急性心肌梗死一體化救治高效網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的構(gòu)建

王均強(qiáng)，阿麗娜，董少華，石仁華，李松華

心腦血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民的第一大殺手，也是致殘的第一大疾病。心腦血管病成功救治的關(guān)鍵，是盡可能縮短從發(fā)病到救治的時(shí)間，從而降低患者的死亡率、改善其預(yù)后［1］。目前，大部分突發(fā)心腦血管病的患者沒(méi)有及時(shí)得到有效救治，主要是在院前耽擱的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而錯(cuò)過(guò)了黃金救治時(shí)間［2］。因此，亟需一套院前、院內(nèi)的對(duì)接系統(tǒng)，以盡可能地縮短患者從發(fā)病到救治的時(shí)間。鑒于此，筆者所在的課題組開(kāi)發(fā)了高效網(wǎng)絡(luò)急救平臺(tái)，擬借助這一平臺(tái)，使醫(yī)院和干休所共同協(xié)作，一旦心血管病患者發(fā)病，只需一鍵啟動(dòng)，就可以實(shí)現(xiàn)從發(fā)病、呼救、現(xiàn)場(chǎng)處置、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院的一體化診治，最大限度地縮短診療時(shí)間，提高救治效率［3］。本研究以本體系單位干休所的離退休干部作為服務(wù)對(duì)象，通過(guò)手機(jī)上的高效急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)APP 軟件，針對(duì)急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者，實(shí)現(xiàn)患者的住處呼救—現(xiàn)場(chǎng)急救—救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)—醫(yī)院診療的一體化救治，從而提高救治效率，降低患者死亡率，改善其預(yù)后。

1 高效急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)APP 軟件開(kāi)發(fā)

本課題組與上海某科技公司合作，共同開(kāi)發(fā)高效急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。它是一款A(yù)PP 軟件，可在智能手機(jī)上下載并運(yùn)行。這一平臺(tái)使干休所和醫(yī)院緊密地連成一體。一旦患者突發(fā)胸痛后呼救，干休所醫(yī)務(wù)人員打開(kāi)APP 軟件，觸發(fā)一鍵預(yù)警，通知醫(yī)院整個(gè)胸痛中心團(tuán)隊(duì)，啟動(dòng)心梗救治綠色通道。干休所醫(yī)務(wù)人員及時(shí)將患者的信息及病史資料，傳輸?shù)骄W(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員可實(shí)時(shí)掌握患者的病情變化，并與干休所的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行語(yǔ)音、視頻交互。通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診后，指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)救治，并迅速做出決策是否急診行心梗溶栓術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）治療手術(shù)，同時(shí)召集手術(shù)團(tuán)隊(duì)，并啟動(dòng)導(dǎo)管室。高效急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)手機(jī)APP 的操作界面，見(jiàn)圖1。

圖1 高效急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)手機(jī)APP 的操作界面

2 急性心肌梗死的一體化救治流程構(gòu)建

2.1 院外處置 每個(gè)干休所，都有自己的醫(yī)務(wù)室，大多數(shù)都配備了常用的藥物和搶救儀器，并且有醫(yī)務(wù)人員24 h 值班。一旦有患者發(fā)病，例如突然出現(xiàn)持續(xù)性胸痛癥狀，患者或患者家屬緊急按鈴呼救。干休所醫(yī)務(wù)人員接到報(bào)警后，簡(jiǎn)要詢問(wèn)患者的病情，以及所在的位置，立即帶上急救箱前往患者的住處。

2.2 現(xiàn)場(chǎng)處置 干休所醫(yī)務(wù)人員到達(dá)患者住處后，仔細(xì)詢問(wèn)患者的癥狀，并進(jìn)行體格檢查，重點(diǎn)關(guān)注患者的生命體征。如果患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)立即采取相應(yīng)的急救措施。當(dāng)患者主訴持續(xù)性胸痛、胸悶或背痛等癥狀時(shí)，應(yīng)行心電圖檢查，如果心電圖提示是AMI，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即打開(kāi)手機(jī)中的急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)APP，一鍵啟動(dòng)胸痛預(yù)警系統(tǒng)，將患者的病情資料（包括心電圖）上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，并聯(lián)系醫(yī)院心內(nèi)科值班醫(yī)師，通過(guò)視頻交互進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。

遠(yuǎn)程會(huì)診后認(rèn)為患者是AMI，則迅速啟動(dòng)AMI綠色通道。患者立即口服抗血小板藥物（阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg）。干休所的醫(yī)務(wù)人員隨即聯(lián)系急救車(chē)，將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，并通知患者家屬直接到醫(yī)院會(huì)合。醫(yī)院值班醫(yī)師通知急診PCI手術(shù)團(tuán)隊(duì)立即趕往導(dǎo)管室，準(zhǔn)備行急診PCI 手術(shù)。

2.3 醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn) 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)送患者前往醫(yī)院，干休所醫(yī)務(wù)人員隨車(chē)護(hù)送。在護(hù)送途中，給予患者心電、血壓、血氧飽和度的監(jiān)護(hù)，以及給予吸氧、建立靜脈通道。干休所的醫(yī)務(wù)人員一邊觀察患者的病情變化，一邊通過(guò)急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，保持與醫(yī)院醫(yī)師聯(lián)系，隨時(shí)報(bào)告患者的最新情況。同時(shí)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，救護(hù)車(chē)上的醫(yī)務(wù)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，可以幫助患者網(wǎng)上掛號(hào)、辦理住院手續(xù)。另外，醫(yī)院的醫(yī)師也可以通過(guò)APP 軟件，實(shí)時(shí)掌握患者的定位信息，估算救護(hù)車(chē)抵達(dá)醫(yī)院的時(shí)間，讓導(dǎo)管室空出手術(shù)臺(tái)，做好前接患者、行急診PCI 手術(shù)準(zhǔn)備。

2.4 院內(nèi)處置 當(dāng)救護(hù)車(chē)抵達(dá)醫(yī)院急診室門(mén)口，患者留在車(chē)內(nèi)，守護(hù)在此的醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師立即登車(chē)查看患者癥狀，再次確認(rèn)是不是AMI，若符合急診PCI手術(shù)指征且排除了相關(guān)禁忌證，則跟隨救護(hù)車(chē)駛往導(dǎo)管室。在導(dǎo)管室，醫(yī)師與患者家屬談話、簽字，行急診PCI 手術(shù)。如果患者不是AMI，或者不適合行急診PCI 手術(shù)，則將其送往急診室行進(jìn)一步檢查和治療。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人口的老齡化，我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率逐年上升，且呈大眾化、年輕化趨勢(shì)。目前，心血管病導(dǎo)致的死亡是我國(guó)國(guó)民死亡的首要原因，已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題［4］。而且AMI 起病急、發(fā)展快、病情兇險(xiǎn)、死亡率高，更是威脅民眾健康的殺手［5］。

AMI 一旦發(fā)生，“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡早、盡快疏通堵塞的血管，恢復(fù)梗死心肌的血液供應(yīng)是救治的關(guān)鍵。這可以有效地緩解患者癥狀、保護(hù)存活心肌、改善心功能和降低病死率［6］。2017 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）發(fā)表的ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）指 南 指 出，STEMI 的患者到達(dá)上級(jí)中心醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間（first medical contact to balloon，F(xiàn)MC-B）與其生存率明顯相關(guān)［7］。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸痛中心自2017 年運(yùn)行以來(lái)，通過(guò)簡(jiǎn)化和優(yōu)化診治流程，縮短了FMC-B 的時(shí)間，提高了AMI 患者的救治效率，改善了其預(yù)后。雖然AMI 的院內(nèi)急救流程日趨完善，但是院外急救環(huán)節(jié)仍存在薄弱點(diǎn)，具體表現(xiàn)為患者發(fā)病時(shí)沒(méi)有及時(shí)就診，院外耽擱的時(shí)間太長(zhǎng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到胸痛中心轉(zhuǎn)診銜接不暢，排隊(duì)掛號(hào)、住院手續(xù)辦理費(fèi)時(shí)太多以及等待家屬簽字等等。要解決這些困局，構(gòu)建區(qū)域協(xié)同救治體系尤為必要。

區(qū)域協(xié)同救治體系是目前較為先進(jìn)的醫(yī)療資源整合理念，在基層醫(yī)療急救體系的構(gòu)建中具有重要地位。蔡正哲等［8］建立的基于胸痛中心的區(qū)域協(xié)同救治模式可有效縮短STEMI 患者PCI 急診救治時(shí)間，有利于改善患者預(yù)后，且可減少不良事件的發(fā)生。相較于傳統(tǒng)就近就醫(yī)的急診醫(yī)療理念，區(qū)域協(xié)同救治體系在有力統(tǒng)籌與規(guī)劃的前提下，能夠有效協(xié)調(diào)各方機(jī)構(gòu)充分調(diào)配有效資源，借助遠(yuǎn)程平臺(tái)和綠色救助通道在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最佳的急救效果［9-10］。為此，需要打通胸痛中心建設(shè)的最后1 公里，把胸痛中心建設(shè)從院內(nèi)延伸到院外患者的住處，通過(guò)構(gòu)建一體化救治的高效網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)院前評(píng)估、院前分診、院前急救、院前手續(xù)辦理和院內(nèi)急救全程無(wú)縫銜接的AMI 一體化救治模式。這不僅縮短了FMC-B 時(shí)間，更是最大限度地縮短了患者從發(fā)病到救治的時(shí)間，大幅度提高了救治效率，降低了死亡率，改善了預(yù)后。由表1 可見(jiàn)，通過(guò)高效平臺(tái)的建設(shè)，AMI 不論是診斷還是治療的時(shí)間窗口，都從原來(lái)的醫(yī)院急診室前移到患者的住處，最大限度地縮短了從發(fā)病到救治的時(shí)間，提高了救治效率［11］。

表1 急性心肌梗死高效網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)一體化救治建設(shè)前后對(duì)比

在具體實(shí)踐中，目前高效網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在運(yùn)行過(guò)程中，還存在一些潛在的問(wèn)題，比如網(wǎng)絡(luò)信號(hào)不好，無(wú)法連接，手機(jī)電量不足，運(yùn)行速度太慢，甚至出現(xiàn)死機(jī)情況。因此，必須做好各種預(yù)案，比如優(yōu)化平臺(tái)建設(shè)，手機(jī)提前充滿電量，備用智能手機(jī)。遇到實(shí)際困難時(shí)，值班醫(yī)師和技術(shù)人員隨時(shí)待命處置好各種應(yīng)急問(wèn)題。

在智能化、網(wǎng)絡(luò)化時(shí)代，高效網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)系統(tǒng)應(yīng)用于患者的呼救、現(xiàn)場(chǎng)處置、轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)急救等一體化的救治中，不僅適用于干休所—上級(jí)醫(yī)院（含胸痛中心）的醫(yī)聯(lián)體，也適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)—上級(jí)醫(yī)院（含胸痛中心）的醫(yī)聯(lián)體。而且，該系統(tǒng)不僅能夠應(yīng)用于心腦血管疾病的急救，同時(shí)對(duì)創(chuàng)傷、其他急危重癥的救治也能夠發(fā)揮重要的作用。