不同麻醉方式對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后睡眠及術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響

魏莆軒

沛縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇沛縣 221600

髖部骨折是臨床骨科常見病之一， 尤其以老年患者居多，對(duì)其日常行為活動(dòng)、身心健康均造成不良危害。據(jù)統(tǒng)計(jì)，髖部骨折發(fā)生率占據(jù)全部創(chuàng)傷的75%以上，且伴隨著我國(guó)人口老齡化程度的加劇，老年髖部骨折患病率呈同比升高趨勢(shì)[1]。目前臨床治療髖部骨折多采取手術(shù)方式，但是因患者年齡較大、身體各項(xiàng)機(jī)能衰退，且多伴有合并癥，因此增加了手術(shù)治療難度及麻醉難度，找尋一種安全、有效的麻醉方式是保障手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)， 同時(shí)也能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 全身麻醉方式對(duì)老年患者不良反應(yīng)較大，術(shù)后容易誘發(fā)多種并發(fā)癥，安全性不理想，而腰硬聯(lián)合麻醉則能夠有效減少麻醉藥物用量，保障麻醉作用時(shí)間，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，備受認(rèn)可及好評(píng)[2]。 該文便利選取2020 年7 月—2021 年8月該院收治的髖部骨折老年患者80 例為研究對(duì)象，對(duì)比探討不同麻醉方式對(duì)患者術(shù)后睡眠及術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選擇于該院接受手術(shù)治療的髖部骨折老年患者80 例為研究對(duì)象，根據(jù)患者麻醉方式不同進(jìn)行分組，對(duì)照組患者40 例，男25 例，女15 例；年齡75~90 歲，平均（82.14±1.13）歲；其中3 例患者因交通意外致傷，36 例患者因摔倒致傷，1 例患者因其他原因致傷；其中14 例患者合并高血壓疾病，11 例患者合并糖尿病。 觀察組患者40 例，男26 例，女14例；年齡76~91 歲，平均（82.15±1.14）歲；其中2 例患者因交通意外致傷，37 例患者因摔倒致傷，1 例患者因其他原因致傷； 其中15 例患者合并高血壓疾病，12 例患者合并糖尿病。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線、CT 診斷確診為髖部骨折；②均知曉該次研究?jī)?nèi)容，同意配合治療研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除惡性腫瘤疾病患者；②排除抵觸配合研究者。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前均不提供任何形式的鎮(zhèn)靜劑、抗膽堿類藥物， 在進(jìn)入手術(shù)室時(shí)均首先建立呼吸通路，通過面罩給氧方式提供純氧進(jìn)行呼吸，給氧速率控制在2 L/min。 連接生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)設(shè)備，對(duì)患者術(shù)中的心率、血氧飽和度、呼氣末分壓、腦電雙頻指數(shù)等給予記錄和評(píng)估。 開放靜脈通路并行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)量動(dòng)脈血壓。

觀察組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉方案， 其中腰穿選擇L2~L3椎體間隙或L3~L4椎體間隙，穿刺針到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后注射羅哌卡因制劑， 濃度為0.5%，劑量控制在8~10 mg。 留置硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管置入深度選擇3~5 cm，麻醉平面需維持在T8~T10。

對(duì)照組患者采用全身麻醉方案，麻醉誘導(dǎo)選擇舒芬太尼、依托咪酯、順式阿曲庫(kù)銨的復(fù)合方案，采用靜脈注射的方式，藥物劑量分別為0.3 μg/kg、0.2 mg/kg、0.15 mg/kg。對(duì)照組患者麻醉藥物全部注射完畢2 min后，行喉罩插管或者氣管插管，確認(rèn)位置后再與呼吸機(jī)進(jìn)行連接，并妥善固定管路，術(shù)中供氧時(shí)潮氣量控制在6~8 mL/kg，呼吸頻率控制在12~16 次/min，氧氣流量控制在2 L/min，呼吸比為1∶2，呼氣末二氧化碳分壓需控制在30~35 mmHg 之間。 術(shù)中麻醉維持采取七氟烷、丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼的方案，采取持續(xù)性靜脈注射的方式控制麻醉深度。

兩組患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓、 心率等生理指標(biāo)的變化范圍不得超過正常值的±20%，體溫維持在36~37℃間，對(duì)照組腦電雙頻指數(shù)控制在40~60 內(nèi)。如麻醉過程中患者出現(xiàn)低血壓的情況， 則可適當(dāng)提升液體的注射速度， 如仍未改善則需通過靜脈通路給予血管活性藥物干預(yù)。手術(shù)結(jié)束后兩組患者均給予自控鎮(zhèn)痛泵靜脈給藥的方式緩解疼痛，選擇舒芬太尼、甲氧氯普胺的聯(lián)合方案，劑量分別為150 μg、10 mg，將兩種藥物和濃度為0.9%的生理鹽水（150 mL）混合。首次劑量2 mL， 以2 mL/h 為背景劑量，2 mL/次為PCIA 劑量，鎖定時(shí)間設(shè)為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間。 利用PSQI 量表對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，涉及內(nèi)容包括：睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠藥物、日間功能5 方面，分?jǐn)?shù)設(shè)定0~20 分，分?jǐn)?shù)越高，患者睡眠質(zhì)量越差，反之越佳。觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生術(shù)后譫妄的概率，記錄且對(duì)比兩組患者術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s)Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups（±s)

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s)Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups（±s)

組別 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 術(shù)中出血量（mL） 麻醉時(shí)間（min）觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值98.94±5.58 98.98±5.60 0.032 0.975 125.58±20.24 129.83±20.27 0.938 0.351 116.89±10.14 120.14±10.15 1.433 0.156

2.2 兩組手術(shù)前后患者睡眠質(zhì)量對(duì)比

兩組患者術(shù)前評(píng)估睡眠質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組患者相應(yīng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后患者睡眠質(zhì)量對(duì)比[（±s),分]Table 2 Comparison of sleep quality before and after operation between the two groups[（±s),points]

表2 兩組手術(shù)前后患者睡眠質(zhì)量對(duì)比[（±s),分]Table 2 Comparison of sleep quality before and after operation between the two groups[（±s),points]

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值睡眠質(zhì)量術(shù)前術(shù)后睡眠時(shí)間術(shù)前 術(shù)后睡眠效率術(shù)前 術(shù)后睡眠藥物術(shù)前 術(shù)后日間功能術(shù)前 術(shù)后14.98±1.23 14.95±1.22 0.110 0.913 5.13±1.02 8.94±1.05 16.461＜0.001 14.89±1.16 14.87±1.15 0.077 0.939 5.01±0.96 8.77±0.95 17.607＜0.001 15.15±1.22 15.17±1.21 0.074 0.942 5.20±1.01 9.33±1.02 18.197＜0.001 15.78±1.21 15.79±1.20 0.037 0.971 4.69±0.45 8.52±0.44 38.488＜0.001 15.82±1.06 15.83±1.05 0.042 0.966 6.11±0.14 10.12±0.15 123.604＜0.001

2.3 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率對(duì)比

觀察組40 例患者術(shù)后僅2 例出現(xiàn)術(shù)后譫妄情況，發(fā)生率為5.00%，譫妄持續(xù)時(shí)間為（3.14±1.02）min。對(duì)照組40 例患者術(shù)后11 例出現(xiàn)術(shù)后譫妄情況，發(fā)生率為27.50%，譫妄持續(xù)時(shí)間為（5.35±1.03）min。 觀察組譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組， 譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.440，t=9.642，P＜0.05）。

3 討論

股骨近端髖關(guān)節(jié)是人體重要的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)和承重關(guān)節(jié)，在日常生活當(dāng)中發(fā)揮著重要的作用。也因此導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的磨損程度相對(duì)較高， 尤其是老年患者機(jī)體對(duì)鈣質(zhì)吸收功能下降，加之骨骼自身退行性病變，很容易產(chǎn)生骨質(zhì)疏松， 即便受到輕度創(chuàng)傷也容易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折[3-4]。根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)研究顯示，髖關(guān)節(jié)骨折是全身骨折類疾病中的高發(fā)類型之一， 且年齡越大發(fā)病率越高。 通常導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折的原因包括交通意外、跌傷、藥物作用等，其中老年群體因跌傷導(dǎo)致發(fā)病的概率較高。 目前臨床治療髖關(guān)節(jié)骨折時(shí)推薦采用外科手術(shù)的方式， 利用內(nèi)固定放置或髖關(guān)節(jié)置換可以大幅提升術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性， 有利于其快速恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能[5-6]。 但由于老年群體的神經(jīng)功能也同樣呈衰退狀態(tài)， 在接受外科手術(shù)麻醉干預(yù)后發(fā)生各類并發(fā)癥的的概率較高，其中睡眠質(zhì)量下降、譫妄為最常見并發(fā)癥?；颊吣挲g越大，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的概率也越高，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)失眠、抑郁癥、藥物依賴癥等情況。這是由于麻醉藥物本身為及時(shí)抑制和阻斷神經(jīng)遞質(zhì)傳遞效率的藥物， 其可以大幅降低腦組織的功能，加之老年群體代謝功能降低，無(wú)法在術(shù)后有效排出殘留的麻醉藥物， 造成對(duì)神經(jīng)組織的持續(xù)性作用和損害。 其中對(duì)睡眠質(zhì)量的影響較為普遍，包括影響睡眠深度和時(shí)間，并對(duì)病情的恢復(fù)構(gòu)成不良影響[7-8]。

由此可見， 在老年髖關(guān)節(jié)外科手術(shù)過程中選擇合理的麻醉方案尤為重要， 有利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)，控制并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率，也能夠從側(cè)面縮短康復(fù)時(shí)間[9-11]。 腰硬聯(lián)合麻醉方案通過蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合， 提高了麻醉質(zhì)量及安全性， 其中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的起效時(shí)間快、阻滯效果好，硬膜外阻滯麻醉可提供長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。 腰硬聯(lián)合麻醉干預(yù)的臨床效果優(yōu)于全身麻醉。 也避免了靜脈給藥時(shí)肝臟代謝的損耗，使得藥物作用更加徹底[12-15]。 同時(shí)采用腰硬聯(lián)合麻醉方式還可使患者在術(shù)中保持相對(duì)的蘇醒狀態(tài)，相比于全身麻醉， 醫(yī)護(hù)人員還能和患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通，有利于評(píng)估其生理狀態(tài)，也能更好地應(yīng)對(duì)各類術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[16-17]。 另外相比于全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉涉及的麻醉藥物種類和單一藥物劑量均較少，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)并不會(huì)增加術(shù)后恢復(fù)階段的代謝負(fù)荷，因此可以有效降低對(duì)睡眠質(zhì)量的影響[18-19]。

該次研究結(jié)果顯示， 觀察組患者通過采取腰硬聯(lián)合麻醉， 術(shù)后患者譫妄發(fā)生率5.00%明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 由此證實(shí)腰硬聯(lián)合麻醉方式能夠降低對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 該研究結(jié)果與羅輯等[20]發(fā)表文章結(jié)果硬膜外麻醉組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率4.00%低于全身麻醉組39.00%（P＜0.05）相一致。該次研究尚存在有待完善之處， 如未針對(duì)兩組患者手術(shù)過程中心率、血壓等指標(biāo)進(jìn)行分析，未探討麻醉對(duì)患者術(shù)后不同時(shí)間神經(jīng)功能的影響等， 后續(xù)研究將充實(shí)研究?jī)?nèi)容，補(bǔ)充研究數(shù)據(jù)，進(jìn)一步探討兩種不同麻醉方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

綜上所述， 髖部骨折老年患者采取腰硬聯(lián)合麻醉效果更佳，對(duì)患者術(shù)后睡眠影響小，同時(shí)可有效減少患者術(shù)后譫妄情況的出現(xiàn)，安全性高，提倡運(yùn)用且推廣。