X線片與多排螺旋CT三維重建對踝關節(jié)骨折的診斷價值探討

妥淵茹，潘海英

（武警青?？傟犪t(yī)院醫(yī)學影像科 青海 西寧 810000）

踝關節(jié)骨折是臨床上常見的骨折損傷類型，在全身骨折中占比3%左右，各年齡段均可能發(fā)病，老年人是本病的高發(fā)群體，患肢腫脹、疼痛及活動受限等是踝關節(jié)骨折患者常見表現(xiàn)，嚴重損害身體健康，明顯降低患者日常生活質量[1]。人體踝關節(jié)解剖結構復雜，外加肢體損傷部位、外傷作用方向及強度等存在差異，導致踝關節(jié)骨折狀況也會有所不同，這在無形中增加了骨折早期診斷難度。X線是臨床診斷骨折疾病的首選影像學手段，而踝關節(jié)骨折涉及到多結構、多關節(jié)的損傷，所以X線不能較好地滿足臨床針對性分型及判斷骨折嚴重程度的需求，且X線檢查很難清晰地呈現(xiàn)出骨碎片的移位方向、關節(jié)面塌陷等狀況[2]。而CT三維重建不僅能精準地顯現(xiàn)出骨折線走向、關節(jié)腔及關節(jié)面實際狀況，還能顯現(xiàn)出細小的解剖結構、周邊軟組織腫脹等，空間立體感優(yōu)良，便于臨床醫(yī)生全面觀察骨折情況，近些年CT三維重建技術在很多骨折疾病診療中得到廣泛應用。筆者選擇2016年1月—2021年10月武警青?？傟犪t(yī)院收治的70例踝關節(jié)骨折患者，對比X線片、CT三維重建的檢查診斷情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武警青?？傟犪t(yī)院2016年1月—2021年10月收治的70例踝關節(jié)骨折患者作為本次研究樣本。納入標準：①新發(fā)生的單踝關節(jié)骨折；②有明顯的內固定治療指征；③沒有接受手法復位治療；④患者了解本次研究目的、過程等，簽署知情同意書。排除標準：①非外傷引起的踝關節(jié)骨折者；②開放性骨折者；③對麻醉藥物嚴重過敏者；④合并活動性出血者；⑤臨床資料不完整者。70例患者中男42例，女28例；年齡為23～55歲，平均（39.84±4.25）歲；左踝受傷33例，右踝受傷37例；致傷原因：車禍傷20例，跌摔傷24例，扭傷18例，墜落傷8例。

1.2 方法

X線片檢查：采用飛利浦DR機，協(xié)助患者檢查過程中保持正側位，設置管電壓為（55～60）kV，管電流6 mAs，焦距90 ㎝，掃描時間0.03 s，獲得踝關節(jié)正側位X線片。

CT三維重建：儀器采用飛利浦Brilliance iCT，參數(shù)設置電壓、電流、重組間隔、螺距、矩陣、層厚分別 為120 kV、80～100 mA、0.625～0.9 mm、0.984、512×512、0.9 mm。檢查期間協(xié)助患者取仰臥位，掃描一定要包括骨折面上下＞2 cm范疇，最長抵達脛骨1/3下段至足底。針對所得圖像均上傳后處理工作站進行重建和分析，先采用表面重建技術從二維容積圖像重建成三維結構，而后利用三維拓撲分割法分離關節(jié)內各結構，通過容積漫游透視呈現(xiàn)出踝關節(jié)骨折碎片。利用表面陰影顯示（shaded surface display，SSD）自帶切除程序切除掉對觀察位置形成不良影響的部位，比如脛骨或距骨影像等，轉動圖像工作站內的X、Y、Z軸，從某個方位以及角度進行整體觀察，進而能順利獲得數(shù)個平面直觀立體圖。

要求兩名臨床資深放射科醫(yī)生分析和判斷圖像，得出相應的診斷結果。以上入選患者均進行切開復位內固定手術治療，將術中探查情況作為“金標準”。

1.3 觀察指標

入選患者均接受外科手術治療，術中參照Lauge-Hansen分型法[3]對骨折進行分型，包括旋后一內收型（SA）、旋后一外旋型（SER）、旋前一外展型（PA）、旋前一外旋型（PER）與垂直壓縮型（Pilon），將其設定成臨床診斷的“金標準”，計算各種檢查方法的分型準確性。觀察各種診斷方法對踝關節(jié)處損傷的診斷情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Lauge-Hansen分型診斷的符合率

把術中所見分型設定成“金標準”，Lauge-Hansen分型如下：SA、SER、PA、PER、Pilon分別有22例、17例、12例、12例、7例。CT共計診斷出68例，總符合率為97.14%，X線共計診斷出53例，總符合率為68.83%，CT診斷符合率顯著高于X線診斷（P＜0.05），見表1。

2.2 不同診斷方法對踝關節(jié)處損傷的診斷

70例患者踝關節(jié)處損傷有134處，踝骨折、后踝骨折、內踝骨折分別有54處、39處、41處。X線診斷對后踝、內踝骨折的檢出率分別是69.23%、65.85%，低于CT診斷的94.87%、100.00%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩種方法檢查踝骨折的檢出率相近，差異不顯著（P＞0.05）；兩種方法檢查踝關節(jié)骨折的總檢出率比較差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 不同診斷方法對踝關節(jié)處損傷的診斷情況[%（n/m）]

3 討論

踝關節(jié)主要由脛腓骨下端和距骨構成，因而臨床上又將其稱為距骨小腿關節(jié)，屬于滑車關節(jié)的范疇，是人體的一個主要的負重曲屈關節(jié)，解剖結構及力學機制均復雜，由于關節(jié)腔輕薄，緊密接觸，外側韌帶呈現(xiàn)出分散、菲薄特征，而內側韌帶的分布相對集中化、寬厚，周圍軟組織薄弱，劇烈運動或較大暴力作用下很容易導致踝關節(jié)局部受損，情節(jié)嚴重時導致脫位或骨折[4]。結合暴力方向、作用強度及受傷時足所處位置的差異，可以把踝關節(jié)骨折細化成不同類型，損傷踝部疼痛、腫脹及活動受限是患者的主要表現(xiàn)，一些患者可能會伴有皮下淤血等情況，如果處理不及時，可能造成患者不能正常行走，甚至引起關節(jié)炎、骨折愈合不良等情況，嚴重影響患者的正常工作、生活活動等。針對本病臨床急性期的治療方法以對癥支持治療為主，包括止痛、消腫及適當外固定以防骨折斷端出現(xiàn)更嚴重的移位等[5]。通過觀察影像學圖像，并結合骨折分型，可以在有效麻醉的基礎上對患者進行手法復位，復位后通常要對患者進行連續(xù)6～8周的石膏固定，去除石膏以后活動，循序漸進負重。當下，臨床結合Lauge-Hansen分型標準，可以把踝關節(jié)骨折分成SA、SER、PA、PER、Pilon五種類型，其中以SER患者最為常見。如果能盡早精確診斷踝關節(jié)骨折分型，則能協(xié)助臨床醫(yī)生更加精準測評骨折嚴重程度，判斷軟組織的損傷狀況等，進而編制個體化的綜合治療方案，盡早解除患者病痛，促進其盡早康復。

Lauge-Hansen分型通常是建立在X線片檢查基礎上的，不同骨折類型有各自的典型特征。伴隨醫(yī)學研究深度的拓展，有學者指出[6]，因為踝關節(jié)解剖結構復雜，存在著很多重疊位置，X線片在呈現(xiàn)踝關節(jié)骨折部位及移位情況方面表現(xiàn)出一定局限性，X線片上踝關節(jié)骨骼容易產生重影，增加臨床醫(yī)生觀察微小骨折線、斷端移位及關節(jié)面情況的難度，誤診、漏診率相對較高，可能影響到醫(yī)生對患者病情的診斷情況，嚴重時使患者錯過最佳治療時機。MRI與CT均是骨折臨床診斷時常用的輔助檢查手段，MRI軟組織對比及韌帶損傷檢查方面表現(xiàn)出的效能優(yōu)于CT，但是其醫(yī)療檢查費用偏高，禁忌證較多，空間分辨率不如CT檢查，故而在踝關節(jié)臨床診斷中的普及應用也受到一定限制。常規(guī)CT掃描檢查盡管能清晰地呈現(xiàn)出輕微的骨折裂紋，但在橫向掃描方面表現(xiàn)出較大的局限性，無法精準診斷出水平橫向骨折發(fā)生情況，也不能從各個位置任何一個角度呈現(xiàn)出骨折面貌，影響立體感顯著不足，很難為臨床醫(yī)生編制疾病治療方案提供全面、可靠的參考信息[7]。CT三維重建是近些年中發(fā)展起來的一項影像學手段，其整合了MPR、SDD、MIP等方法的優(yōu)勢，進而清晰且立體重建了踝關節(jié)骨骼和周圍組織結構之間的關系，MPR能從由數(shù)個角度清晰地呈現(xiàn)出骨折、碎骨片、關節(jié)面偏移及脫位等情況，MPR能由多平面快速發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)發(fā)生的隱匿性、微小骨折，并且能科學判斷出碎骨片的來源與移位情況，用于踝關節(jié)固定術后檢查時能清晰顯現(xiàn)出金屬內固定器安置狀況，但MPR屬于二維圖像，立體感不強，很難協(xié)助臨床醫(yī)生觀察到踝關節(jié)的整體結構；SSD重建圖像能直觀、立體化地表現(xiàn)出踝關節(jié)面貌、外形，協(xié)助骨科醫(yī)生從多個角度掌握骨折移位、關節(jié)脫位等情況，提供更多、更全面的解剖細節(jié)信息，進而更科學地布置手術入路，但SSD自身也有一定局限性，例如對于骨折端移位＜2 mm的骨折顯示效果不如MPR。劉曉梅[8]在研究中指出，CT三維重建是骨折術前臨床診斷中的常用影像學檢查方法，SSD、MPR等立體重建方法能清晰呈現(xiàn)出關節(jié)周圍組織結構及骨折位移狀況，和X線平面掃描相比，其能顯著減輕骨骼重影對影像顯示情況形成的影響，精準度更高。劉曉梅報道中指出，X線、DR和CT三維重建對踝關節(jié)骨折的術前分型結果和術中觀察到的維持較高的一致性（Kappa值≥0.75），而CT三維重建Kappa值都在0.90以上，顯著優(yōu)于X線檢查，對臨床醫(yī)生選擇更合理的治療方案起到較好的指導作用。

在本次研究中，X線檢查SA、SER、PA、PER、Pilon的檢出率分別是54.55%、64.71%、50.00%、75.00%、71.43%，和CT檢查的94.45%、94.12%、100.00%、100.00%、100.00%相比，數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，CT三維重建對踝關節(jié)骨折Lauge-Hansen分型的診斷效率高于X線診斷，盡管如此，因為踝關節(jié)骨折自身較為復雜，并且圖像實際辨別程度可能存在著一定差異，所以不能徹底規(guī)避任何誤差。筆者在本次研究中，CT檢查時SA有1例被漏診，SER中有1例被診斷成Pilon，以上情況應得到臨床醫(yī)生的高度重視，特殊情況要結合X線、MRI檢查診斷結果做出綜合判斷，借此方式把漏診、誤診率降到最低。本文中X線對后踝、內踝骨折的檢出率分別是69.23%、65.85%，顯著低于CT診斷的94.87%、100.00%；而在踝骨折診斷率上，X線組（92.59%）和CT組（94.44%）相比較，差異不具有統(tǒng)計學意義，和鄭春紅等[9]報道的結果相一致。李曉卿等[10]在研究中還指出，多排螺旋CT三維重建用于檢查診斷踝關節(jié)疾病，能通過軸位圖像觀察脛腓間隙，可觀察到是否存在積液及軟組織損傷情況，進而顯著提升下脛腓骨聯(lián)合損傷的檢出率，進而為患者臨床治療提供更加全面、可靠的信息。

總之，關于踝關節(jié)骨折的診斷問題，多排螺旋CT重建技術具備常規(guī)X線片無法比擬的優(yōu)勢，其通過多方位、多角度立體化成像顯示出骨折類型、骨折斷端及關節(jié)脫位等情況，更貼近于真實解剖情況，規(guī)避影像的重疊問題，全面、精準地呈現(xiàn)出病變發(fā)生情況，對手術入路、手術復位及內固定治療等提供很大的幫助。