胃癌胃切除術(shù)后病人早期經(jīng)口進(jìn)食的最佳證據(jù)總結(jié)

2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示

，胃癌是位居世界的第5大惡性腫瘤，是第3大癌癥死亡原因，死亡人數(shù)超70萬例，其中東亞是全世界發(fā)病率最高的地區(qū)。

在我國(guó)常見癌種中胃癌僅次于肺癌、結(jié)直腸癌，死亡率僅次于肺癌，位居第2位

。外科手術(shù)是非早期胃癌的主要治療方式

，但易引起癌癥病人營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂

，相關(guān)研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加癌癥病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)住院時(shí)間

。因此，癌癥病人的營(yíng)養(yǎng)管理是極其重要的。早期經(jīng)口進(jìn)食(early oral feeding,EOF)不但能夠滿足病人營(yíng)養(yǎng)的需求，而且更符合人體正常生理代謝，有利于胃腸道功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人術(shù)后生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間

；同時(shí)早期經(jīng)口進(jìn)食也是加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)中的重要組成部分之一

。隨著ERAS的發(fā)展越來越成熟，支持胃癌胃切除術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的證據(jù)也越來越多，而目前臨床上對(duì)胃癌胃切除術(shù)后病人進(jìn)行早期經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)機(jī)、種類等方面沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)踐中在病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理與EARS理論策略差異較大，開展早期經(jīng)口進(jìn)食主要依靠經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣且對(duì)其持猶豫不決的態(tài)度。本研究旨在總結(jié)胃癌胃切除術(shù)后病人早期經(jīng)口進(jìn)食的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員開展早期經(jīng)口進(jìn)食提供可靠的循證證據(jù)支持。

第二，開掘杜甫君子人格中的獨(dú)特個(gè)性。 前文已述，杜甫的“君子-圣人”人格在明清之際完全定型，與文人注杜關(guān)系密切，而時(shí)人在注杜中不但如以往注家以仁義忠愛等傳統(tǒng)道德觀念表彰杜甫，更衍發(fā)出更為生新而全面的觀點(diǎn)。 如盧世《讀杜私言》云：

1 資料與方法

1.1 循證問題確定

采用復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs Instritate(JBI)循證護(hù)理合作中心的問題開發(fā)工具PIPOST確定循證問題

：證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群(population,P)：胃癌手術(shù)病人，年齡≥18 歲；推薦的干預(yù)措施(intervention,I)：早期經(jīng)口進(jìn)食；證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者(professional,P)：臨床醫(yī)護(hù)工作者；結(jié)局(outcome,O)：胃癌術(shù)后病人的臨床效果相關(guān)指標(biāo)；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting,S)：胃腸外科病房；證據(jù)資源類型(type of evidence,T)：指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)。

此后,科學(xué)研究被納入了社會(huì)建制,即便在戰(zhàn)局混亂的動(dòng)蕩年代也不例外。中國(guó)有了一大批自己的科學(xué)家,他們?cè)诳茖W(xué)文化的陶冶下抱著科學(xué)救國(guó)的愿望,從事科學(xué)研究事業(yè)?？茖W(xué)文化也開始沿著一個(gè)有目的的軌跡向前發(fā)展,直接或間接地為社會(huì)發(fā)展提供續(xù)航動(dòng)力。

1.2 檢索方法

本研究共納入3篇

系統(tǒng)評(píng)價(jià)，1篇來源于PubMed，2篇來自Web of Science，由循證小組中2名成員根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。Tweed等

的研究除條目7“提取資料時(shí)是否采取一定的措施減少誤差？”評(píng)價(jià)為“不清楚”外，其余評(píng)價(jià)條目均為“是”；Reece 等

和Huang 等

的研究所有評(píng)價(jià)條目結(jié)果均為“是”。

初步檢索后獲得相關(guān)文獻(xiàn)9 062篇，經(jīng)過去重與按文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)排除后，最終納入文獻(xiàn)17篇

，其中NICE 1篇、ERAS

Society 1篇、Web of Science 3篇、PubMed 3篇、萬方數(shù)據(jù)庫 7篇、中國(guó)知網(wǎng) 1篇、Up To Date 1篇，納入文獻(xiàn)包括5篇指南，8篇專家共識(shí)，3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，1篇臨床決策。文獻(xiàn)檢索流程及檢索結(jié)果見圖1，納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為成年(≥18歲)胃癌圍術(shù)期病人；②關(guān)于術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食及口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的證據(jù)或研究；③證據(jù)類型為指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)；④語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)信息不全以及重復(fù)文獻(xiàn)；②經(jīng)各途徑均無法獲取全文的研究；③文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

K562和KG1a細(xì)胞培養(yǎng)采用含10%滅活FBS的RPMI 1640培養(yǎng)基，37 ℃、5% CO2飽和濕度下常規(guī)培養(yǎng)，每2～3天傳代1次。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

研究中納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由3名循證護(hù)理小組成員獨(dú)立按照相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包括1名經(jīng)過復(fù)旦大學(xué)“證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用”工作坊系統(tǒng)培訓(xùn)的胃腸外科護(hù)士長(zhǎng)，2名經(jīng)過系統(tǒng)循證方法學(xué)習(xí)的護(hù)理碩士研究生；當(dāng)結(jié)果出現(xiàn)異議時(shí)，與循證護(hù)理小組中接受過系統(tǒng)循證學(xué)習(xí)的成員繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，商議討論決定納入或剔除。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先、國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)質(zhì)量等級(jí)與推薦級(jí)別

本研究采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別

系統(tǒng)確定納入證據(jù)的分級(jí)與推薦級(jí)別。由循證護(hù)理小組成員根據(jù)納入文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)等級(jí)劃分為5個(gè)等級(jí)(Level 1～Level 5)，并根據(jù)證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)原則，即證據(jù)的可行性(feasibility)、適宜性(appropriatness)、臨床意義(meanfullness)和有效性(effectiveness)確定證據(jù)的推薦級(jí)別，即A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)

。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

針對(duì)紙病檢測(cè)系統(tǒng)中多紙張缺陷提取的實(shí)時(shí)性要求，提出了一種基于分塊思想的多紙張缺陷一次提取算法。算法結(jié)合包圍盒和連通域標(biāo)記的特點(diǎn)，采用“先分塊、后合并”的思想，在實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)流處理的分支中完成紙張缺陷目標(biāo)的檢測(cè)，并以包圍盒的形式給出位置坐標(biāo)，從而準(zhǔn)確地提取出常見各類紙張缺陷區(qū)域。與目前常用的缺陷區(qū)域標(biāo)記算法相比較，該算法具有以下優(yōu)勢(shì)：①可以針對(duì)不同場(chǎng)合缺陷的出現(xiàn)概率以及檢測(cè)精度，靈活控制分塊的數(shù)量，從而進(jìn)一步提高算法的執(zhí)行效率；②占用硬件資源少，且算法結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，易于硬件的并行實(shí)現(xiàn)；③運(yùn)行速度塊，在本文實(shí)驗(yàn)測(cè)試環(huán)境下，該算法的運(yùn)行時(shí)間僅僅為其他算法的1/100，有效地保證了紙病檢測(cè)系統(tǒng)的實(shí)時(shí)性要求。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入5篇

指南，由循證小組3名成員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

大學(xué)學(xué)習(xí)自由度大，學(xué)習(xí)的自主性和廣泛性特點(diǎn)顯著。大學(xué)要求大學(xué)生必須對(duì)自身的學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)，課時(shí)數(shù)也有所減少。由于中學(xué)和大學(xué)教育銜接不通暢，大學(xué)生入學(xué)后容易出現(xiàn)焦慮迷茫期，導(dǎo)致學(xué)期動(dòng)力減退，心理相對(duì)脆弱，學(xué)習(xí)成績(jī)不合格率升高（金國(guó)雄等，2003）。大學(xué)商務(wù)英語課程通常采取班級(jí)授課制，班級(jí)學(xué)生英語水平和英語學(xué)習(xí)態(tài)度不一，而由于他們自主學(xué)習(xí)能力不足，導(dǎo)致班級(jí)授課效果不高，班級(jí)分層越來越嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)有些學(xué)生完全放棄英語學(xué)習(xí)的情況。即使程度較好的班級(jí)，也更多的是由教師來主導(dǎo)課堂，學(xué)生被動(dòng)接受。而這種英語學(xué)習(xí)方式并無法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力。

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

由2名循證小組成員獨(dú)立從納入的17篇文獻(xiàn)中提取胃癌胃切除術(shù)后相關(guān)早期經(jīng)口進(jìn)食的證據(jù)共45條。經(jīng)過對(duì)證據(jù)的整理、合并，最終從早期經(jīng)口進(jìn)食的安全性、禁忌證、時(shí)機(jī)、種類選擇與能量要求、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、耐受性保障與評(píng)估、并發(fā)癥防治7個(gè)方面匯總13條證據(jù)。具體證據(jù)內(nèi)容、證據(jù)等級(jí)、推薦強(qiáng)度見表3。

本研究共納入8篇

專家共識(shí)，其中有6篇來源于萬方數(shù)據(jù)庫，2篇來源于PubMed。由循證小組中2名成員根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，在納入的8篇專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)中，所有的評(píng)價(jià)項(xiàng)目結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量整體水平高，符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

計(jì)算機(jī)檢索Up To Date、Trip Medical Database、BMJ最佳臨床實(shí)踐、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量管理署(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)、加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)(ERAS

Society)、歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)網(wǎng)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于胃癌術(shù)后病人早期經(jīng)口進(jìn)食的證據(jù)。按照循證檢索資源的“6S”分類模型，依次查找臨床指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。中文檢索詞包括：“胃癌/胃切除術(shù)”“早期進(jìn)食/早期經(jīng)口進(jìn)食/早期口服進(jìn)食/口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充/”“快速康復(fù)/加速康復(fù)”；英文檢索詞包括：“stomach neoplasm/stomach cancer/gastric neoplasm/gastric cancer/gastrectomy”“early oral feeding/early oral intake/early postoperative diet/oral nutritional supplements”“enhanced recovery/enhanced recovery after surgery/ERAS/fast track surgery/accelerated rehabilitation”。檢索時(shí)間為建庫至2021年9月30日。

2.3 證據(jù)總結(jié)

3) 大孔生態(tài)混凝土的凍融循環(huán)作用是內(nèi)外同時(shí)的，經(jīng)50次凍融循環(huán)后，孔隙率為25%的混凝土抗凍性能明顯降低，經(jīng)75次循環(huán)后強(qiáng)度損失率均超過25%，孔隙率15%的混凝土抗凍性能良好.

指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用英國(guó)2017年更新的 Appraisal of Guideline for Research and Evaluation Ⅱ(AGREEⅡ)評(píng)價(jià)工具作為指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，該評(píng)價(jià)工具共6個(gè)獨(dú)立領(lǐng)域的23個(gè)條目和2個(gè)全面評(píng)價(jià)條目，此次更新內(nèi)容是對(duì)其6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分的4種解釋方式

；專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)均采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)應(yīng)的專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)

；臨床決策質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)

。

3 證據(jù)描述

3.1 胃癌胃切除術(shù)后開展早期經(jīng)口進(jìn)食的安全性和臨床意義

早期經(jīng)口進(jìn)食是指在病人腸道功能恢復(fù)前的一種直接經(jīng)口、最符合生理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式

，而臨床實(shí)踐中由于消化系統(tǒng)疾病病人胃腸道存在功能障礙，因此，傳統(tǒng)觀念則認(rèn)為手術(shù)后病人需要禁食，且在肛門排氣后才可以進(jìn)食，若術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食會(huì)增加對(duì)胃部的刺激、影響吻合口增加誤吸或吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。目前大量研究以及ERAS理念

均證實(shí)胃癌胃切除術(shù)后進(jìn)行早期經(jīng)口進(jìn)食具有較好的耐受性和治療效果，不但能夠使術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間提前，促進(jìn)胃腸動(dòng)力的恢復(fù)，而且在減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等方面具有重要作用。因此，對(duì)胃癌術(shù)后病人而言，早期經(jīng)口進(jìn)食是安全可行的，在臨床實(shí)踐中應(yīng)積極開展早期經(jīng)口進(jìn)食。

3.2 胃癌胃切除術(shù)后開展早期經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)機(jī)與禁忌證

早期經(jīng)口進(jìn)食的作用及重要性顯而易見，胃癌術(shù)后何時(shí)開展早期經(jīng)口進(jìn)食一直是在探索的問題，相關(guān)指南、專家共識(shí)對(duì)開展早期經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)機(jī)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)(<24 h或24～48 h)，在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)中均證實(shí)了<24 h或24～48 h開展早期經(jīng)口進(jìn)食的可行性和安全性。因此，本研究根據(jù)證據(jù)來源的質(zhì)量、臨床實(shí)踐以及結(jié)合臨床專家意見推薦胃癌術(shù)后病人在24 h內(nèi)恢復(fù)早期經(jīng)口進(jìn)食。而術(shù)后成功開展早期經(jīng)口進(jìn)食與病人的自身狀態(tài)密切相關(guān)，且任何臨床治療措施都有其適應(yīng)證和禁忌證。手術(shù)后導(dǎo)致的任何消化道連續(xù)性、封閉性以及通暢性受到破壞和排空障礙等胃腸功能障礙以及感染等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)延遲經(jīng)口進(jìn)食

。

3.3 早期經(jīng)口進(jìn)食的種類選擇與能量要求

胃癌術(shù)后由于消化道結(jié)構(gòu)、功能改變以及術(shù)后高應(yīng)激狀態(tài)等導(dǎo)致病人術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

。早期經(jīng)口進(jìn)食是胃癌術(shù)后病人獲取營(yíng)養(yǎng)的最佳途徑，術(shù)后足量的蛋白質(zhì)攝取對(duì)胃癌術(shù)后病人尤為重要，而傳統(tǒng)的“清流質(zhì)”和全流質(zhì)飲食不能提供足夠的營(yíng)養(yǎng)和蛋白質(zhì)，故推薦使用成品營(yíng)養(yǎng)制劑。由于胃癌術(shù)后病人存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，所以應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，其中口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是一種方便、有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，能夠提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

。術(shù)后早期進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能夠有效降低病人術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率以及死亡風(fēng)險(xiǎn)，而能量的攝入需要根據(jù)病人的實(shí)際情況，如年齡、活動(dòng)量、應(yīng)激水平等進(jìn)行計(jì)算。

3.4 早期經(jīng)口進(jìn)食的耐受性保障與評(píng)估、并發(fā)癥防治

耐受性是早期經(jīng)口進(jìn)食開展成功的保障。早期經(jīng)口進(jìn)食作為ERAS的重要組成部分之一，與ERAS中各環(huán)節(jié)是相輔相成的，因此，成功實(shí)施早期經(jīng)口進(jìn)食需要術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)ERAS理念的深入貫徹實(shí)施以提高胃癌術(shù)后病人對(duì)早期經(jīng)口進(jìn)食的耐受性。胃殘余量是評(píng)估病人胃腸功能障礙、監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)不耐受的重要參數(shù)

，因此，推薦在喂養(yǎng)耐受性評(píng)估中應(yīng)用胃殘余量測(cè)定法，保障術(shù)后病人進(jìn)行早期經(jīng)口進(jìn)食的安全性及有效性。并發(fā)癥的防治對(duì)胃癌術(shù)后病人至關(guān)重要，術(shù)后并發(fā)癥不僅導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、影響術(shù)后康復(fù)，而且對(duì)其長(zhǎng)期生存也會(huì)產(chǎn)生不良影響

，因此，在術(shù)后開展早期經(jīng)口進(jìn)食過程中，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的情況及各項(xiàng)敏感指標(biāo)，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

作為ERAS的重要組成部分之一，早期經(jīng)口進(jìn)食在臨床實(shí)踐中并未得到充分應(yīng)用。在對(duì)全國(guó)31所三級(jí)甲等醫(yī)院腹部外科開展快速康復(fù)外科的應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查研究中指出，41.41%的科室未執(zhí)行術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，僅有15.80%完全開展了早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，究其原因，醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS的安全性存在擔(dān)憂，對(duì)其缺乏深入學(xué)習(xí)和了解，同時(shí)也擔(dān)心術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，引起醫(yī)患糾紛

。

本研究對(duì)胃癌胃切除術(shù)后病人開展早期經(jīng)口進(jìn)食的安全性、禁忌證、時(shí)機(jī)、種類選擇與能量要求、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、耐受性保障與評(píng)估、并發(fā)癥防治方面進(jìn)行了最佳證據(jù)的總結(jié)，最大限度地為臨床醫(yī)護(hù)人員開展術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食提供了循證依據(jù)。臨床科室實(shí)踐環(huán)境不盡相同，在應(yīng)用證據(jù)的過程中分析本科室實(shí)施最佳證據(jù)的障礙因素、促進(jìn)因素，秉著安全第一、效率第二的原則將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

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