七氟醚聯(lián)合纖支鏡引導(dǎo)下表面麻醉在困難氣道氣管插管中的應(yīng)用研究

邱少釗

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建廈門 361004

困難氣管插管是指無論存在與否氣管病理改變，氣管插管需要3 次及以上的努力，纖維支氣管鏡清醒氣管插管是對有困難氣道氣管插管患者的最安全有效的方法[1]。但也有研究發(fā)現(xiàn)[2]，采用纖支鏡對患者清醒時(shí)氣管插管具有強(qiáng)烈的刺激， 采用單純的氣管表面麻醉則無法有效抑制， 需要采用其他鎮(zhèn)痛藥物或輔助鎮(zhèn)靜。但對于存在無法配合的患者，過度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制， 加重氣道風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，在輔助鎮(zhèn)痛的藥物選擇尤為重要。七氟醚是一種有機(jī)化合物，同恩氟烷麻醉效果大致相同，約為氟烷的一半，誘導(dǎo)時(shí)間短于恩氟烷和氟烷，而覺醒時(shí)間無大差異，可用于全身麻醉[4]。 該研究給予2019 年2 月—2020 年2 月該院接受治療的132 例行手術(shù)時(shí)困難氣道患者分別采用右美托咪定和七氟醚麻醉，觀察麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院接受治療的132 例行手術(shù)時(shí)困難氣道患者進(jìn)行該次研究，均滿足困難氣道診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①均為手術(shù)時(shí)插管困難者；②鼻腔內(nèi)組織正常者。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并其余重大軀體功能障礙、惡性腫瘤等；②患有心腦血管疾?。虎劢诤粑栏腥菊?；④伴有慢性支氣管炎及哮喘疾病；⑤鼻腔畸形；⑥對該次使用藥物過敏。按照抽簽法分為研究組和對照組各66 例，研究組男35 例，女31 例；年齡20～55 歲， 平均（49.08±2.17） 歲； 體質(zhì)指數(shù)（BMI）（22.96±4.32）kg/m2；Mallampati 分級(jí)：III 級(jí)41 例，IV級(jí)25 例；張口度（3.56±0.61）cm；甲頦距離（6.17±1.02）cm； 頸部屈伸度（36.03±2.98）°。 對照組男37例，女29 例；年齡21～55 歲，平均（50.31±2.89）歲；BMI （23.05±4.37）kg/m2；Mallampati 分 級(jí)：III 級(jí)39例，IV 級(jí)27 例； 張口度（3.62±0.66）cm； 甲頦距離（6.20±1.05）cm；頸部屈伸度（36.09±3.02）°。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 兩組一般資料情況對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

實(shí)時(shí)監(jiān)測兩組的生命體征，均行鼻黏膜收縮，采用1%麻黃堿(國藥準(zhǔn)字H61023483；規(guī)格：10 mL:0.1 g)及2%利多卡因(國藥準(zhǔn)字H12021000；規(guī)格：5 mL：0.1 g) 進(jìn)行表面麻醉， 研究組采用1%七氟醚(國藥準(zhǔn)字H20070172； 規(guī)格：120 mL) 預(yù)充呼吸回路，然后采用面罩吸入1%七氟醚開始誘導(dǎo)，呼吸濃度隨著每次增加0.5%，最高不可超過2.5%，將纖支鏡（OD5.2 mm）經(jīng)患者鼻部引導(dǎo)于咽部、聲門及其周圍，每個(gè)部位各噴灑2%利多卡因2 mL，待90 s 后噴灑2%利多卡因2 mL 于患者聲門下，待90 s 后將加強(qiáng)型氣管道管固定在纖支鏡上， 經(jīng)鼻進(jìn)入患者氣管，于看到隆突后停止，將氣管道管經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)推入，男性采用7.0 號(hào)，女性采用6.5 號(hào)。若患者出現(xiàn)上呼吸道梗阻時(shí)立刻停止七氟醚吸入，加大氧流量，輔助患者呼吸，患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)再進(jìn)行氣管插管表面麻醉。 對照組采用1 μg/kg 右美托咪定，于15 min內(nèi)輸入，維持劑量為0.2 μg/（kg·h），將纖支鏡經(jīng)患者鼻部引導(dǎo)于咽部、聲門及其周圍，每個(gè)部位各噴灑2%利多卡因2 mL，待90 s 后噴灑2%利多卡因2 mL于患者聲門下， 待90 s 后將纖支鏡引導(dǎo)鼻氣管插管。 氣管插管后妥善固定兩組的導(dǎo)管，書中進(jìn)行靜-吸復(fù)合全身麻醉，實(shí)時(shí)監(jiān)測兩組的SBP 變化，及時(shí)給予對應(yīng)治療支持。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，滿意度、舒適度，刺激反應(yīng)。 觀察MAP、HR、SpO2于入手術(shù)室后（T0）、氣管導(dǎo)管進(jìn)鼻腔前（T1）、氣管導(dǎo)管入聲門即刻（T2）及插管成功后（T3）的變化。 采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分于T0、T1、T2、T3評估患者鎮(zhèn)靜情況，1 分為鎮(zhèn)靜不足；2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分為過度鎮(zhèn)靜； 評估患者的舒適度，等級(jí)為1～4 分，評分越高表明舒適程度越低；評估患者的滿意度，等級(jí)為1～4 分，評分越高表明舒適程度越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2 對比

兩組均成功插管，兩組T0、T3時(shí)MAP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T2時(shí)MAP、HR 明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2 對比（±s）Table 1 Comparison of MAP, HR, SpO2 between the two groups （±s）

表1 兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2 對比（±s）Table 1 Comparison of MAP, HR, SpO2 between the two groups （±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）指標(biāo)研究組（n=66）對照組（n=66）研究組（n=66）對照組（n=66）研究組（n=66）對照組（n=66）組別79.01±3.23 78.23±3.18 80.92±3.11 81.05±3.17 97.03±1.29 96.28±1.27 T0 66.97±2.95 68.01±3.02 71.01±3.08 72.95±3.15 98.51±2.15 97.86±2.12 T1（71.78±3.67）*85.97±5.71（75.42±3.56）*90.12±5.86 98.34±3.02 97.25±2.93 75.82±2.90 74.69±2.15 76.02±4.01 75.27±3.97 99.01±2.95 99.40±2.97 T2 T3

2.2 兩組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比結(jié)果

研究組T1、T2時(shí)Ramsay 鎮(zhèn)靜評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比[（±s）,分]Table 2 Comparison of Ramsay sedation scores between the two groups [（±s）,points]

表2 兩組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比[（±s）,分]Table 2 Comparison of Ramsay sedation scores between the two groups [（±s）,points]

組別 T0 T1 T2 T3研究組（n=66）對照組（n=66）t 值P 值1.79±0.35 1.78±0.32 0.171 0.864 4.61±0.92 2.69±0.78 12.932＜0.001 3.59±0.53 2.30±0.51 14.248＜0.001 3.02±0.57 2.78±0.56 2.440 0.016

2.3 兩組患者滿意度、舒適度對比結(jié)果

研究組滿意度、舒適度均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度、舒適度對比[（±s）,分]Table 3 Comparison results of satisfaction and comfort between two groups [（±s）,points]

表3 兩組患者滿意度、舒適度對比[（±s）,分]Table 3 Comparison results of satisfaction and comfort between two groups [（±s）,points]

研究組（n=66）對照組（n=66）t 值P 值組別1.36±0.21 2.97±0.35 32.045＜0.001 3.03±0.60 3.28±0.69 2.221 0.028滿意度 舒適度

2.4 兩組患者刺激反應(yīng)對比結(jié)果

研究組刺激反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者刺激反應(yīng)對比[n(%)]Table 4 The comparison results of the stimulus responses between the two groups [cases(%)]

3 討論

臨床研究表明[6]，若氣管插管的操作和技能不當(dāng)，將會(huì)出現(xiàn)非常嚴(yán)重的后果， 尤其是對于困難氣道患者。纖支鏡氣管插管是治療困難氣道的有效方法，以往臨床上多在右美托咪定的輔助下進(jìn)行， 雖可達(dá)到一定的治療效果， 但仍需要聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物[7]。且有研究表明[8-9]，兩者聯(lián)合使用會(huì)引起一定的呼吸抑制，無法把控麻醉深度，當(dāng)麻醉程度較淺時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者難以配合，使患者感到不適，當(dāng)麻醉過深時(shí)，可降低安全性。因此，探尋更為有效且安全的鎮(zhèn)靜藥物，同時(shí)維持患者的自主通氣是臨床的主要目標(biāo)[10]。

七氟醚具有誘導(dǎo)迅速、 蘇醒快、 可調(diào)節(jié)麻醉深度、循環(huán)抑制輕、輕微呼吸道刺激及具有一定的肌肉松弛作用， 目前已成為臨床上常用的吸入式麻醉藥物[11]。 有研究發(fā)現(xiàn)，采用吸入式麻醉誘導(dǎo)可顯著降低呼吸暫停和低氧血癥的發(fā)生情況， 因此認(rèn)為對于困難氣道患者采用吸入式麻醉安全性更高[12-14]。在徐亞杰等[15]的研究中表明，七氟醚在血液中具有極低的溶解度和揮發(fā)性，具有起效快和不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，能夠穩(wěn)定患者的生命體征,MAP、HR 水平分別為（72.7±2.4）mmHg，（74.2±4.4）次/min，均顯著低于對照組（86.3±5.9）mmHg，（89.3±5.4）次/min，不良反應(yīng)率顯著低于對照組 （0.00% vs 29.00%）。 該研究顯示， 采用七氟醚誘導(dǎo)麻醉的患者氣管插管過程中生命體征MAP、HR 分別為（71.78±3.67）mmHg,（75.42±3.56）次/min，均顯著優(yōu)于對照組（85.97±5.71）mmHg，（90.12±5.86）次/min，不良反應(yīng)率顯著低于對照組（9.09% vs 22.72%）（P＜0.05），與以上研究結(jié)果相同；王偉華等[16]作者的研究中表明，采用七氟醚吸入誘導(dǎo)， 需要使用較高濃度的七氟醚來抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)。而有研究發(fā)現(xiàn)[16-18]，患者吸入的濃度越小，咽部前后徑就越大。該研究采用七氟醚表面麻醉，可減少吸收七氟醚的濃度，即可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果，又可保留患者的自主呼吸，使咽部前后徑一致，以此提高插管成功率。該研究采用逐漸增加吸入濃度，若在誘導(dǎo)七氟醚的過程中患者出現(xiàn)上呼吸道梗阻，可立即停止吸入，同時(shí)將氧流量加大，可盡快恢復(fù)患者的意識(shí)及呼吸，可控性及安全性較高。 研究組T1、T2時(shí)Ramsay 鎮(zhèn)靜評分高于對照組。說明了七氟醚鎮(zhèn)靜效果較右美托咪定更具有一定的優(yōu)勢， 可減少生命體征異常波動(dòng)。且該研究經(jīng)過調(diào)查患者的舒適度、滿意度及觀察刺激反應(yīng)情況發(fā)現(xiàn)， 采用七氟醚誘導(dǎo)麻醉的患者舒適度及滿意度更好，僅出現(xiàn)少量嗆咳、惡心、體動(dòng)情況，未對治療造成影響。 因此，該研究認(rèn)為，七氟醚更為安全可靠。

綜上所述，與右美托咪定比較，七氟醚的刺激更小，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更好，可降低不良反應(yīng)，減少患者痛苦，安全可靠。