基于新冠肺炎疫情下黃碼醫(yī)院內(nèi)急性闌尾炎的救治策略

姚磊 強(qiáng)澤好 王功勛 江領(lǐng) 陳杰 陶振京

Abstract：At present， due to its high infectivity and concealment， 2019-nCoV Omicron variant strain shows a trend of concentrated outbreak and multiple distribution in China. In order to meet the needs of epidemic prevention， containment zones and control zones have been set up in the affected areas. Therefore， yellow Code Hospital was established in our hospital to treat patients in these high-risk areas. The incidence of acute appendicitis is high.Strict implementation of infection prevention and control measures is accompanied and treatment is also carried out according to the latest diagnosis and treatment guidelines. Since the establishment of yellow Code Surgery Department of our hospital on April 8， 2022， 6 cases of acute appendicitis have been treated. Based on the diagnosis and treatment experience of 6 cases， this paper discusses the clinical treatment strategies under the epidemic situation.

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒;奧密克戎;黃碼;急性闌尾炎

Keywords：2019-nCoV; Omicron; Yellow code; Acute appendicitis

【中圖分類號(hào)】 ?R574.61【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）15--02

從 2019 年開始，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）在全世界已經(jīng)肆虐三年多了，已經(jīng)造成全世界總共5億多人感染、600多萬人死亡。全世界科學(xué)家在不斷深入研究新冠病毒（2019-nCoV）的時(shí)候，新冠病毒本身也進(jìn)行不斷的變化，產(chǎn)生多個(gè)變異株，如：alpha、beta、gamma、delta 和omicron。2021 年 11 月新出現(xiàn)的一種超級(jí)變異毒株——奧密克戎（omicron）正以超強(qiáng)的感染力迅速在全世界傳播蔓延。相比新冠病毒原始株，奧密克戎變異株表面的刺突蛋白（spike protein，又稱 S 蛋白）發(fā)生了 30 多種變化，S 蛋白通過識(shí)別并結(jié)合宿主細(xì)胞上的受體入侵細(xì)胞，S 蛋白也是免疫反應(yīng)中被抗體攻擊的主要目標(biāo)[1]。近期，新冠病毒變異株奧密克戎已在我國內(nèi)地多個(gè)省份出現(xiàn)，導(dǎo)致多地出現(xiàn)封控區(qū)及管控區(qū)，對(duì)人民生活造成極大影響。

急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，臨床發(fā)病率較高。主要包括以下四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎，闌尾周圍膿腫。如不能及時(shí)治療，可能出現(xiàn)闌尾穿孔、腹腔膿腫、化膿性門靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。在2022年3月底，我們本地區(qū)出現(xiàn)新冠疫情后，因疫情防控需要，潁上縣也設(shè)立了多個(gè)封控區(qū)及管控區(qū)，隨后在潁上縣人民醫(yī)院也成立了黃碼醫(yī)院，包括黃碼門診和病房、黃碼外科病區(qū)、黃碼內(nèi)科病區(qū)、黃碼危重癥病區(qū)、黃碼婦幼病區(qū)。筆者也成為黃碼外科病區(qū)的一員，參與相關(guān)病人的救治。由于封控區(qū)及管控區(qū)等風(fēng)險(xiǎn)人群基數(shù)較大，因此黃碼外科病區(qū)內(nèi)收治的闌尾炎患者相對(duì)較多，我們對(duì)黃碼外科急性闌尾炎病人的救治進(jìn)行總結(jié)歸納;以期對(duì)其它地區(qū)黃碼外科對(duì)急性闌尾炎的診療提供借鑒。

1.建立分層院感防控體系

黃碼外科病區(qū)成立后，對(duì)科室全部醫(yī)務(wù)人員及保潔強(qiáng)化院感知識(shí)的學(xué)習(xí)，包括洗手和手衛(wèi)生、防護(hù)服穿脫、醫(yī)療垃圾及時(shí)進(jìn)行鵝頸式封口和分層結(jié)扎、新冠肺炎的癥狀表現(xiàn)、每天疫區(qū)的更新。同時(shí)保證各種防護(hù)物品齊備。我們建立的分層防控體系主要包括：黃碼門診初篩（抗原檢測(cè)+核酸檢測(cè)）、病房專家組會(huì)診復(fù)核、住院病區(qū)防護(hù)、手術(shù)通道及手術(shù)室防護(hù)、院外繼續(xù)隨訪幾個(gè)方面。

1.1黃碼急診病區(qū)

在黃碼急診門診出診中，首先對(duì)所有患者及陪護(hù)進(jìn)行體溫測(cè)量和流行病學(xué)調(diào)查，查驗(yàn)安康碼和行程碼，所有人員均要全程并正確佩戴口罩。對(duì)患者及家屬進(jìn)行新冠抗原檢測(cè)+核酸檢測(cè)。所有門診醫(yī)護(hù)人員穿防護(hù)服、佩戴KN95口罩、防護(hù)面屏上崗，穿著不正確堅(jiān)決避免上崗，同時(shí)做好洗手和手衛(wèi)生。所有患者只允許1名家屬陪護(hù)，患者排隊(duì)進(jìn)入診室，每位患者之間要間隔1m，保持窗戶通風(fēng)。

1.2病房專家組會(huì)診復(fù)核

黃碼病區(qū)成立由各?？茖＜医M成的會(huì)診專家組。對(duì)于門診初步診斷急性闌尾炎的患者，進(jìn)行相關(guān)輔助檢查后，請(qǐng)黃碼外科專家組相關(guān)專業(yè)的專家會(huì)診，進(jìn)行兒童闌尾炎評(píng)分或者成人闌尾炎評(píng)分（Adult appendicitis score，AAS），對(duì)于明確診斷并需要住院治療的，在黃碼門診辦理住院手續(xù)，進(jìn)行必要的特殊檢查，如心電圖、胸腹部CT等，之后再由黃碼門診醫(yī)師護(hù)送患者由專用通道進(jìn)入黃碼外科病區(qū)，以減少患者與其他人員的交叉;如患者情況較重，生命體征不穩(wěn)定，則立即收住黃碼危重癥病區(qū)進(jìn)行搶救。

1.3住院病區(qū)防護(hù)

黃碼外科住院病區(qū)設(shè)立清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū);患者進(jìn)出病區(qū)采用專用通道，避免與醫(yī)務(wù)人員通道交叉?；颊呷朐狐S碼外科病區(qū)后，告知疫情期間相關(guān)注意事項(xiàng)，患者及陪護(hù)居住單獨(dú)病房，佩戴口罩，住院期間如無特殊情況不離開病房，由食堂統(tǒng)一配餐，每日對(duì)患者及陪護(hù)混檢核酸檢測(cè)。床位醫(yī)生配備各專業(yè)醫(yī)師兩名，分別為上級(jí)醫(yī)師一名（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師），下級(jí)醫(yī)師一名（住院醫(yī)師或主治醫(yī)師）。床位醫(yī)生每天上下午各查房一次，夜間由夜班醫(yī)生查房，通常每天三次查房;如果有病情危重患者，則保證病區(qū)24小時(shí)有醫(yī)生在病房值守。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，抗炎對(duì)癥治療。醫(yī)生及護(hù)士在黃碼病區(qū)內(nèi)均穿防護(hù)服、佩戴KN95口罩、防護(hù)面屏上崗。

1.4手術(shù)通道及手術(shù)室防護(hù)

術(shù)前由術(shù)者對(duì)病人再次檢查核對(duì)。本院設(shè)立單獨(dú)黃碼手術(shù)室，專供黃碼患者使用?；颊呒芭阕o(hù)均穿著防護(hù)服，戴外科口罩，由專用通道將患者帶入手術(shù)間，患者家屬在手術(shù)間外等候，以備術(shù)中溝通。一次性備齊術(shù)中所使用物品，以避免反復(fù)進(jìn)出手術(shù)間取物品而導(dǎo)致的人員交叉。所有醫(yī)護(hù)人員均按照二級(jí)防護(hù)進(jìn)行準(zhǔn)備，手術(shù)實(shí)施房間在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上，采取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離措施，按照標(biāo)準(zhǔn)流程穿脫防護(hù)用品。操作結(jié)束后的所有防護(hù)用具，均需要進(jìn)行完整性檢查，然后置于雙層黃色醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)，保證包裝袋完好，進(jìn)行鵝頸式封口，分層結(jié)扎。對(duì)沖洗液等醫(yī)療污染物，先按照消毒要求進(jìn)行消毒，再按照醫(yī)療廢物處理規(guī)定裝袋，在包裝袋表面做標(biāo)識(shí)以提醒運(yùn)送人員。手術(shù)結(jié)束后，所有垃圾均由專人專門處置，并做好手術(shù)室和人員通道的消殺。

1.5臨床資料

自從2022年04月08日黃碼外科病區(qū)成立后，我科到目前為止共收治急性闌尾炎患者6例（表1）情況如下。

所有患者術(shù)后在黃碼外科病區(qū)進(jìn)行監(jiān)護(hù)及隔離，術(shù)后第一天復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)。每天對(duì)患者和陪護(hù)人員監(jiān)測(cè)體溫、核酸檢測(cè)。術(shù)后7天拆線出院，在床位醫(yī)生陪同下乘坐120急救車將患者送往住所居家隔離14天;如患者系隔離點(diǎn)人員且隔離期未滿則送往相應(yīng)隔離點(diǎn)繼續(xù)隔離，床位醫(yī)生與當(dāng)?shù)叵鄳?yīng)管理人員進(jìn)行交接。

2討論

2021年11月9日，南非首次從病例樣本中檢測(cè)到一種新冠病毒B.1.1.529變異株。短短2周時(shí)間，該變異株就成為南非豪登省新冠感染病例的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)變異株，傳播速度驚人。2019-nCoV在傳播過程中進(jìn)行不斷變異和進(jìn)化以適應(yīng)宿主，奧密克戎變異株的基因序列與之前的變異株比較有著顯著的差異。2019-nCoV的刺突蛋白是大多數(shù)治療性抗體和疫苗作用的靶點(diǎn)，因而奧密克戎變異株的大量突變?yōu)槠涿庖咛右莺蛯?duì)疫苗抗性提供了遺傳基礎(chǔ)[2]，使得奧密克戎變異株擁有強(qiáng)大的免疫逃逸能力。

我國上海從2022年3月初開始爆發(fā)的這波新冠病毒疫情，經(jīng)基因測(cè)序它的源頭是奧密克戎變異株BA2，它的潛伏期更短、傳染性更強(qiáng)、傳播速度更快，并且絕大部分都是無癥狀感染者，這就導(dǎo)致病毒的傳播非常隱匿，很多人不知道自己已經(jīng)感染新冠病毒，他們還進(jìn)行正常的社交活動(dòng)，使得這些無癥狀感染者成為“隱形殺手”，更容易出現(xiàn)多點(diǎn)散發(fā)或者集中爆發(fā)。

根據(jù)疫情防控需要，我國根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同設(shè)立了健康碼的綠碼、黃碼、紅碼。由于黃碼和紅碼人群是風(fēng)險(xiǎn)人群，他們的就醫(yī)通道就無法與綠碼人群相同。鑒于此，在本地區(qū)爆發(fā)新冠疫情后，我們成立了黃碼醫(yī)院，設(shè)立門診、急危重癥病區(qū)、外科病區(qū)、內(nèi)科病區(qū)、婦幼病區(qū)、手術(shù)室等，用來收治除新冠病毒確診患者之外的各類風(fēng)險(xiǎn)人群，包括黃碼者、紅碼者、密接和次密接、封控區(qū)人員、管控區(qū)人員、隔離點(diǎn)人員、時(shí)空伴隨者、中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返回人員;并且在病區(qū)內(nèi)部將黃碼和紅碼、密接和次密接患者再次評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)后分為黃碼區(qū)和紅碼區(qū)。我們制定了一系列的流程，包括患者的入院流程、標(biāo)本送檢流程、輸液配送流程、特殊檢查流程、手術(shù)流程、穿脫防護(hù)服流程、醫(yī)療廢物處置流程、出院流程以指導(dǎo)患者在診療期間得到科學(xué)救治的同時(shí)也能進(jìn)行有效的感染防控。

在疫情期間實(shí)施的急性闌尾炎患者的各種操作、手術(shù)，不但需要符合日常的診療常規(guī)，更應(yīng)該根據(jù)最新的指南嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)確實(shí)需要緊急處理的病例，通過黃碼門診排查后積極處理，確?；颊叩纳踩玔3]。所有急診手術(shù)治療的闌尾炎患者AAS評(píng)分均大于16，級(jí)別為高危組。一名保守治療的患者入院時(shí)已疼痛4天，且AAS評(píng)分15，予保守治療。我們?cè)谠\斷闌尾炎時(shí)引入了AAS評(píng)分，是在參考了急性闌尾炎的相關(guān)指標(biāo)以及相關(guān)指南，以評(píng)估急性闌尾炎患者的診療路徑，降低了陰性闌尾炎患者不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[4]。同時(shí)我們?cè)贏AS評(píng)分的基礎(chǔ)上結(jié)合CT或彩超檢查，進(jìn)一步提高了急性闌尾炎的診斷準(zhǔn)確性。

3小結(jié)

此輪新冠病毒奧密克戎變異株疫情對(duì)人民群眾生命健康和生產(chǎn)生活等造成了巨大影響。因奧密克戎變異株的高傳染性和隱匿性，導(dǎo)致了大量人員感染，出現(xiàn)了局部地區(qū)的集中爆發(fā)，以及多地散發(fā)。作為醫(yī)務(wù)人員，在當(dāng)前奧密克戎變異株肆虐的形勢(shì)下，通過科學(xué)合理的判斷、進(jìn)行有效防護(hù)，解決需要急診處理的各類患者是義不容辭的責(zé)任。本文病例數(shù)有限，需待進(jìn)一步研究，制定更完善的黃碼病區(qū)急性闌尾炎患者的診療規(guī)范。

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