放療后至出現(xiàn)癥狀的平均時間為19.3 個月。

1.2 方法

X線檢查采用SIMFNS AXIOM Aristos TX DR數(shù)字X 線成像系統(tǒng)，行常規(guī)骨盆正位檢查；CT 檢查采用SIFMFNS SOMATOM Fmotion 16CT，對骨盆行常規(guī)橫斷位掃描，攝取軟組織窗及骨窗。掃描參數(shù)：層厚1 mm，層距1 mm，并行橫斷位、冠狀位及矢狀位多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）。MRI采用GF Discovery 750 w 3.0 T 超導(dǎo)型MRI成像設(shè)備及表面線圈，行常規(guī)冠狀位及橫斷位FSF 序列T1WI 及脂肪抑制T2WI 掃描。掃描參數(shù)：T1WI TR 807 ms，TF 15 ms；脂肪抑制序列T2WI TR 5 940 ms，TF 72.9 ms；FOV 59.7 cm×38 cm，矩陣512×512，NFX 1.5，層厚5 mm，層距1 mm。

2 結(jié)果

2.1 骨折部位

45例中44例發(fā)生于骶骨翼，其中19例為單側(cè)；25例為雙側(cè)，8例合并S2椎體骨折，7例合并恥骨骨折，4 例合并髂骨骨折，3 例合并L5 橫突骨折。1 例單獨發(fā)生于S3椎體。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 X線∕CT檢查的特點

X 線檢查16 例，發(fā)現(xiàn)陽性僅6 例，陽性率37.5%。陽性表現(xiàn)為線樣透亮影伴邊緣骨質(zhì)硬化（圖1）。

圖1 1例骶骨衰竭骨折患者X線圖像

CT檢查共45例，發(fā)現(xiàn)陽性骨折線共25例，陽性率55.6%。19例發(fā)生于單側(cè)骶骨翼的患者中，CT發(fā)現(xiàn)13例，有明顯骨折線，周圍有硬化，骶骨骨密度較低，部分囊性變，與骨破壞較難鑒別。另外6例未見明顯骨折線，表現(xiàn)為局部骨密度不均勻增高，特異性不強。25例發(fā)生于雙側(cè)骶骨翼的患者，12例顯示骨折，骨折線均平行于關(guān)節(jié)面，其中8 例合并S2 椎體骨折，表現(xiàn)為典型的“H”征（圖2）。其中1例治療后顯示典型骨折線“H”征消失，骨折愈合（圖3）。另外陰性無骨折線病例顯示為不均勻骨質(zhì)密度，或者混雜密度，類似于骨轉(zhuǎn)移特點。在有明確骨折線的25例CT檢查中，骨折線邊緣骨質(zhì)呈條帶狀硬化表現(xiàn)。

圖2 1例骶骨衰竭骨折患者CT重建圖像

圖3 1例骶骨衰竭骨折患者治療前后CT重建圖像

2.2.2 MRI∕發(fā)射型計算機斷層掃描（emission com?puted tomography，F(xiàn)CT）特點

42 例骶骨衰竭骨折行MRI 檢查。均表現(xiàn)為大片狀長T1長T2骨髓水腫信號，無明確邊界，范圍較廣，陽性率達100%（圖4）。其中34例可見線樣骨折線影，陽性率達81.0%，26例T1WI和T2WI均為低信號。8 例T1WI 呈線樣低信號，T2WI 呈線樣高信號。骨折線均平行于骶髂關(guān)節(jié)面（圖5）。12例同時行FCT檢查，均顯示骨折部位有放射性核素異常濃聚，4例呈典型的“H”征。

圖4 1例骶骨衰竭骨折患者MRI檢查圖像

圖5 1例骶骨衰竭骨折患者MRI檢查圖像

3 討論

衰竭骨折屬于應(yīng)力性骨損傷的一種，為慢性骨損傷?；颊叱o明顯外傷史，發(fā)生部位與其負重、高應(yīng)力密切相關(guān)。骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合連接軀干、脊柱及下肢，為高應(yīng)力區(qū)［3］，當存在骨質(zhì)疏松、骨軟化、盆腔放療、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長期使用糖皮質(zhì)激素、甲狀旁腺功能亢進等原發(fā)或繼發(fā)危險因素時，易發(fā)生骨折［4-6］。本組資料中，排除原發(fā)病及治療后改變外，大部分為老年性骨質(zhì)疏松患者（中位年齡60 歲），且女性占多。這與老年女性容易發(fā)生骨質(zhì)疏松相關(guān)，從而導(dǎo)致輕微負重或應(yīng)力后出現(xiàn)骨折。但是老年女性骶骨衰竭骨折發(fā)生率存在被低估的情況，原因是患者臨床出現(xiàn)的反復(fù)腰骶部疼痛，活動時加重，休息后緩解，這些也是腰椎退變、椎間盤或者椎管狹窄的常見癥狀，從而誤診為腰椎退變。由于臨床特點的相似性，針對老年腰腿痛患者，在觀察腰椎退變基礎(chǔ)上，不能忽視骶骨衰竭骨折的可能。風(fēng)濕免疫性疾病本身及其使用激素后常常導(dǎo)致骨骼繼發(fā)骨質(zhì)疏松改變，例如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，從而出現(xiàn)類似老年骨質(zhì)疏松后導(dǎo)致的應(yīng)力性損傷。另外，本組資料中有10 例骨盆腫瘤放療患者，除結(jié)直腸癌之外，還有男性前列腺癌患者、女性婦科惡性腫瘤患者。盆腔腫瘤患者常需局部放療，放療后導(dǎo)致放射性骨損傷，其中一個特點就是骨骼質(zhì)量下降，骨量丟失，輕微外傷或者局部負重就可以導(dǎo)致骶骨照射野內(nèi)的應(yīng)力性損傷。患者有腰椎壓縮性骨折手術(shù)史或髖關(guān)節(jié)置換病史時，生物力學(xué)發(fā)生改變，增大的機械應(yīng)力作用于薄弱的骨質(zhì)也可發(fā)生骨折［7］。本組有1 例患者為腰椎骨折患者，盡管年齡不大，不存在骨質(zhì)疏松改變，但是腰椎手術(shù)后導(dǎo)致腰部應(yīng)力位置下移，骨盆過度負重而導(dǎo)致骨折。

3.1 影像診斷價值

典型衰竭骨折為低密度骨折線伴有周圍形成的骨痂，提示新鮮骨折同時有修復(fù)性改變，局部骨質(zhì)密度減低，體現(xiàn)骨質(zhì)疏松特點。有時也可見新鮮的骨折線伴骨質(zhì)疏松的特點。

由于骶骨常被腸道氣體遮蓋，細節(jié)無法觀察，骨盆X線片難以有陽性發(fā)現(xiàn)，文獻報道僅20%～38%的骶骨衰竭骨折得以診斷［8］。本研究16例X線檢查患者中僅6例表現(xiàn)為平行于骶髂關(guān)節(jié)面的線樣骨折透亮影伴邊緣骨質(zhì)硬化（圖1），陽性率與文獻報道相仿。另外，骨盆為不規(guī)則骨，X線片二維結(jié)構(gòu)存在重疊，從而很難將不同的骨骼區(qū)分開，骨盆諸骨存在解剖重疊，而且骶骨衰竭骨折患者骨密度減低，骨質(zhì)疏松的特點導(dǎo)致骨盆整體骨密度過低，骨盆X線片整體骨質(zhì)背景過低，導(dǎo)致很難發(fā)現(xiàn)低密度骨折線而出現(xiàn)漏診。

CT 檢查可清晰顯示病變區(qū)骨皮質(zhì)和骨小梁的斷裂。與急性創(chuàng)傷性骨折相比，骶骨衰竭骨折應(yīng)考慮為一個慢性過程，影像特點主要取決于骨折愈合的程度，常表現(xiàn)為骨折線伴邊緣骨質(zhì)硬化［9］，文獻報道見于57%的病例［8，10］。本組資料骨折線發(fā)現(xiàn)率為55.6%，稍低于文獻報道，可能與本組資料中放療后病例較多，而放療導(dǎo)致的骨并發(fā)癥會合并骨梗死，骨質(zhì)密度不均勻，導(dǎo)致骨折線背景不夠清晰，從而出現(xiàn)漏診或誤診。本組資料中，20例出現(xiàn)不典型的骶骨密度不均勻分布，或者出現(xiàn)混雜密度。文獻報道骶骨衰竭骨折線多位于雙側(cè)骶骨翼，有時不累及骨皮質(zhì)［8］。骨折的觀察，尤其輕微改變時，非常困難，而骨皮質(zhì)是否連續(xù)對骨折線的發(fā)現(xiàn)非常重要，而這正好是骶骨衰竭骨折診斷中的缺陷。同時衰竭骨折時骨小梁存在骨質(zhì)疏松的特點，骨密度背景較低，綜合這些因素，從而難以發(fā)現(xiàn)低密度的骨折線影。

MRI檢查的優(yōu)勢之一是對骨髓敏感。骶骨衰竭骨折時損傷與修復(fù)合并存在，而急性損傷的表現(xiàn)就是大片骨髓水腫。MRI 對骨髓水腫較敏感，呈片狀長T1長T2信號。當不管是低信號或有時高信號的骨折線顯示不清時，非常容易誤診為骨質(zhì)破壞，兩者在MRI 中特點相仿，尤其在有腫瘤病史時，易誤診為原發(fā)惡性骨腫瘤，或轉(zhuǎn)移性腫瘤，本組資料中10例有盆腔惡性腫瘤病史，F(xiàn)CT檢查顯示局部高攝取，從而誤診為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，進行了不必要的過度檢查和治療。2例進行了局部活檢，2例按照轉(zhuǎn)移性腫瘤進行了化療。MRI檢查同時對多個體位進行掃描和觀察。冠狀位有助于發(fā)現(xiàn)骨折線，因為骨折線方向常平行骶髂關(guān)節(jié)面方向。冠狀位縱行走向，可顯示骨折線全長，另外冠狀位可顯示典型表現(xiàn)，即骶椎體出現(xiàn)橫行透亮線連接兩側(cè)骶骨翼的垂直骨折線，類似于在FCT 檢查中可見“H”型放射性核素異常濃聚，稱為“Honda”征［11］。CT圖像，尤其冠狀位重建也可見此征象。矢狀位MPR能較好地顯示骶骨體部橫行骨折線（圖2）。

3.2 鑒別診斷

骶骨是某些腫瘤好發(fā)的骨轉(zhuǎn)移部位，與衰竭骨折的鑒別存在一定困難［12］。腫瘤性骨破壞與衰竭骨折導(dǎo)致的骨髓水腫鑒別的要點是觀察病灶的邊界和內(nèi)部的均質(zhì)性，如果是腫瘤，邊界更清晰，內(nèi)部信號更均質(zhì)。而骶骨衰竭骨折骨髓水腫邊界不清，內(nèi)部除了水腫外，混雜有增生性改變，信號往往不均勻。骨轉(zhuǎn)移患者常有原發(fā)腫瘤病史，病變部位除有骨質(zhì)破壞，可形成軟組織腫塊。衰竭骨折無軟組織腫塊形成。研究認為在常規(guī)MRI 中應(yīng)用DWI 對于鑒別骨盆轉(zhuǎn)移瘤與衰竭骨折有一定價值［13］。

骶髂關(guān)節(jié)炎活動期表現(xiàn)為骨髓水腫［14］，影像學(xué)上與衰竭骨折的骨髓水腫難以區(qū)分。前者更常見于中青年患者，男性居多，雙側(cè)多見。同時結(jié)合臨床病史及實驗室檢查，可以對兩者進行一定區(qū)分。需要注意的是，骶髂關(guān)節(jié)炎也是骶骨衰竭骨折的危險因素之一，二者可同時存在［15-16］。骶髂關(guān)節(jié)炎骨髓水腫局限于關(guān)節(jié)面下方，不呈大片分布改變。二者合并存在的情況非常少見，MRI 仔細觀察骨折線是鑒別的關(guān)鍵點。

總之，骶骨衰竭骨折發(fā)病率逐年上升，需要引起臨床及放射科醫(yī)生更多的重視。患者癥狀無特異性，表現(xiàn)為腰骶部疼痛，臨床上常有骨質(zhì)疏松、盆腔放療或長期使用糖皮質(zhì)激素等病史。X線檢查由于腸氣等影響易漏診，CT檢查部分可以清晰地顯示骨折線和不均勻的骨質(zhì)密度改變。MRI檢查非常重要，對于骨髓水腫的顯示較敏感，冠狀位觀察病灶內(nèi)骨折線是關(guān)鍵。當骨折線顯示不明確時，需綜合各種影像特點仔細分析，可以顯著提高診斷準確率。準確的診斷可合理指導(dǎo)正確治療，避免過度的創(chuàng)傷性診斷比如穿刺活檢，以及避免因錯誤診斷骨轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致的過度治療。