三七通舒膠囊聯(lián)合醒腦開竅針刺法治療急性腦梗死療效及神經(jīng)保護(hù)機(jī)制

董春雪， 于楠楠， 叢 珊， 孟慶楠， 張士存， 吳 楠， 井宏穎*

(1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江 齊齊哈爾 161000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院癲癇診療中心，黑龍江 哈爾濱 150040；3.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥劑科，黑龍江 齊齊哈爾 161000；4.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科，黑龍江 齊齊哈爾 161000；5.哈爾濱體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150008)

急性腦梗死是由于腦血液供應(yīng)障礙而引起的腦部組織病變，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能出現(xiàn)損傷的腦血管系統(tǒng)疾病[1]，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[2]，積極恢復(fù)患者缺血區(qū)血液供給、降低神經(jīng)功能缺損程度、提高日常生活能力是重要臨床治療任務(wù)[3]。目前，臨床采用尿激酶、馬來酸依那普利片、甘露醇等常規(guī)西藥治療急性腦梗死，能有效恢復(fù)患者梗死區(qū)腦血流，控制血壓、顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)功能缺損程度，但仍有改進(jìn)空間[4]。

急性腦梗死屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，治則以活血化瘀、醒腦開竅為主。研究顯示，三七通舒膠囊具有活血化瘀、活絡(luò)通脈的效果，能有效防治急性腦梗死患者腦血栓形成，對(duì)降低血黏度、增強(qiáng)動(dòng)脈血流量均具有積極作用[5]。另外，中醫(yī)常采用醒腦開竅針刺法作為中風(fēng)病的重要治療手段，具有醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)作用，近年來在腦血管疾病方面應(yīng)用廣泛[6]。本研究探討三七通舒膠囊聯(lián)合醒腦開竅針刺法、常規(guī)治療對(duì)急性腦梗死患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月至2020年12月收治于齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的132例急性腦梗死患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療組、常規(guī)治療+三七通舒膠囊組、常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組、常規(guī)治療+三七通舒膠囊+醒腦開竅針刺組，每組33例。其中，常規(guī)治療組男性17例，女性16例；年齡51～74歲，平均年齡(62.82±5.02)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～12 h，平均時(shí)間(6.53±0.81)h；梗死部位基底核區(qū)17例，顳葉5例，額葉8例，頂葉3例；治療前缺血面積2～5 cm2，平均面積(3.59±0.64)cm2；合并癥糖尿病10例，高脂血癥13例，高血壓14例，常規(guī)治療+三七通舒膠囊組男性18例，女性15例；年齡49～76歲，平均年齡(61.90±4.87)歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～11 h，平均時(shí)間(6.44±0.87)h；治療前缺血面積1～5 cm2，平均面積(3.28±0.65)cm2；梗死部位基底核區(qū)19例，顳葉3例，額葉9例，頂葉2例；合并癥糖尿病13例，高脂血癥11例，高血壓12例，常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組男性15例，女性18例；年齡52～73歲，平均年齡(63.02±4.71)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～11 h，平均時(shí)間(6.58±0.91)h；梗死部位基底核區(qū)17例，顳葉5例，額葉6例，頂葉5例；治療前缺血面積2～5 cm2，平均面積(3.41±0.77)cm2；合并癥糖尿病11例，高脂血癥12例，高血壓13例，而常規(guī)治療+三七通舒膠囊+醒腦開竅針刺組男性16例，女性17例；年齡50～73歲，平均年齡(61.77±5.14)歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～12 h，平均時(shí)間(6.61±0.93)h；梗死部位基底核區(qū)16例，顳葉6例，額葉9例，頂葉2例；治療前缺血面積1～5 cm2，平均面積(3.36±0.86)cm2；合并癥糖尿病12例，高脂血癥13例，高血壓11例，4組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)磁共振成像(MRI)確診；(2)首次發(fā)病，發(fā)病至入院時(shí)間≤12 h；(3)年齡≤75歲；(4)單發(fā)病灶；(5)患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等系統(tǒng)疾病；(2)合并腦出血；(3)合并消化道出血；(4)有藥物過敏史；(5)合并精神障礙或認(rèn)知障礙；(6)合并動(dòng)靜脈畸形；(7)合并惡性腫瘤；(8)妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 治療手段

1.4.1 常規(guī)治療組 采用常規(guī)治療，具體參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[8]及《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018解讀》[9]，包括維持呼吸功能、調(diào)整血壓、控制血糖、控制體溫、溶栓、抗血小板、抗凝、調(diào)脂、神經(jīng)保護(hù)、控制顱內(nèi)壓等，連續(xù)4周。主要藥物包括阿司匹林腸溶片(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113013，100 mg/片)口服，每次100 mg，每天1次，連續(xù)4周，有阿司匹林禁忌癥者替換為替格瑞洛片(上海匯倫江蘇藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193252，90 mg/片)口服，每次90 mg，每天1次，連續(xù)4周；阿托伐他汀鈣片(浙江新東港藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133127，10 mg/片)口服，每次30 mg，每天2次，連續(xù)4周；尿激酶(南京南大藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023290，20 mg/支)，用量150萬IU，10%靜脈推注，90%靜脈滴注，僅用1次；依達(dá)拉奉注射液(20 mL∶30 mg/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110007，揚(yáng)州制藥有限公司)靜脈滴注，每次0.5 mg/kg，每天1次，連續(xù)4周；馬來酸依那普利片(華潤(rùn)雙鶴利民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066730，10 mg/片)口服，每次75 mg，每天1次，連續(xù)4周；甘露醇(250 mL∶50 g/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053865，山東威高藥業(yè)有限公司)靜脈滴注，每次0.25～2 g/kg，每天1次，連續(xù)5 d。

1.4.2 常規(guī)治療+三七通舒膠囊組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用三七通舒膠囊(成都華神集團(tuán)股份有限公司制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030109，200 mg/粒)口服，每次200 mg，每天3次，連續(xù)4周。

1.4.3 常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用醒腦開竅針刺法，主穴內(nèi)關(guān)、三陰交、水溝，輔穴委中、尺澤、極泉，首針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，垂直進(jìn)針，深度0.5寸左右，采用捻轉(zhuǎn)、提插瀉法，施針時(shí)間為1 min；繼而針刺水溝，斜刺進(jìn)針，深度0.5寸左右，采用重雀啄法，以流淚為宜；繼而針刺三陰交，斜刺進(jìn)針，深度1寸左右，采用提插補(bǔ)法，以患側(cè)下肢抽動(dòng)3次左右為宜；繼而針刺極泉，垂直進(jìn)針，深度1寸左右，采用提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次左右為宜；繼而針刺尺澤，垂直進(jìn)針，深度1寸左右，采用提插瀉法，以患側(cè)前臂、手指抽動(dòng)3次左右為宜；繼而針刺委中，垂直進(jìn)針，深度1寸左右，采用提插瀉法，以患側(cè)下肢抽動(dòng)3次左右為宜。有吞咽障礙者，加針刺鳳池、完骨、翳風(fēng)；語(yǔ)言障礙者，加針刺上廉泉；有足內(nèi)翻者，加針刺透照海；手指握固者，加針刺合谷，每次針刺后留針30 min，每天1次，每周5次，連續(xù)4周。

1.4.4 常規(guī)治療+三七通舒膠囊+醒腦開竅針刺組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用三七通舒膠囊、醒腦開竅針刺法，連續(xù)4周。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)

1.5.1 神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力 神經(jīng)功能缺損程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括11個(gè)項(xiàng)目，分別為忽視癥、語(yǔ)言、共濟(jì)失調(diào)、面癱、凝視、構(gòu)音障礙、意識(shí)水平、視野、下肢運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、感覺，總分42分，評(píng)分越高，患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。日常生活能力采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括10個(gè)項(xiàng)目，分別為上樓梯、轉(zhuǎn)移、小便、大便、吃飯、穿衣、如廁、洗澡、修飾、活動(dòng)，總分100分，評(píng)分越高，患者日常生活能力越強(qiáng)。

1.5.2 腦血流速度 采用經(jīng)顱多普勒診斷儀(南京科進(jìn)實(shí)業(yè)有限公司)，檢測(cè)雙側(cè)大腦前動(dòng)脈(ACA)、中動(dòng)脈(MVA)、后動(dòng)脈(PCA)血流速度。

1.5.3 血清氧化應(yīng)激指標(biāo) 于治療前后抽取患者外周靜脈血各3 mL，采用比色法檢測(cè)超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)活性及丙二醛(MDA)水平，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

1.5.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 替格瑞洛片不良反應(yīng)有呼吸困難、注射部位出血等，阿司匹林腸溶片不良反應(yīng)有惡心、嘔吐等，阿托伐他汀鈣片不良反應(yīng)有腹瀉、惡心等，尿激酶不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、食欲不振等，依達(dá)拉奉不良反應(yīng)有噯氣、發(fā)熱等，馬來酸依那普利片不良反應(yīng)有頭昏、頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐等，甘露醇不良反應(yīng)有水和電解質(zhì)紊亂、頭暈、口渴等，三七通舒膠囊不良反應(yīng)有惡心、嘔吐等，醒腦開竅針刺法不良反應(yīng)有血腫、頭暈等。本研究考察治療期間上述不良反應(yīng)發(fā)生情況，計(jì)算其發(fā)生率。

1.6 療效評(píng)價(jià) (1)顯效，NIHSS評(píng)分降低>70%；(2)有效，NIHSS評(píng)分降低30%～70%；(3)無效，NIHSS評(píng)分降低<30%或死亡?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分 治療后，4組NIHSS評(píng)分降低(P<0.05)，BI評(píng)分升高(P<0.05)；常規(guī)治療+三七通舒膠囊+醒腦開竅針刺組、常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組、常規(guī)治療+三七通舒膠囊組NIHSS評(píng)分低于常規(guī)治療組(P<0.05)，BI評(píng)分更高(P<0.05)；常規(guī)治療+三七通舒膠囊+醒腦開竅針刺組NIHSS評(píng)分低于常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組、常規(guī)治療+三七通舒膠囊組(P<0.05)，BI評(píng)分更高(P<0.05)；常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組、常規(guī)治療+三七通舒膠囊組NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分比較

2.2 臨床療效 常規(guī)治療+三七通舒膠囊+醒腦開竅針刺組總有效率高于常規(guī)治療組(P<0.01)，見表2。

表2 4組臨床療效比較[例(%)，n=33]

2.3 腦血流速度 治療后，4組ACA、MVA、PCA血流速度升高(P<0.05)；常規(guī)治療+三七通舒膠囊+醒腦開竅針刺組、常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組、常規(guī)治療+三七通舒膠囊組三者血流速度高于常規(guī)治療組(P<0.05)；常規(guī)治療+三七通舒膠囊+醒腦開竅針刺組三者血流速度高于常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組、常規(guī)治療+三七通舒膠囊組(P<0.05)；常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組、常規(guī)治療+三七通舒膠囊組三者血流速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 4組腦血流速度比較

2.4 血清氧化應(yīng)激指標(biāo) 治療后，4組SOD、GSH-Px活性升高(P<0.05)，MDA水平降低(P<0.05)；常規(guī)治療+三七通舒膠囊+醒腦開竅針刺組、常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組、常規(guī)治療+三七通舒膠囊組SOD、GSH-Px活性高于常規(guī)治療組(P<0.05)，MDA水平更低(P<0.05)；常規(guī)治療+三七通舒膠囊+醒腦開竅針刺組SOD、GSH-Px活性高于常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組、常規(guī)治療+三七通舒膠囊組(P<0.05)，MDA水平更低(P<0.05)；常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組、常規(guī)治療+三七通舒膠囊組SOD、GSH-Px活性及MDA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 4組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 常規(guī)治療組惡心、頭暈各1例，常規(guī)治療+三七通舒膠囊組惡心、嘔吐、頭暈各1例，常規(guī)治療+醒腦開竅針刺組頭暈2例、惡心1例，常規(guī)治療+三七通舒膠囊+醒腦開竅針刺組惡心、頭暈各2例，4組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.06%、9.09%、9.09%、12.12%，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

急性腦梗死主要是腦血管內(nèi)內(nèi)栓形成、低灌注等原因而引起的局部腦組織血流中斷或減少的突發(fā)性神經(jīng)功能損傷[12]，患者由于局部供血障礙，容易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生過多自由基，后者能促使細(xì)胞脂質(zhì)過氧化，從而對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生損壞，極易誘發(fā)惡性循環(huán)[13]。由于急性腦梗死患者體內(nèi)有大量MDA等終端毒性代謝物生成，抑制了SOD、GSH-Px對(duì)神經(jīng)組織的保護(hù)作用，從而加重患者神經(jīng)元變形和腦組織萎縮，影響神經(jīng)功能[14]。因此，為急性腦梗死患者尋找更有效的方法來恢復(fù)腦血流、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)很有必要。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)病因有勞欲過度、內(nèi)傷積損、竅閉不通、氣虛血瘀等，治療關(guān)鍵在于活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)；現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為[15]，對(duì)急性腦梗死應(yīng)以化痰祛瘀、活血通絡(luò)為治則，并在此基礎(chǔ)上注意標(biāo)本兼顧、活血化瘀、開竅醒腦。本研究結(jié)果顯示，治療后4組NIHSS評(píng)分降低，BI評(píng)分升高，以常規(guī)治療+三七通舒膠囊+醒腦開竅針刺組更明顯，總有效率最高，提示針?biāo)幗Y(jié)合可有效減輕急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度，提高日常生活能力。

三七通舒膠囊是以三七為主要藥材制成的中成藥，具有活血化瘀、消腫定痛的功效[16]，主要成分為三七三醇皂苷，可抑制血小板聚集，增加腦血流量[17]，可有效改善急性腦梗死患者微循環(huán)，恢復(fù)缺血性腦代謝異常，降低梗塞所致機(jī)械壓迫及水腫。石學(xué)敏院士認(rèn)為，醒腦開竅針法是針刺治療中風(fēng)后感覺障礙包括痛證的基礎(chǔ)方，它針對(duì)中風(fēng)病的“肝風(fēng)、痰濁、瘀血”等病理因素，在傳統(tǒng)取穴和針刺方法基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，選取內(nèi)關(guān)、三陰交、水溝、委中、尺澤、極泉作為穴位，其中針刺內(nèi)關(guān)可安心寧神、疏氣通血，針刺三陰交可調(diào)理氣血、生髓益腦，針刺水溝可醒神開竅、回陽(yáng)救逆，針刺委中可舒筋通絡(luò)、散瘀活血，針刺尺澤可舒筋利節(jié)，針刺極泉可清心理氣，共奏醒腦開竅、安心養(yǎng)神之功效[18]，尤以醒腦開竅為主，兼以滋補(bǔ)肝腎，輔以疏通經(jīng)絡(luò)，同時(shí)組穴固定，手法量學(xué)明確，是區(qū)別于傳統(tǒng)針刺法的特點(diǎn)之一[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后4組血清MDA水平降低，腦血流速度及SOD、GSH-Px活性升高，以常規(guī)治療+三七通舒膠囊+醒腦開竅針刺組更明顯，提示針?biāo)幗Y(jié)合可提高急性腦梗死患者腦血流速度，減輕氧化應(yīng)激損傷程度。

綜上所述，三七通舒膠囊聯(lián)合醒腦開竅針刺法、常規(guī)治療能減輕急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度，提高日常生活能力，并且安全性良好，推測(cè)可能是通過提高腦血流速度、減輕氧化應(yīng)激損傷程度實(shí)現(xiàn)的。