剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠通過經(jīng)腹超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查對分型的診斷價值

薛 茹

（淮安市婦幼保健院超聲科 江蘇 淮安 223300）

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指上次妊娠行剖宮產(chǎn)后，子宮下段留下瘢痕，再次妊娠后受精卵在瘢痕處著床，形成一種宮腔外異位妊娠。CSP早期可無明顯癥狀，患者有停經(jīng)、血清β-HCG升高等早孕反應(yīng)，但隨著妊娠時間的延長，可出現(xiàn)下腹墜痛、陰道不規(guī)則出血等癥狀，若未得到及時有效的診治，甚至造成子宮破裂大出血而危及生命[1]。這是由于子宮瘢痕處血供豐富，周圍肌層薄弱，胚胎在此著床后會侵入肌層縫隙，隨著妊娠囊的增大，肌肉組織逐步發(fā)生撕裂，最終引起子宮破裂大出血[2]。在妊娠早期明確對CSP的診斷至關(guān)重要，同時應(yīng)鑒別CSP分型，指導(dǎo)臨床采取針對性治療措施，才能降低治療風(fēng)險，改善預(yù)后[3]。超聲檢查是CSP常用影像學(xué)檢查手段，具有簡便、快捷、無創(chuàng)、可重復(fù)性好的特點(diǎn)。根據(jù)不同檢查途徑分為經(jīng)腹和經(jīng)陰道兩種途徑，兩種途徑各具有優(yōu)缺點(diǎn)[4]。本研究進(jìn)一步分析CSP通過經(jīng)腹超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查對分型的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2021年10月在淮安市婦幼保健院治療的52例疑似CSP患者的臨床資料，患者年齡為28～39歲，平均年齡（32.06±1.13）歲，停經(jīng)時間38～76 d，平均（57.96±3.77）d，距離上次剖宮產(chǎn)時間為1～8年，平均（4.02±0.70）年；部分患者伴有不同程度下腹疼痛、陰道不規(guī)則出血等癥狀，部分患者無明顯癥狀，均進(jìn)行經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲檢查及兩者聯(lián)合檢查。以妊娠物清除術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，病理結(jié)果顯示陽性37例，陰性15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者治療配合度良好；②患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者檢查依從性差；②合并嚴(yán)重軀體疾病者；③已發(fā)生子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 方法

所有患者均使用GE E8型彩色多普勒超聲診斷儀。

經(jīng)腹超聲檢查：探頭頻率為（3.5～5.0）MHz，檢查前要求膀胱充盈，患者取平臥位，多切面掃查子宮、盆腔及雙側(cè)附件，探查宮腔及宮頸狀況、明確宮腔內(nèi)有無妊娠囊以及妊娠囊的位置、大小，測定子宮前壁內(nèi)膜厚度，觀察子宮瘢痕處有無妊娠囊組織，檢查子宮峽部及子宮切口處有無異?；芈暎鞔_妊娠組織與子宮瘢痕之間的關(guān)系，確定子宮瘢痕侵犯程度，有無子宮頸受累，測量瘢痕妊娠組織與膀胱之間的肌層厚度，觀察妊娠囊局部及滋養(yǎng)層血流分布，選取清晰圖像[5]。

經(jīng)陰道超聲檢查：探頭頻率為（7～11）MHz，患者檢查前排空膀胱，取截石位，經(jīng)陰道置入探頭，從多個切面探查子宮及宮腔內(nèi)情況，明確子宮瘢痕處有無妊娠囊組織，觀察妊娠囊著床部位、大小以及侵犯子宮瘢痕處的程度，重點(diǎn)注意子宮峽部的異常回聲，檢測周圍血運(yùn)，測量瘢痕妊娠組織與膀胱之間的肌層厚度，測定妊娠囊局部及滋養(yǎng)層血流分布，獲取清晰圖像[6]。所有超聲圖像均由臨床經(jīng)驗(yàn)5年以上的2名超聲醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立診斷，若遇診斷結(jié)果不一致則協(xié)商一致。

1.3 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型標(biāo)準(zhǔn)

CSP：宮腔內(nèi)無妊娠組織，滋養(yǎng)層位于子宮前壁與膀胱之間，妊娠組織與膀胱間子宮前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷[7]。Ⅰ型：部分妊娠組織著床于子宮瘢痕處，大部分仍在宮腔內(nèi)，少量位于宮腔底部，妊娠囊變形、拉長或下端成銳角，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度＞3 mm；Ⅱ型：部分妊娠組織著床于子宮產(chǎn)瘢痕處，妊娠囊部位、形態(tài)與Ⅰ型類似，但妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層，外凸向膀胱，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄甚至缺失[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計三種方法的陽性及陰性病例情況；計算比較診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性；計算對不同分型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷符合率；統(tǒng)計滋養(yǎng)層血流顯示率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種方法的診斷結(jié)果與病理結(jié)果對照

經(jīng)腹部彩超檢查陽性33例（真陽性28例、假陽性5例），陰性19例（真陰性10例，假陰性9例）；經(jīng)陰道彩超檢查陽性33例（真陽性29例、假陽性4例），陰性19例（真陰性11例，假陰性8例）；兩者聯(lián)合診斷陽性37例（真陽性36例、假陽性1例），陰性15例（真陰性14例，假陰性1例），見表1。

表1 三種方法的診斷結(jié)果與病理結(jié)果對照 單位：例

2.2 三種方法的診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性比較

經(jīng)腹部彩超診斷的靈敏度為75.68%（28/37），特異度為66.67%（10/15），準(zhǔn)確性為73.08%（38/52）；經(jīng)陰道彩超診斷的靈敏度為78.38%（29/37），特異度為73.33%（11/15），準(zhǔn)確性為76.92%（40/52）；聯(lián)合診斷的靈敏度為97.30%（36/37），特異度為93.33%（14/15），準(zhǔn)確性為96.15%（50/52）；聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性均高于單一檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三種方法的診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性比較[%（n/m）]

2.3 三種方法對不同分型CSP的診斷符合率比較

聯(lián)合檢查在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的檢出率以及總診斷符合率上均高于單一檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三種方法對不同分型CSP的診斷符合率比較[%（n/m）]

2.4 三種方法檢查滋養(yǎng)層血流顯示率比較

聯(lián)合檢查滋養(yǎng)層血流顯示率為97.30%，高于經(jīng)腹部彩超檢查的78.38%以及經(jīng)陰道彩超檢查的89.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三種方法檢查滋養(yǎng)層血流顯示率比較[n（%）]

3 討論

CSP是臨床高危妊娠類型，屬于一種特殊的異位妊娠，是女性剖宮產(chǎn)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)病率約占所有異位妊娠的6%～15%[9]。隨著我國生育政策的改變，三胎政策的開放，加之我國剖宮產(chǎn)率居高不下，導(dǎo)致CSP的發(fā)生率也逐年升高，引起了臨床的高度重視。由于早期CSP癥狀不明顯，與正常早孕癥狀相似，待到出現(xiàn)下腹墜痛、陰道不規(guī)則出血等癥狀后，又容易與先兆流產(chǎn)、宮內(nèi)早孕孕囊位置偏低、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等相混淆，造成CSP有一定漏診、誤診率[10-11]。

CSP的妊娠囊位于子宮瘢痕處，此處肌層薄弱，導(dǎo)致妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄甚至連續(xù)性中斷，加之該部位肌肉組織彈性差，妊娠囊內(nèi)部及周圍血流豐富，當(dāng)妊娠囊突破子宮肌層后可造成子宮破裂出血，這類出血大多出血量大且止血困難，部位患者需要切除子宮，甚至危及生命[12-13]。但不同類型CSP的妊娠組織與子宮瘢痕之間的關(guān)系有一定差異，治療風(fēng)險、干預(yù)措施也不相同，因此，及時、準(zhǔn)確進(jìn)行CSP分型，抓住治療時機(jī)，采取針對性治療方式，合理終止妊娠，對改善預(yù)后、預(yù)防子宮破裂至關(guān)重要[14]。

超聲是CSP檢查的首選影像學(xué)檢查方法，經(jīng)腹和經(jīng)陰道是超聲檢查常用的兩種途徑，各具優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)腹超聲檢查的探查范圍廣，可全面觀察子宮、宮頸、雙側(cè)附件及盆腔組織情況，但經(jīng)腹超聲的探頭分辨率較低，容易受腹壁組織、腸道積氣、膀胱充盈程度等影響，造成測量瘢痕處肌層厚度及探測周圍血流情況的效果略顯不足，對CSP分型的顯示效果有限，無法明確妊娠組織侵及瘢痕組織的深度[15-16]。經(jīng)陰道超聲的探頭頻率更高，且更接近盆腔組織，聲束從膀胱后方或側(cè)方進(jìn)入子宮，不受膀胱及周圍組織影響，能清晰顯示子宮及宮腔內(nèi)情況，分析子宮瘢痕與妊娠組織之間的關(guān)系，精確測定妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層厚度以及滋養(yǎng)層血流信號，從而提高對妊娠囊下緣與瘢痕前壁的觀察效果。但單純經(jīng)陰道檢查的范圍相對較小，也有一定漏診、誤診概率。而經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查能協(xié)同互補(bǔ)，提高對CSP及CSP分型的診斷效果[17-19]。本文結(jié)果顯示，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性均顯著高于兩者單一診斷（P＜0.05）；聯(lián)合檢查Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的檢出率以及總診斷符合率均高于單一檢查（P＜0.05）；聯(lián)合檢查滋養(yǎng)層血流顯示率為97.30%，顯著高于經(jīng)腹超聲檢查的78.38%以及經(jīng)陰道超聲檢查的89.19%（P＜0.05）。進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查的診斷優(yōu)勢明顯，對CSP的診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性高，對CSP分型的診斷符合率高。

綜上所述，CSP通過經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲聯(lián)合檢查的診斷價值確切，能有效提高對CSP分型的診斷率，值得推廣使用。