靜脈持續(xù)輸注利多卡因?qū)χ寡獛嚓P(guān)高血壓的影響

楊雅婷，蔡?hào)|妙，欒海星，葉藝峰

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361000

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)使用止血帶，可有效改善術(shù)野、減少出血，但也存在如止血帶反應(yīng)、血栓和栓塞、感染等并發(fā)癥［1］，其中止血帶疼痛是一種臨床常見現(xiàn)象，一般在止血帶充氣30～60 min后，患者出現(xiàn)血壓和心率的升高，清醒患者常主訴肢體疼痛，加深麻醉通常無(wú)法緩解，一直持續(xù)到止血帶放氣才能緩解。同時(shí)，止血帶相關(guān)高血壓（tourniquet?related hy?pertension，TIH）一直是麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)，其發(fā)生率為53%～67%，多見于下肢手術(shù)患者［2］。TIH 主要機(jī)制可能與機(jī)體對(duì)疼痛介導(dǎo)的體液反應(yīng)有關(guān)。研究表明外周傷害刺激激活N?甲基?D?天冬氨酸（N?methyl?D?aspartate，NMDA）受體相關(guān)的中樞敏化參與了TIH的發(fā)生［3］。靜脈注射小劑量氯胺酮［4］和硫酸鎂［5］在止血帶疼痛和TIH中有效。利多卡因是臨床常用的酰胺類局麻藥，也是一種NMDA 受體阻滯劑［3］。研究表明，靜脈應(yīng)用利多卡因可阻斷交感興奮、抑制氣管插管和拔管反應(yīng)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等［6］。本研究擬通過(guò)靜脈持續(xù)輸注利多卡因，觀察其對(duì)全身麻醉下TIH和患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響，為臨床提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本研究為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、前瞻性臨床對(duì)照研究，已通過(guò)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。選擇2021 年2—6月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院日間行全麻下膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)且術(shù)中使用止血帶的患者40例，年齡18～65 歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of An?esthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)，體重40～100 kg［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)酰胺類局麻藥過(guò)敏，肝腎功能不全，糖尿病，術(shù)前高血壓控制不佳，止血帶時(shí)間＜90 min 或＞150 min，手術(shù)時(shí)間＞4 h。采用SPSS 系統(tǒng)生成隨機(jī)數(shù)，然后將其排序分組。患者按照就診順序收入不同組別：利多卡因組［L組：負(fù)荷量1.0 mg∕kg，給藥時(shí)間15 min，維持量1.0 mg∕（kg·h），至手術(shù)結(jié)束］和對(duì)照組（C 組，給予同樣容積和速度的生理鹽水注射）。由專人負(fù)責(zé)將分組的信封和藥物分發(fā)給進(jìn)入手術(shù)室且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者，在場(chǎng)的麻醉醫(yī)師，外科醫(yī)生（護(hù)士除外）和患方均不知道小組分配，麻醉醫(yī)師收集完患者情況后將記錄單放入信封交給負(fù)責(zé)人。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)

患者入室后開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖、SpO2、收縮壓（systolic pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注晶體液5 mL∕kg。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.04 mg∕kg、依托咪酯0.3 mg∕kg、芬太尼4 μg∕kg，BIS 降至60 以下行喉罩機(jī)械通氣，控制潮氣量6～8 mL∕kg，呼吸頻率12～14 次∕min，新鮮氣體流量2.0 L∕min，吸入純氧，維持PFTCO235～40 mmHg。誘導(dǎo)后5 min 經(jīng)靜脈給予利多卡因負(fù)荷劑量，設(shè)置15 min 泵注完，泵注完成后由外科醫(yī)師將止血帶縛于患肢。切皮前止血帶充氣，壓力設(shè)置300 mmHg，設(shè)定止血帶時(shí)間90 min，若90 min 后仍需使用止血帶，間隔10 min后再繼續(xù)充氣。

1.2.2 麻醉維持

全憑靜脈麻醉，使用TCI 靶控輸注模式，設(shè)置丙泊酚血漿內(nèi)濃度維持在2～4 μg∕mL、瑞芬太尼2～3 μg∕mL，術(shù)中根據(jù)BIS調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度，維持BIS 40～60。利多卡因負(fù)荷劑量輸注結(jié)束后以恒速泵注維持至手術(shù)結(jié)束，對(duì)照組以同樣方法泵注等容量的生理鹽水。術(shù)中發(fā)生SBP＞180 mmHg或DBP＞100 mmHg 者，酌情給予烏拉地爾處理，每次予12.5 mg 再觀察。手術(shù)結(jié)束前20 min，予地佐辛10 mg、氟比洛芬酯100 mg 及帕洛諾司瓊0.25 mg 靜脈緩慢滴注。兩組采用相同的輸液和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。若術(shù)后靜息時(shí)VAS評(píng)分＞5分則予曲馬多補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。兩組患者拔管后送入麻醉復(fù)蘇室，待意識(shí)完全清醒，吸空氣時(shí)SpO2＞95%，肌張力恢復(fù)，平臥抬頭可超過(guò)5 s后送回病房。

1.2.3 觀察指標(biāo)

記錄入室后（T0）、誘導(dǎo)后5 min（T1）、止血帶充氣時(shí)（T2）、充氣30 min（T3）、充氣45 min（T4）、充氣60 min（T5）、放氣前（T6）、放氣后20 min（T7）的 心率（heart rate，HR）、SBP、DBP；記錄術(shù)中止血帶相關(guān)高血壓發(fā)生情況和降壓藥使用情況；記錄術(shù)后1、3、6、24、48 h 的靜息視覺模擬評(píng)分（visual analogue sclae，VAS）評(píng)分，記錄圍術(shù)期局麻藥中毒等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤（）表示，滿足正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)的，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析；不滿足正態(tài)性或方差齊性檢驗(yàn)的，采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、身高、體重和止血帶時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組一般情況的比較

兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較。在C 組和L 組組內(nèi)，不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR 的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.001）。把袖帶充氣時(shí)（T2）的血壓作為基線，將SBP或者DBP大于基線的30%定義為TIH［8］。與T2 時(shí)相比，T3、T4、T5、T6 時(shí)的血壓和心率呈上升趨勢(shì)。止血帶松開后，血壓心率呈下降趨勢(shì)（表2）。研究顯示血壓各指標(biāo)的時(shí)間因素和干預(yù)因素之間存在交互作用（P均=0.001），因此進(jìn)一步比較同一時(shí)間點(diǎn)兩組間的指標(biāo)更有意義。在T0、T1、T2、T7 時(shí)兩組SBP、DBP、HR 的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在T3、T4、T5、T6 時(shí)，兩組SBP、DBP 的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別是P=0.001、P=0.002；P<0.001、P<0.001；P<0.001、P<0.001；P=0.001、P=0.014）。T4、T5 時(shí)，兩組HR 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018，P=0.018），而T3、T6時(shí)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.849，P=0.073，表2）。根據(jù)定義，C組在術(shù)中發(fā)生TIH 的有15 例（75%），而L 組有13 例（65%）。T3 時(shí)，C 組發(fā)生TIH 的有8 例（40%），L 組有1例（5%）（P=0.008）；T4時(shí)C組發(fā)生TIH的有14例（70%），L組有6例（30%）（P=0.011）；T5時(shí)，C組發(fā)生TIH 有15 例（75%），L 組有11 例（55%）（P=0.185）；T6 時(shí)，C 組發(fā)生TIH 有15 例（75%），L 組有13 例（35%）（P=0.49）。C 組中有4 例患者發(fā)生TIH 需要烏拉地爾處理，而L組沒有（P=0.045）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（）

與C組比較，*P<0.05。

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)VAS 評(píng)分的比較。與C 組相比，L 組術(shù)后1 h、3 h、6 h 時(shí)靜息時(shí)VAS 評(píng)分更低（P=0.023，P=0.025，P=0.03），其他時(shí)間點(diǎn)兩組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間靜息VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分的比較（n=20,）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間靜息VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分的比較（n=20,）

與C組比較，*P<0.05。

兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。術(shù)后1 h內(nèi)，C組有3例出現(xiàn)術(shù)后寒戰(zhàn)，L組有2例（P=0.633）；C組有2例出現(xiàn)惡心，L組有1例（P=0.548）。兩組患者均未出現(xiàn)局麻藥中毒情況。

3 討論

TIH 是止血帶疼痛臨床綜合征的主要表現(xiàn)之一。止血帶充氣時(shí)，由于血容量的增加和疼痛反應(yīng)，患者出現(xiàn)血壓和HR 上升，而止血帶放氣后，由于血容量重新分布及代謝物質(zhì)進(jìn)入全身導(dǎo)致中心靜脈壓和動(dòng)脈血壓下降［8］。止血帶使用時(shí)間越長(zhǎng)，止血帶疼痛及TIH的程度越嚴(yán)重［9］。這些血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)以及止血帶引起的其他系統(tǒng)改變，對(duì)于健康患者而言，可能短暫輕微［10］，但對(duì)于老年或虛弱的患者而言，長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶帶來(lái)的影響可能是長(zhǎng)期或致命的，可能造成肌肉萎縮、愈合延遲、心臟驟停［11］等。

本研究表明在止血帶使用30 min 和45 min 時(shí)，L 組TIH 的發(fā)生率更低。盡管兩組血壓在T3～T6 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這可以說(shuō)明隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，出于劑量濃度或者機(jī)制方面的原因，利多卡因尚不能充分發(fā)揮抑制TIH 的作用。這也部分解釋了時(shí)間因素和干預(yù)因素之間存在交互關(guān)系。相比血壓，利多卡因?qū)R的影響稍小，這與Beaussier等［12］的描述一致。另外本研究也觀察到利多卡因在術(shù)后短期具有輔助鎮(zhèn)痛作用。雖然目前有很多關(guān)于靜脈持續(xù)輸注利多卡因?qū)g(shù)期鎮(zhèn)痛和術(shù)后康復(fù)的相關(guān)研究，但關(guān)于利多卡因預(yù)防TIH 的報(bào)道甚少。關(guān)于TIH 的發(fā)生機(jī)制，目前有很多解釋。比較公認(rèn)的是NMDA 受體在其中發(fā)揮了重要作用。此外，交感神經(jīng)系統(tǒng)和兒茶酚胺的釋放，免疫炎癥及氧化應(yīng)激，缺血再灌注等均參與止血帶疼痛及TIH的發(fā)生和進(jìn)展。一些α2受體阻滯劑右美托咪定［13］、右美沙芬、可樂(lè)定［14］也被報(bào)道用于控制TIH 的發(fā)生。而利多卡因具有良好的抗交感、抗應(yīng)激、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、調(diào)節(jié)炎癥和抗氧化應(yīng)激的作用［12］。這可能與利多卡因具有膜穩(wěn)定作用相關(guān)。據(jù)報(bào)道利多卡因可以很大程度減輕手術(shù)引起的C 反應(yīng)蛋白、IL?6 和IL?8 等炎性因子的增加［15］，這也是靜脈內(nèi)應(yīng)用利多卡因能明顯改善腹部手術(shù)預(yù)后的原因。也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，靜脈注射利多卡因可以通過(guò)抗細(xì)胞凋亡途徑保護(hù)缺血再灌注引起的心肌、肺、腦損傷［16］。此外，利多卡因?qū)ρ芷交∫簿哂须p相作用。研究表明利多卡因松弛平滑肌的機(jī)制可能與電壓依賴性的鉀通道和血管平滑肌細(xì)胞上的腺苷A2受體相關(guān)［17］。綜上所述，結(jié)合本研究結(jié)果和理論依據(jù)，認(rèn)為靜脈持續(xù)輸注利多卡因在抑制TIH發(fā)生中具有積極作用。此外，利多卡因具有抗痛覺過(guò)敏，調(diào)節(jié)炎癥，抗血栓，抗菌，減少術(shù)后惡心嘔吐等作用［12］，理論上對(duì)應(yīng)用止血帶的膝關(guān)節(jié)手術(shù)具有良好的促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的作用。

本研究也存在一些局限。第一，未對(duì)利多卡因的血漿濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。但根據(jù)一項(xiàng)靜脈內(nèi)應(yīng)用利多卡因的國(guó)際共識(shí)聲明［18］，本研究使用的利多卡因劑量引起局麻藥中毒的可能性較小。第二，研究中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的患者在術(shù)中仍然存在TIH 現(xiàn)象，因此后續(xù)會(huì)繼續(xù)探討利多卡因在TIH預(yù)防和治療中的最佳劑量。

隨著日間手術(shù)的發(fā)展以及快速康復(fù)外科的成熟，靜脈內(nèi)應(yīng)用利多卡因可以發(fā)揮關(guān)鍵作用。本研究表明在使用止血帶的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，靜脈持續(xù)輸注低劑量利多卡因可以有效預(yù)防TIH。