磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合彌散加權(quán)成像在乳腺良惡性病變中的應(yīng)用價(jià)值

盧冬瑩

（江門市中心醫(yī)院放射科 廣東 江門 529030）

乳腺疾病是女性高發(fā)疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。由于乳腺疾病種類較多，且表現(xiàn)不一，在臨床診斷中難度較大。為了提高患者生存率、降低病死率，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為重要。目前，臨床主要采用超聲、鉬靶等檢查乳腺，對(duì)早期乳腺病變及小病變易誤診或漏診，且延誤最佳治療時(shí)間，使得二者在臨床應(yīng)用中存在局限性。隨著磁共振（MR）技術(shù)的發(fā)展，乳腺M(fèi)R檢查越來越廣泛，MR檢查不受腺體密度的影響，能夠檢出＜3 mm的病變，評(píng)估腫瘤大小及位置優(yōu)于傳統(tǒng)乳腺檢查，是目前乳腺癌檢出最為敏感的技術(shù)，在乳腺病變?cè)\斷中得到廣泛應(yīng)用。此外，乳腺M(fèi)R的軟組織分辨率高，且有MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及擴(kuò)散加權(quán)成像等技術(shù)，能夠更好地鑒別診斷乳腺病變性質(zhì)[1]。本文分析2019年8月—2020年8月于江門市中心醫(yī)院行MR檢查的136例乳腺病變患者的臨床資料，通過對(duì)乳腺病變患者行MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像及擴(kuò)散加權(quán)成像，探討二者聯(lián)合使用在鑒別乳腺良惡性病變中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年8月于江門市中心醫(yī)院行MR檢查的乳腺病變患者136例，其中良性病變85例（乳頭狀瘤51例，纖維腺瘤22例，炎性病變12例），惡性病變51例（浸潤性導(dǎo)管癌40例，原位癌6例，腺鱗癌4例，混合癌1例），患者年齡為25～68歲，平均年齡（47.59±3.60）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床和病理證實(shí)；②檢查前均未行放、化療治療者；③患者及家屬知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①系統(tǒng)惡性腫瘤患者；②凝血功能異常者；③妊娠及哺乳期女性；④其他重大器官功能異常者；⑤患有精神疾病，無法配合完成本次研究者。

1.2 方法

成像設(shè)備為上海聯(lián)影公司U780 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，梯度場(chǎng)強(qiáng)為42 mT/m，梯度切換率為220 mT/（m·s），線圈為乳腺線圈及腹部線圈，高壓注射器為美國Medrad高壓注射器?；颊弑３指┡P位，雙側(cè)乳房懸垂于乳腺線圈內(nèi)，用墊子填充固定，足頭位進(jìn)入至主磁場(chǎng)，序列包括橫斷位T1加權(quán)成像（T1weighted imaging，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2weighted imaging，T2WI）壓脂平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像，DWI和冠狀位T1WI增強(qiáng)掃描。

T1WI橫軸位平掃采用三維快速梯度回波序列，重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）550 ms、回波時(shí)間（echo times，TE）7.1 ms、層厚4 mm、層間距0.5 mm、視野340 mm×340 mm、矩陣512×512，采集時(shí)間為1.15 min；T2WI橫軸位采用快速自旋回波脂肪抑制序列，TR=4 100ms、TE=76.48 ms、層厚4 mm、層間距0.5 mm、視野340 mm×340 mm、矩陣512×512，采集時(shí)間為3.09min。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)軸位TlWI采用快速小角度激發(fā)三維動(dòng)態(tài)成像序列，脂肪飽和，TR=4.86 ms、TE=2.01 ms、層厚1 mm、翻轉(zhuǎn)角度為10°、矩陣336×336，ETL為20，采集時(shí)間為7.39 min，動(dòng)態(tài)次數(shù)1+6次：即1次平掃蒙片和6次增強(qiáng)，在此序列第2次動(dòng)態(tài)掃描的同時(shí)，把高壓注射器里的30 mL釓對(duì)比劑經(jīng)手背靜脈快速注射患者體內(nèi)，注射速率為2.5 mL/s，團(tuán)注完畢后，再以相同速率向患者體內(nèi)注入20 mL 0.9%氯化鈉溶液，把造影劑推入體循環(huán)。

彌散加權(quán)成像（DWI）采用單次激發(fā)自旋平面回波脈沖序列，TE=70.3 ms、TR=3 000 ms、層厚4 mm，層間距0.5 mm，b=800 s/mm2，視野為280×120，NEX為4，ETL為90，采集時(shí)間為2.22 min。

增強(qiáng)冠狀位TlWI采用快速小角度激發(fā)三維成像序列，脂肪飽和掃描，TR=4.86 ms、TE=2.01 ms、層厚2 mm，視野400 mm×400 mm，采集時(shí)間為0.32 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析乳腺良惡性病變的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time intensity curve，TIC）類型分布，將TIC分為3個(gè)類型：Ⅰ型（單相型）為持續(xù)上升型；Ⅱ型（平臺(tái)型）亦稱雙相型，信號(hào)強(qiáng)度增加到一水平后，形成中晚期的平臺(tái)；Ⅲ型（流出型）為快進(jìn)快出型，信號(hào)強(qiáng)度開始逐漸增加，后面再逐漸減小。②比較良惡性乳腺病變的最大、最小、及平均表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值。③以病理檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析單獨(dú)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、單獨(dú)DWI及二者聯(lián)合檢查在乳腺良惡性病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值，以n表示總例數(shù)，a表示真陽性，b表示假陽性，c表示假陰性，d表示真陰性。靈敏度=a/（a+c）×100%，特異度=d/（b+d）×100%，準(zhǔn)確率=（a+d）/n×100%，陽性預(yù)測(cè)值=a/（a+b）×100%，陰性預(yù)測(cè)值=d/（c+d）×100%。④另計(jì)算單獨(dú)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、單獨(dú)DWI及二者聯(lián)合檢查與病理結(jié)果的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；同時(shí)采用kappa檢驗(yàn)對(duì)單獨(dú)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、單獨(dú)DWI及二者聯(lián)合檢查與病理結(jié)果的一致性進(jìn)行比較，kappa值≥0.75表示一致性良好，0.4～0.74表示一致性尚可，＜0.4表示一致性不佳。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIC類型分布

乳腺良性病變患者中，TIC為Ⅰ型者有24例，Ⅱ型有59例，Ⅲ型有2例；乳腺惡性病變患者中，TIC為Ⅰ型者0例，Ⅱ型有12例，Ⅲ型有39例。在TIC類型分布上，乳腺良性病變與乳腺惡性病變比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=85.336，P＜0.05）。

2.2 不同性質(zhì)ADC值分析比較

乳腺惡性病變的最大、最小、平均ADC值均低于相對(duì)應(yīng)的乳腺良性病變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同性質(zhì)乳腺病變ADC值比較（±s，×10-6 mm2/s）

表1 不同性質(zhì)乳腺病變ADC值比較（±s，×10-6 mm2/s）

病變性質(zhì) 最大值 最小值 平均ADC值良性（n=85） 1834.98±235.09 841.36±23.39 1335.42±65.08惡性（n=51） 1504.26±265.41 572.31±25.48 965.53±41.46 t 7.336 61.446 40.507 P 0.000 0.000 0.000

2.3 單獨(dú)及聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果及價(jià)值

MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合DWI診斷乳腺良惡性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)或DWI檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 單獨(dú)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、DWI及二者聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果 單位：例

表3 單獨(dú)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、DWI及二者聯(lián)合檢查的診斷效能比較[%（n/m）]

2.4 一致性分析

MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與DWI二者聯(lián)合檢查的一致性明顯優(yōu)于單獨(dú)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)或DWI檢查，見表4。

表4 單獨(dú)及聯(lián)合檢查與病理結(jié)果的一致性

3 討論

乳腺病變患者早期無典型癥狀，隨著病情的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)乳腺腫塊、乳頭溢液、囊變、壞死等臨床癥狀，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響。在乳腺病變檢查中，既往MR平掃信號(hào)強(qiáng)度不具特異性，無法單純依據(jù)MR信號(hào)強(qiáng)度來鑒別乳腺病變良惡性，從而延誤患者最佳治療時(shí)機(jī)[2]。

在乳腺病變?cè)\斷中，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)提供了高分辨形態(tài)學(xué)信號(hào)及新生血管形成的功能信息，可對(duì)血流灌注、血管分布及血管通透性改變等病變形態(tài)及功能性病變提供豐富的影像學(xué)信息，能夠準(zhǔn)確描繪注射造影劑前后時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度變化情況，更好地反映病灶的血液灌注[3]。

DWI是目前唯一可觀察活體水分子微觀運(yùn)動(dòng)的成像方法，可更好地觀察病灶血流動(dòng)力學(xué)變化及組織內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)，較好地補(bǔ)充形態(tài)學(xué)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線中不典型乳腺病變的診斷條件，同時(shí)在檢查中充分將病灶形態(tài)學(xué)信息與功能學(xué)信息相結(jié)合，有利于明確乳腺病變良惡性[4]。ADC值可反映乳腺組織細(xì)胞密度，被認(rèn)為是具有一定彌散梯度下水分子彌散能力的定量指標(biāo)。由于乳腺良惡性病變的組織結(jié)構(gòu)間存在較大的差異，故ADC值也不盡相同，這種差異性來鑒別乳腺病變良惡性具有較高的靈敏度，對(duì)提高診斷準(zhǔn)確率意義重大。DWI可有效避免血流灌注、呼吸等影響水分子運(yùn)動(dòng)的因素，當(dāng)ADC值越高，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)越快，有助于準(zhǔn)確地對(duì)病變進(jìn)行定位，為臨床診療提供可靠依據(jù)[5]。

時(shí)間密度曲線結(jié)果顯示，乳腺良性病變患者中，TIC為Ⅰ型者有24例，Ⅱ型有59例，Ⅲ型有2例；乳腺惡性病變中TIC為Ⅰ型者有0例，Ⅱ型有12例，Ⅲ型有39例。乳腺良惡性病變TIC類型分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果與張莉等[6]和馬存文等[7]的研究結(jié)果十分接近。

乳腺惡性病變的最大、最小、平均ADC值均低于相對(duì)應(yīng)的乳腺良性病變，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張建新等[8]的研究結(jié)果也反映了惡性病變的ADC值低于良性病變的ADC值。MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合DWI診斷乳腺良惡性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)或DWI檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與蔡毓琦等[9]和王宇翔等[10]的研究結(jié)果一致。

單獨(dú)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查與病理結(jié)果的一致性尚可（kappa值=0.581，P＜0.05），單獨(dú)DWI檢查與病理結(jié)果的一致性尚可（kappa值=0.521，P＜0.05），二者聯(lián)合檢查與病理結(jié)果的一致性最好（kappa值=0.858，P＜0.01），明顯優(yōu)于單獨(dú)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)或DWI檢查。

綜上所述，在乳腺良惡性病變鑒別診斷中，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合DWI檢查可有效提高診斷靈敏度、準(zhǔn)確率及特異度，為治療方案的制定提供依據(jù)，值得推廣。