醫(yī)療糾紛“寧波解法”的經(jīng)驗與完善

■鄭 凝

（寧波大學(xué)法學(xué)院，浙江 寧波 315211）

黨的十九大報告提出了“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志”這一論斷，并指出要“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”[1]。然而，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的組織結(jié)構(gòu)和規(guī)章制度對新型復(fù)雜的醫(yī)療糾紛缺乏應(yīng)對，現(xiàn)階段我國醫(yī)患矛盾日益突出，亟待健全良好的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制以穩(wěn)定診療秩序和保障人民健康。自2012年全國首個解決醫(yī)療糾紛的地方性法規(guī)《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》實施以來，“寧波解法”為浙江省乃至全國解決醫(yī)療糾紛提供了有效的解決機(jī)制和借鑒方案，對改善醫(yī)患關(guān)系、保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益不受侵害起到了重要作用。但隨著社會新形勢的不斷變化，“寧波解法”需要審視自身、與時俱進(jìn)，為促進(jìn)醫(yī)療糾紛的合理解決提供指引方向。

一、醫(yī)療糾紛“寧波解法”之經(jīng)驗總結(jié)

自2012年《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》施行到2020年《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》修訂，寧波本市的醫(yī)療糾紛案件社會危害性大大降低，公安機(jī)關(guān)經(jīng)手偵辦的醫(yī)療糾紛案件由2007年的205起降至2019年的24起，調(diào)解成功率達(dá)到了93.27%，醫(yī)療理賠的賠付比也達(dá)到了5.3∶1[2]。醫(yī)療糾紛的“寧波解法”取得了良好的社會效果，在根本上改變了原有醫(yī)療糾紛處理態(tài)勢，究其原因是人民調(diào)解和醫(yī)療理賠兩大核心機(jī)制搭配合理的指導(dǎo)原則以及良好的機(jī)構(gòu)設(shè)置發(fā)揮了積極作用。

（一）核心機(jī)制：以調(diào)解和理賠為中心

醫(yī)療糾紛“寧波解法”是寧波市首創(chuàng)的以醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)與保險理賠機(jī)構(gòu)共同調(diào)解醫(yī)療糾紛的第三方調(diào)解模式，是具有地方特色的醫(yī)療糾紛解決模式。醫(yī)療糾紛“寧波解法”作為獨特的第三方調(diào)解機(jī)制，主要關(guān)涉人民調(diào)解這一解決途徑。其核心有人民調(diào)解和醫(yī)療理賠。在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，其設(shè)立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡稱“醫(yī)調(diào)委”），作為獨立的第三方調(diào)解主體。

醫(yī)療理賠方面的主要參與機(jī)構(gòu)是醫(yī)療糾紛理賠處理服務(wù)中心（以下簡稱“理賠中心”），有學(xué)者認(rèn)為該理賠制度得以發(fā)揮效用的一個重要原因是醫(yī)療責(zé)任保險在醫(yī)療理賠過程中貫穿始終[3]。根據(jù)2020年最新修訂的《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》（以下簡稱《條例》）可以知悉“寧波解法”的醫(yī)療理賠機(jī)制主要流程（見圖1）為：當(dāng)醫(yī)療糾紛的索賠金額在一萬元以下時，醫(yī)方可以與患者自行協(xié)商，協(xié)商不成可以向醫(yī)調(diào)委申請調(diào)解（醫(yī)方有一萬元以下索賠金額的自主決定權(quán)）；當(dāng)索賠金額在一萬元以上（含一萬元）時，理賠中心則必須參與醫(yī)患雙方的協(xié)商，其負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛損害的鑒定以及保險方面建議的提供，若協(xié)商不成，可以再提交至醫(yī)調(diào)委調(diào)解；若調(diào)解不成，可以向法院起訴?！皩幉ń夥ā痹?012年的基礎(chǔ)上，更加清晰地將協(xié)商賠付界限予以明確，并根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展特色統(tǒng)一了醫(yī)療賠付標(biāo)準(zhǔn)，使得處于第三方的理賠中心和醫(yī)調(diào)委在介入醫(yī)療糾紛時有法可依、有章可循。

圖1 “寧波解法”主要流程

（二）原則指引：充分尊重醫(yī)患雙方意思自治

調(diào)解作為中華法系的優(yōu)秀傳統(tǒng)，始終堅持以醫(yī)患雙方的合法權(quán)益為中心，尊重雙方意思自治。故以人民調(diào)解貫徹始終的“寧波解法”，亦以充分尊重醫(yī)患雙方意思自治為指導(dǎo)原則。

《條例》第三條明確要求醫(yī)療糾紛的處置應(yīng)當(dāng)遵照醫(yī)患雙方自主意愿進(jìn)行解決。申請第三方醫(yī)調(diào)委介入調(diào)解的前提是雙方自愿達(dá)成合意，否則醫(yī)調(diào)委不會主動介入調(diào)解糾紛。醫(yī)調(diào)委在調(diào)解過程中充分尊重醫(yī)患雙方意愿，從雙方各自的權(quán)利義務(wù)出發(fā)，盡量以醫(yī)患雙方滿意的結(jié)果來維持醫(yī)患信任關(guān)系。

當(dāng)然，《條例》第三條同時也規(guī)定了依法處置原則、公平公正和預(yù)防為主的三大原則，“寧波解法”固然以充分尊重雙方意思自治為指導(dǎo)原則，但同樣需要遵循《條例》所規(guī)定的醫(yī)療糾紛理賠程序，公平公正地處理醫(yī)療糾紛，從而預(yù)防糾紛進(jìn)一步擴(kuò)大為社會治安案件。

（三）主體獨立：堅持醫(yī)調(diào)委和理賠中心的第三方地位

根據(jù)《條例》之規(guī)定，寧波市在市和縣兩級設(shè)立醫(yī)調(diào)委以展開第三方調(diào)解功能，同時設(shè)立理賠中心以發(fā)揮第三方賠付作用?！皩幉ń夥ā币哉{(diào)解和理賠為中心，這兩個中心相互獨立，且獨立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門之外。

醫(yī)調(diào)委作為第三方的獨立調(diào)解機(jī)制，在法律上其實起到了一個“中立”的作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為糾紛的當(dāng)事人，無法在糾紛中保持一個糾紛調(diào)解主體所需的“中立性”。寧波市醫(yī)調(diào)委的人員組成多為專職調(diào)解員，屬于獨立的第三方。而設(shè)置第三方理賠中心，引入獨立的醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)制，可以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身利益保護(hù)而惡意降低理賠金損害患方權(quán)益問題。理賠中心內(nèi)設(shè)醫(yī)學(xué)和律師專家?guī)?，專職工作人員多為醫(yī)學(xué)背景，故現(xiàn)有的人員配置也能夠在一定程度上保證醫(yī)療糾紛處理的獨立性和專業(yè)性，做到公平公正，對于醫(yī)患間矛盾緩和、糾紛化解有著積極的作用[4]。

當(dāng)然醫(yī)調(diào)委和理賠中心的介入需要索賠金額達(dá)到一萬元以上，這也是“寧波解法”的可操作性所在。醫(yī)調(diào)委和理賠中心的介入在化解糾紛、保障患方權(quán)益的同時，也阻止患方漫天要價，使得賠付趨于理性。雖然醫(yī)調(diào)委和理賠中心處于獨立地位不受醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)在索賠金額一萬元以下的醫(yī)療糾紛案件中仍舊保有自主管理權(quán)，《條例》通過合理地劃分索賠金額的界限，協(xié)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)調(diào)委以及理賠中心的關(guān)系，使三者避免了各自因行政條例不明確而出現(xiàn)的“九龍治水”現(xiàn)象。

二、醫(yī)療糾紛“寧波解法”之缺漏檢視

“寧波解法”在2012年《條例》經(jīng)驗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上于2020年進(jìn)行了全新修訂，進(jìn)一步發(fā)展了寧波市的良好經(jīng)驗，但在理賠中心和人民調(diào)解上仍存在一定的缺漏，亟待檢視。

（一）理賠中心的第三方地位存疑

《條例》規(guī)定的理賠中心獨立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及政府部門之外，以發(fā)揮保險機(jī)制在醫(yī)療糾紛處理中的第三方賠付作用。但實踐中，理賠中心并不能完全獨立于兩者之外，理賠中心是承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任保險的機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險服務(wù)的供應(yīng)來源，醫(yī)療責(zé)任保險從醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)費中列支，關(guān)乎醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金來源，但同時它又為醫(yī)療糾紛的解決提供法律服務(wù)，這在根本上反映出了理賠中心同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利害關(guān)系，即使《條例》規(guī)定其處于第三方地位，但也難以保證其在實踐中是否會偏袒醫(yī)方，其中立第三方的地位存有質(zhì)疑。

同樣，理賠中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)關(guān)系也并未十分明確地界定。由于理賠中心在協(xié)調(diào)過程中負(fù)責(zé)對醫(yī)療糾紛的損害進(jìn)行專業(yè)性的認(rèn)定，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見變得無足輕重，理賠中心在理賠處置中逐漸擁有壓倒性的話語權(quán)，是否能獨立地不摻帶任何利益價值判斷發(fā)揮第三方賠付作用值得商榷。

（二）保險理賠評估機(jī)制科學(xué)性欠缺

當(dāng)下醫(yī)療糾紛案件數(shù)量繁多，平均賠付金額也較高，必須由理賠中心介入評估處理，《條例》規(guī)定的醫(yī)療風(fēng)險社會化分擔(dān)導(dǎo)致共保體的賠償風(fēng)險大大增加。在案件理賠評估過程中，缺乏科學(xué)有效的監(jiān)督機(jī)制，可能會造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)固有資產(chǎn)的流失或濫用?！皩幉ń夥ā惫倘辉卺t(yī)療理賠上成功實現(xiàn)了商業(yè)化運作，但其在實踐過程中所倡導(dǎo)推行的醫(yī)療責(zé)任保險在一定程度上違反了市場規(guī)律，且更多依靠政府的強制行為，無法擺脫政府主導(dǎo)的性質(zhì)，可能會損害商業(yè)保險公司的積極性，會對醫(yī)療責(zé)任保險的風(fēng)險管理和風(fēng)險分?jǐn)偖a(chǎn)生消極的影響[5]。

同時，現(xiàn)有責(zé)任評估機(jī)制的運行和醫(yī)學(xué)評定，也缺乏各方專家的討論及合議，理賠中心處理人員多為醫(yī)學(xué)背景而缺乏保險或法律方面的專業(yè)知識。因此，當(dāng)產(chǎn)生《條例》規(guī)定的需要確定醫(yī)療損害鑒定的賠付數(shù)額時，往往會面臨損害鑒定“二元化”的問題，醫(yī)學(xué)鑒定和司法鑒定存有差異，實踐中會存在患方傾向于選擇司法鑒定，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于選擇醫(yī)學(xué)鑒定的現(xiàn)象。但因為理賠中心人員組成多為醫(yī)學(xué)背景專業(yè)人才，故評估機(jī)制多傾向于以醫(yī)學(xué)鑒定作為賠付標(biāo)準(zhǔn)，而在一定程度上忽略了患方的訴求。

（三）醫(yī)調(diào)委定位模糊

當(dāng)下大眾有模糊“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解”同“醫(yī)療糾紛保險理賠”兩者界限之趨勢，使醫(yī)調(diào)委中立第三方身份被日漸淡化。根據(jù)《條例》的相關(guān)規(guī)定，理賠中心調(diào)解并非醫(yī)調(diào)委調(diào)解的前置程序，賠付金額達(dá)到一萬元以上才能觸發(fā)。但在實踐中，醫(yī)療糾紛的處置往往先經(jīng)過理賠中心再由醫(yī)調(diào)委調(diào)解，理賠中心的介入實質(zhì)上成為醫(yī)調(diào)委調(diào)解的前置程序，顯然不當(dāng)。側(cè)面反映出醫(yī)調(diào)委和理賠中心的關(guān)系未能明確、醫(yī)調(diào)委的定位模糊、理賠中心和醫(yī)調(diào)委權(quán)責(zé)關(guān)系不明，這也違反了《條例》所規(guī)定的依法處置原則，使醫(yī)調(diào)委未能起到其應(yīng)有的醫(yī)療糾紛訴訟外解決的作用。

在《條例》第三章的規(guī)定中，醫(yī)療糾紛的保險理賠被單獨拎入到了協(xié)商環(huán)節(jié)，而第三十三條第二款規(guī)定了“患方對參加醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠金額一萬元以上（不含一萬元）的，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會應(yīng)當(dāng)通知保險機(jī)構(gòu)參加”?？梢酝浦?，保險機(jī)構(gòu)的參加則意味著理賠中心的介入，可見醫(yī)調(diào)委職能的發(fā)揮并不能同理賠中心相割離。實踐中醫(yī)療糾紛的醫(yī)患雙方往往將理賠中心作為糾紛調(diào)解的前置機(jī)構(gòu)，背后的邏輯歸根結(jié)底是醫(yī)療糾紛的處置以保險理賠的經(jīng)濟(jì)補償為終結(jié)點，醫(yī)患雙方漠視調(diào)解所能達(dá)成的較弱的法律效力，而急于從理賠上獲得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)結(jié)果。通俗來講，醫(yī)患雙方忽視“理”而重于“利”，是將醫(yī)調(diào)委和理賠中心的關(guān)系模糊化、定位復(fù)雜化的重要原因。

三、醫(yī)療糾紛“寧波解法”之完善路徑

（一）明確醫(yī)調(diào)委和理賠中心的關(guān)系定位

《條例》關(guān)于醫(yī)療糾紛的解決要求秉承事前預(yù)防的指導(dǎo)原則，而厘清醫(yī)調(diào)委和理賠中心的關(guān)系定位則是風(fēng)險預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對于醫(yī)療糾紛的調(diào)解和賠付起到分工制衡的重要作用，針對當(dāng)下醫(yī)調(diào)委和理賠中心復(fù)雜混亂的關(guān)系，需要明確醫(yī)調(diào)委和理賠中心是一種解法的兩個相互協(xié)作的環(huán)節(jié)。

“寧波解法”只是模糊界定了醫(yī)調(diào)委“根據(jù)需要介入”，使得醫(yī)調(diào)委在介入過程中缺乏細(xì)化的操作，在實踐中更多地是被動地介入醫(yī)療程序，容易造成醫(yī)院因其與理賠中心存在利害關(guān)系而強勢地不申請醫(yī)調(diào)委調(diào)解，醫(yī)調(diào)委在糾紛解決過程中被邊緣化的問題。因此，為了避免醫(yī)調(diào)委在實踐中被架空，理順理賠中心在“一萬元”生效要件下的兜底性保障作用，使醫(yī)調(diào)委在整個糾紛解決程序中發(fā)揮預(yù)期的效果，可以將調(diào)解程序置于理賠中心協(xié)商環(huán)節(jié)的前面，即采取“調(diào)解前置程序”，進(jìn)一步深化醫(yī)調(diào)委在糾紛處置過程中的作用，改變實踐當(dāng)中從“利”出發(fā)進(jìn)行調(diào)解的情況[6]。此外，推行“調(diào)解前置程序”的同時應(yīng)當(dāng)厘清雙方職責(zé)界限，在解決糾紛的過程中由醫(yī)調(diào)委來進(jìn)行醫(yī)療糾紛的鑒定，理賠中心則負(fù)責(zé)最終的損害賠償[7]。因《條例》的總則部分中對于二者的界定規(guī)范涉及較少，所以可以在總則部分直截了當(dāng)?shù)胤智鍍蓚€機(jī)構(gòu)的職責(zé)界限，以加強《條例》在醫(yī)療糾紛解決實踐過程中的操作性和實用性。

（二）保障資金來源鞏固第三方地位

醫(yī)調(diào)委和理賠中心處于第三方地位由《條例》明文規(guī)定，而醫(yī)調(diào)委的公益性則決定了其運行經(jīng)費由政府投入為主，理賠中心的經(jīng)費也有部分來源于政府支持。但同時醫(yī)調(diào)委和理賠中心同醫(yī)院也存在利益關(guān)聯(lián)，每一起醫(yī)療糾紛案件的解決都直接關(guān)涉到醫(yī)院的財政收入，而內(nèi)部運行所需的員工多為兼職且工資較低，從該角度來說，醫(yī)調(diào)委和理賠中心并不處于第三方，而是處于兩邊施壓的尷尬地位。

政府財政部門應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步為醫(yī)調(diào)委和理賠中心的經(jīng)費來源和日常運作提供強有力的物質(zhì)基礎(chǔ)，以及更加充足的財務(wù)配置保障，可以通過政府購買服務(wù)的方式為醫(yī)調(diào)委的運行經(jīng)費和人員工資買單，而不僅僅依賴政府單方面的財政劃撥，依靠市場手段創(chuàng)新醫(yī)調(diào)委和理賠中心的第三方運行機(jī)制，明確保險理賠機(jī)制與第三方調(diào)解機(jī)制共同籌建機(jī)構(gòu)，建立宏觀調(diào)控部門，形成醫(yī)患糾紛社會共治的格局[8]。

（三）建立并推行醫(yī)療糾紛人民調(diào)解案例指導(dǎo)制度

這一構(gòu)想來源于我國特色的指導(dǎo)性案例制度，指導(dǎo)性案例在法律淵源屬性上不同于專門法律和司法解釋，也與西方的“判例法”有本質(zhì)區(qū)別，其在我國不屬于正式法律淵源，而主要在司法裁判中發(fā)揮參考和指導(dǎo)的作用，醫(yī)療糾紛有其共通之處，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解也具有一定的同質(zhì)性。在醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中引入這一概念，在全市層面建立并推行醫(yī)療糾紛人民調(diào)解指導(dǎo)性案例制度，有助于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會在調(diào)解過程中有據(jù)可循，彌補醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度在立法上的不足；有利于調(diào)解人員正確、規(guī)范地進(jìn)行調(diào)解，同類案件類同化處理，避免同類案件不同賠償額度的問題。此外，調(diào)解員可以根據(jù)發(fā)布的指導(dǎo)案例更好地說服同類案件當(dāng)事人接受調(diào)解意見，當(dāng)事人也能夠依據(jù)指導(dǎo)案例合理預(yù)期賠償額度，理性維權(quán)。對于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解指導(dǎo)案例的遴選標(biāo)準(zhǔn)，也可以《最高人民法院關(guān)于案例指導(dǎo)工作的規(guī)定》第二條為參照，定期遴選、審核、發(fā)布符合條件的權(quán)威案例，并加強指導(dǎo)案例的宣傳，增強法律對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的指引。

雖然醫(yī)療糾紛“寧波解法”在處理醫(yī)療糾紛的問題上已經(jīng)有了較為成熟的方案和運行體系，但法總是滯后的，其依舊會在運行過程中暴露出不足。醫(yī)調(diào)委和理賠中心的關(guān)系問題、第三方地位保障等問題是長久存在的系統(tǒng)內(nèi)生性問題，需要從立法和行政層面進(jìn)一步強化調(diào)解監(jiān)督、優(yōu)化醫(yī)療責(zé)任保險相關(guān)制度、發(fā)展醫(yī)療糾紛人民調(diào)解案例指導(dǎo)制度以解決現(xiàn)存問題。此外，醫(yī)療糾紛“寧波解法”作為醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解制度中的一種模式，其發(fā)展依舊任重道遠(yuǎn)，筆者期待“寧波解法”能夠立足于中國特色社會主義國情，在人民調(diào)解機(jī)制和保險理賠機(jī)制上越走越好。