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    多環(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù)在預(yù)防神經(jīng)外科ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用

    2022-06-14 03:18:42
    黑龍江醫(yī)藥 2022年10期
    關(guān)鍵詞:預(yù)見性呼吸機(jī)通氣

    李 平

    南陽市第一人民醫(yī)院呼吸危重癥科,河南 南陽 473000

    神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者病情與一般患者相比較為嚴(yán)重,因顱腦損傷、腦血管疾病、脊柱脊髓疾病等導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)問題,患者多出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙,因此呼吸功能一般較為衰弱[1]。而通過呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣是對(duì)病情較重患者進(jìn)行搶救的必要措施,可有效改善患者呼吸功能,挽救患者生命,此方法在臨床救治上使用頻率較高[2]。但長時(shí)間的應(yīng)用氣管插管進(jìn)行通氣,易造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP),導(dǎo)致患者肺部感染率升高,延長患者ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間,嚴(yán)重時(shí)可造成死亡[3]。VAP是機(jī)械通氣中常見的并發(fā)癥,主要指患者在使用呼吸機(jī)48 h后到拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)肺部感染,是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型[4]。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)指醫(yī)護(hù)人員通過提前預(yù)判護(hù)理過程中存在的風(fēng)險(xiǎn),采取針對(duì)性措施來規(guī)避并發(fā)癥的發(fā)生,從而提升護(hù)理質(zhì)量[5]。因此加強(qiáng)對(duì)患者護(hù)理干預(yù),可有效降低患者感染風(fēng)險(xiǎn),提高患者治療效果。本研究探討使用多環(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù)在預(yù)防神經(jīng)外科ICU中VAP發(fā)生,有效減低了VAP并發(fā)癥及機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)間的護(hù)理價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2018年12月4日—2019年12月4日南陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科ICU收治的64例患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組31例,觀察組33例。對(duì)照組中女18例,男13例,年齡32~43歲,平均年齡(33.65±3.24)歲,顱腦損傷14例,高血壓腦出血5例,蛛網(wǎng)膜下腔出血2例,其他10例。觀察組中女14例,男19例,年齡為33~47歲,平均年齡(34.37±3.46)歲,顱腦損傷16例,高血壓腦出血6例,蛛網(wǎng)膜下腔出血3例,其他8例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時(shí)經(jīng)詳細(xì)檢查后患者無VAP。(2)接受呼吸機(jī)通氣治療時(shí)間>48 h。(3)無重大疾病。(4)自愿參與本次研究,并家屬同意,簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)意識(shí)不清,存在嚴(yán)重的溝通障礙。(2)患有嚴(yán)重的精神類疾病。(3)器官嚴(yán)重受損。(4)合并惡性腫瘤或其他感染性疾病。兩組患者性別、年齡及疾病類型等一般資料具有可比性(P>0.05)。

    1.2 護(hù)理方法

    對(duì)照組:采取常規(guī)護(hù)理。(1)加強(qiáng)人工氣道的管理,要保持呼吸道通暢、有效的氣道濕化(調(diào)節(jié)水溫為37℃、每天更換水),對(duì)有痰的患者給予吸痰且操作時(shí)注意無菌原則,還應(yīng)對(duì)患者口腔進(jìn)行加強(qiáng)護(hù)理,每日進(jìn)行3次即可。(2)防止肺逆行感染,在患者病情允許的條件下,需將床頭抬高30~45°,可防止胃內(nèi)容物反流。(3)防止交叉感染,醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照無菌原則為患者吸痰,家屬探視時(shí)間要嚴(yán)格控制,探視者需要穿一次性隔離衣。(4)加強(qiáng)對(duì)高危人群的支持保護(hù)性護(hù)理,比如年齡大、免疫功能低下的人群,或患有基礎(chǔ)疾病者,應(yīng)特別注意交叉感染的發(fā)生。觀察組:在此常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加入多環(huán)節(jié)管理下預(yù)見性護(hù)理干預(yù),具體措施如下。(1)多環(huán)節(jié)管理。①醫(yī)護(hù)人員管理。ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對(duì)VAP的了解,并熟練掌握其預(yù)防方法,對(duì)使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),預(yù)防VAP的發(fā)生。②VAP管理。對(duì)VAP進(jìn)行監(jiān)測(cè),組建專職管理人員,每周對(duì)患者進(jìn)行2~3次ICU監(jiān)測(cè),并將其做好記錄。對(duì)于所發(fā)生感染及存在的因素進(jìn)行討論,并給出治療方法,以便有效預(yù)防及控制ICU患者VAP的發(fā)生。③ICU病房管理。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)穿隔離衣,對(duì)于探視者也應(yīng)嚴(yán)格要求。診療器械應(yīng)固定使用,不可交叉使用,若易感染人群,所使用物品需使用一次性物品。④預(yù)防感染管理。嚴(yán)格遵守七步洗手法,科室洗手池安裝感應(yīng)水龍頭,并在病房床頭傷放置速干洗手液。(2)預(yù)見性護(hù)理干預(yù)。①組建預(yù)見性護(hù)理小組。由護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富,且操作技能熟練的ICU護(hù)士組成。組內(nèi)成員討論護(hù)理過程中需要注意的問題并進(jìn)行總結(jié),將總結(jié)經(jīng)驗(yàn)記錄為管理?xiàng)l例嚴(yán)格執(zhí)行。②醫(yī)護(hù)人員在日常護(hù)理中需注意手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行洗手消毒流程,尤其在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí),遵循無菌原則,并佩戴無菌手套,護(hù)理不同患者時(shí)需及時(shí)更換手套,將每位患者的床頭抬高30~45°。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)病房巡查。③呼吸機(jī)管理。每周對(duì)呼吸機(jī)管道更換,其濕化液應(yīng)每日進(jìn)行更換,若污染立即更換。④呼吸機(jī)管道管理。對(duì)患者使用氣囊前嚴(yán)格檢查呼吸氣囊是否有充足的氣均勻,防止出現(xiàn)由于充氣量太小或充氣量過大造成呼吸道異常。做好氣道濕化管理,濕化瓶中滅菌水每日更換,定期對(duì)氣管中痰液進(jìn)行清理,防止堵塞氣道,引起感染。⑤患者健康管理。加強(qiáng)患者營養(yǎng)可有效提高患者免疫力,在插管時(shí)盡量選擇帶有聲門下吸引的器官,由此可保證呼吸通道通暢。增加患者翻身頻率,如有無法通過有效咳嗽排出的痰液則使用密閉式吸痰管吸痰,每日使用氯己定溶液及時(shí)清洗患者口腔、鼻腔,從而將分泌物去除,預(yù)防細(xì)菌增生。兩組患者均干預(yù)12周。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)VAP發(fā)生率。對(duì)兩組患者護(hù)理過程中VAP發(fā)生率及VAP病死率進(jìn)行記錄。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示肺部出現(xiàn)浸潤性陰影,兩次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示支氣管分泌物呈陽性,并分離出同一種菌株,支氣管分泌物增多或化膿,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果顯示白細(xì)胞總數(shù)上升。(2)炎癥因子。護(hù)理干預(yù)前后,于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取兩組患者的外周靜脈血,使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平,試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。(3)血?dú)庵笜?biāo)。護(hù)理干預(yù)前后,于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取兩組患者的外周靜脈血,使用BG-800血?dú)夥治鰞x(梅州康立高科技有限公司)檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及血氧飽和度(SaO2)水平。(4)不良反應(yīng)發(fā)生率。對(duì)兩組患者護(hù)理過程中的不良事件發(fā)生情況進(jìn)行記錄,主要包括呼吸衰竭、肺水腫、感染性休克及支氣管擴(kuò)張等。(5)住院情況。對(duì)兩組患者護(hù)理后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行記錄。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者VAP發(fā)生情況

    護(hù)理后,觀察組的VAP發(fā)生率為9.09%,少于對(duì)照組的29.03%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的VAP病死率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 兩組患者VAP發(fā)生情況 例(%)

    2.2 兩組患者護(hù)理前后PCT、CRP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平情況

    護(hù)理前,兩組患者PCT、CRP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,觀察組患者PCT、CRP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者護(hù)理前后PCT、CRP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平情況(±s)

    表2 兩組患者護(hù)理前后PCT、CRP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平情況(±s)

    組別觀察組(n=33)對(duì)照組(n=31)t值P值PCT(μg/L)護(hù)理前0.49±0.06 0.47±0.05 1.444 0.154護(hù)理后6.16±1.54 7.45±2.28 2.667 0.010 CRP(mg/L)護(hù)理前4.65±0.85 4.58±0.89 0.322 0.749護(hù)理后10.25±1.34 12.36±2.09 4.838<0.05白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)護(hù)理前9.24±2.08 9.26±2.12 0.038 0.970護(hù)理后11.56±2.57 14.75±3.08 4.509<0.05

    2.3 兩組患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)情況

    護(hù)理前,兩組患者PaO2、PaCO2及SaO2水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,觀察組患者PaO2及SaO2均大于對(duì)照組,PaCO2小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)情況(±s)

    表3 兩組患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)情況(±s)

    組別觀察組(n=33)對(duì)照組(n=31)t值P值PaO2(mmHg)護(hù)理前50.61±8.13 50.72±8.08 0.054 0.957護(hù)理后88.22±12.68 72.18±12.19 5.153<0.05 PaCO2(mmHg)護(hù)理前76.62±13.36 76.84±13.82 0.065 0.949護(hù)理后51.74±11.16 60.59±12.04 3.052 0.003 SaO2(%)護(hù)理前68.26±9.34 68.31±9.28 0.021 0.983護(hù)理后94.10±12.25 84.35±11.07 3.333 0.002

    2.4 兩組患者并發(fā)癥情況

    護(hù)理后,觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 兩組患者并發(fā)癥情況 例(%)

    2.5 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間情況

    護(hù)理后,觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

    表5 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間情況(±s)

    表5 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間情況(±s)

    組別觀察組(n=33)對(duì)照組(n=31)t值P值機(jī)械通氣時(shí)間(h)114.69±8.31 155.85±8.58 19.494<0.05 ICU入住時(shí)間(d)5.45±1.35 8.46±1.67 7.952<0.05住院時(shí)間(d)9.53±1.41 14.59±1.54 13.722<0.05

    3 討論

    ICU科室常見并發(fā)癥中VAP較為多見,此疾病嚴(yán)重影響患者生命安全、病情恢復(fù)[7]。其發(fā)病危險(xiǎn)因素包括呼吸機(jī)上霧化裝置被污染,或呼吸機(jī)管道帶有細(xì)菌,護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,患者免疫力低下等[8]。臨床治療發(fā)現(xiàn),在ICU科室進(jìn)行治療的患者比普通科室患者患VAP風(fēng)險(xiǎn)高出15倍左右,有必要進(jìn)行有效的護(hù)理措施,來降低患者患病風(fēng)險(xiǎn)[9]。而多環(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù),針對(duì)VAP患病因素并制定其預(yù)防措施,有效降低引發(fā)VAP高危因素,有望降低神經(jīng)外科ICU患者VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    本研究中,觀察組VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組,說明多環(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可減低VAP發(fā)生率,縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)間,與李凱[10]、徐素琴等[11]研究結(jié)果相似。分析原因?yàn)槎喹h(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù)作為新型的護(hù)理干預(yù)模式,將現(xiàn)代綜合評(píng)估手段與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)完美結(jié)合,充分掌握患者的病情狀況與可能存在的護(hù)理問題,及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)。有效降低ICU腦出血患者的肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而促進(jìn)患者恢復(fù)健康。同時(shí)此護(hù)理方法通過各種環(huán)節(jié)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理,減少了呼吸機(jī)對(duì)口腔黏膜及呼吸道損傷,并降低了呼吸道阻塞和細(xì)菌滋生的概率,從而降低機(jī)械通氣時(shí)間與ICU入住時(shí)間。

    本研究顯示,在經(jīng)過多環(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù)護(hù)理后,其觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,與邵姍姍等[12]研究結(jié)果相似。分析原因?yàn)槎喹h(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù)護(hù)理模式,其護(hù)理對(duì)并發(fā)癥實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施,有效控制并發(fā)癥,并在護(hù)理過程中不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),在實(shí)施護(hù)理過程中對(duì)各個(gè)方面進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)護(hù)理,降低并發(fā)癥發(fā)生。

    本次研究還發(fā)現(xiàn),觀察組患者PCT、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平及PaCO2水平均低于對(duì)照組,且PaO2及SaO2水平均高于對(duì)照組,提示了多環(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù)護(hù)理可改善患者血?dú)庵笜?biāo),降低炎癥反應(yīng),與王洪波[13]的研究結(jié)果相似。分析原因?yàn)?,本次研究結(jié)合了過往護(hù)理經(jīng)驗(yàn),因多數(shù)VAP感染患者是由于誤吸咽部分泌物造成,因此在護(hù)理過程中更注重呼吸道的護(hù)理,對(duì)呼吸機(jī)管道進(jìn)行定期更換與清理,極大地減少了細(xì)菌從管道入侵的幾率,而對(duì)患者呼吸道黏膜的保護(hù),也減少了細(xì)菌在口部咽部定植的幾率,在通過冷凝水稀釋痰液,避免痰液堵塞氣道,使患者感染幾率降低,因此體內(nèi)炎癥因子水平也降低。治療過程中保持仰臥位可能加大細(xì)菌定植的危險(xiǎn),通過將患者床頭抬高而減少胃內(nèi)分泌物質(zhì)反流刺激口咽部,使患者更好的完成輔助通氣,恢復(fù)自主呼吸功能,從而維持正常的氣血指標(biāo)。

    綜上所述,多環(huán)節(jié)管理下的預(yù)見性干預(yù)護(hù)理在預(yù)防神經(jīng)外科ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面效果顯著,其VAP發(fā)生率較少,炎癥反應(yīng)較低,血?dú)庵笜?biāo)得到改善,可減少并發(fā)癥及機(jī)械通氣、ICU入住及住院時(shí)間,在臨床中值得推廣應(yīng)用。

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