LAVA-FLEX動態(tài)增強在肝臟占位性病變中的應(yīng)用價值

許 建

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院放射科 江蘇 南京 210000）

近年來，MRI技術(shù)快速發(fā)展，新序列不斷研發(fā)，伴隨著新發(fā)序列適用性的提高，MRI在腹部掃描技術(shù)上有了很大的改進(jìn)。特別是在腹部病變的增強方面，因LAVAFLEX技術(shù)的應(yīng)用，改變傳統(tǒng)磁共振腹部掃描因呼吸運動偽影影響，掃描時間過長等因素致使一些患者不能很好地配合，對一些微小病變造成誤診或漏診，導(dǎo)致所得圖像不能很好顯示其解剖細(xì)節(jié)，給診斷帶來一些不便的影響[1]。本文是在腹部常規(guī)掃描序列基礎(chǔ)上，采用肝臟三維容積快速LAVA增強技術(shù)對肝臟占位性病變進(jìn)行薄層動態(tài)增強掃描，再重建原始圖像，觀察肝臟四個時期影像表現(xiàn)和病灶強化效果，以此來評價LAVA-FLEX技術(shù)在肝臟占位性病變中的應(yīng)用價值和對圖像質(zhì)量的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院2016年7月—2021年8月收治的肝臟占位性病變患者30例，病灶直徑均＜3 cm，平均直徑為1.9 cm。30例患者包括男性24例，女性6例，年齡為40～85歲，平均年齡52歲。對這30例患者分別進(jìn)行腹部MRI平掃和LAVA-FLEX動態(tài)增強掃描，其中肝原發(fā)性腫瘤有4例，肝轉(zhuǎn)移瘤2例，局灶性結(jié)節(jié)增生有4例，肝血管瘤有2例，其他病灶均經(jīng)綜合超聲、CT等其他影像設(shè)備分析確診，部分隨訪證實。且這30例患者經(jīng)手術(shù)或病理穿刺證實有36個病灶，且無明顯的臨床表現(xiàn)。病變數(shù)及病理類型見表1。

表1 30例患者36個肝占位的診斷結(jié)果

1.2 方法

掃描前準(zhǔn)備：詢問患者禁食禁水情況，核對檢查申請單，去除身上的金屬物品，反復(fù)對患者進(jìn)行吸氣-呼氣-憋氣訓(xùn)練，消除患者緊張情緒。

受檢者仰臥，雙手上舉至頭頸部兩側(cè)，人體長軸與床面長軸重合。將呼吸感應(yīng)器置于患者胸部或腹部呼吸動作最明顯部位，線圈置于被檢者劍突下緣，并設(shè)定為中心。腹部病變掃描主要以軸位為主，冠狀位為輔，必要的時候加掃矢狀位或斜位。定位掃描：橫斷面、矢狀面、冠狀面定位像成像；橫斷面的成像層面在冠狀位及矢狀位上設(shè)置，范圍包括全肝臟、膽囊、脾臟及周圍感興趣區(qū)域，在橫斷位上調(diào)整視野大小和位置。冠狀面的成像在橫斷位上設(shè)置，使層面數(shù)與腹部左右軸平行，同時在冠狀位和矢狀位上調(diào)整視野大小和位置；視患者具體情況加作矢狀面成像。

采用GE 3.0T SIGNA HDXT磁共振掃描儀，采用30通道腹部相控陣線圈。30例受檢者均空腹4h以上，檢查前對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，采用深吸氣后再呼出屏住氣掃描。參數(shù)設(shè)定為TE 1.1 ms，TR 3.8 ms，帶寬166.67 kHz，翻轉(zhuǎn)角12°，F(xiàn)OV 42 cm，矩陣256×192，層厚5.0 mm，無間隔，加速因子1.77 ph，NEX：1。掃描范圍包括膈頂和肝臟下緣。先行平掃再進(jìn)行LAVA-FLEX動態(tài)增強，軸位進(jìn)行SPGR T1WI屏氣掃描，脂肪抑制呼吸觸發(fā)的FRFSE T2WI，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI），冠狀位屏氣的SSFSE T2序列，采用5.0 mm層厚，2 mm層距，掃描得到的是平掃圖像。

GE磁共振使用LAVA序列做動態(tài)增強掃描，使用雙管高壓注射器在肘靜脈注射對比劑，A管注射15～20 mL（0.2 mmol/kg）順磁性釓噴酸葡胺（GD-DTPA）對比劑，注射速率為2～3 mL/s。再用B管以同樣的流速注射20 mL 0.9%氯化鈉溶液。注藥的同時開始掃描，注藥后15～18 s行動脈早期掃描，35 s左右進(jìn)行動脈晚期掃描，50 s行門脈期掃描，3～4 min根據(jù)病人具體情況行延遲其掃描。在這四個期間讓病人進(jìn)行吸氣、吐氣、屏氣配合檢查，屏氣時間大概為14 s左右，完成一個動態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察平掃獲得的影像病變所在的位置、大小、形態(tài)、數(shù)目以及信號特點[2]。②觀察LAVA動態(tài)增強所獲圖像病變位置、大小、形態(tài)、數(shù)目，還要看動脈早期、動脈晚期、門靜脈期、延遲期不同時相的增強程度。由磁共振科室2位磁共振診斷醫(yī)生對所獲得的3D-LAVA增強圖像運用MIP和MPR進(jìn)行任意層面重建，通過他們的主觀評價對平掃和動態(tài)增強圖像進(jìn)行分析，再依據(jù)肝占位形態(tài)學(xué)及信號特征作出定性診斷，統(tǒng)計病灶數(shù)、記錄病灶位置。

2 結(jié)果

對獲得的30例腹部掃描原始圖像進(jìn)行重建，重建后除2例因呼吸因素呼吸不佳外，導(dǎo)致圖像質(zhì)量有所下降，其他圖像均較好。增強前后肝占位檢出率比較：這30例患者經(jīng)手術(shù)病理檢測一共有36個病灶，經(jīng)過MRI平掃發(fā)現(xiàn)33個病灶，檢出率為91.7%，LAVA-FLEX動態(tài)增強共檢出35個病灶，檢出率為97.2%，病灶平均直徑為2.0 cm。因此我們發(fā)現(xiàn)與MR平掃相比，LAVAFLEX動態(tài)增強對小病灶更敏感，更容易發(fā)現(xiàn)病灶所在。增強前后肝占位定性確診率，平掃確診率能達(dá)75.0%（27/36）；平掃后動態(tài)增強確診率達(dá)88.9%（32/36），見表2。

表2 平掃與平掃加增強MRI定性診斷結(jié)果比較 單位：個

3 討論

3.1 LAVA技術(shù)的原理

LAVA是一種三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波T1加權(quán)脂肪抑制成像技術(shù)，采用全新的脂肪抑制技術(shù)和K空間填充技術(shù)[3]。它在進(jìn)行三維容積采集時，對X軸、Y軸、Z軸處理方法是不同的。在X軸上，降低頻率編碼方向的值來縮短TE時間；在Y軸上，ASSET技術(shù)被采用，即采用隔行采集技術(shù)，降低部分相位編碼，減小矩陣，縮短掃描時間；在Z軸上使用部分k空間采集技術(shù)，這樣使采集時間變短。LAVA技術(shù)的脂肪抑制采用翻轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)，先激發(fā)三維容積層面，再用大于90°的頻率選擇脈沖，延遲一段時間再施加幾個激勵脈沖，使K空間中心為抑制翻轉(zhuǎn)時間，且對稱分布，直至Kz線非常接近K空間中心，這樣使脂肪得到抑制，既保證K空間中心對比度，又使圖像的對比度滿足診斷要求。另外采用順序填充的方式軌跡平滑，使因中心編碼造成的偽影減少。同時K空間周圍數(shù)據(jù)不丟失，從而能夠清楚顯示圖像的解剖細(xì)節(jié)[4]。

3.2 LAVA-FLEX技術(shù)的優(yōu)勢

K空間的填充技術(shù)顯示出均勻的脂肪抑制效果，包括因磁場效應(yīng)導(dǎo)致脂肪抑制不成像區(qū)域，克服以前腹部成像的脂肪污染、成像圖像差的特點，提高空間分辨率。LAVA-FLEX序列包括水相、脂相、同相位、反相位四個基本序列，在一次20 s屏氣內(nèi)完成這四個序列采集，使用相控陣體線圈，使在腹部增強中獲得大范圍掃描，減少因呼吸運動偽影對圖像的影響，從而能更好地顯示病灶，使圖像具有更高的信噪比[5]。運用LAVA-FLEX技術(shù)進(jìn)行上腹部動態(tài)增強掃描時，在顯示病灶的同時，也能清晰顯示腹部血管，例如腹腔干、門靜脈及肝內(nèi)外分支，肝動脈及其分支等血管情況。

肝占位性病變是指在正常肝臟B超的均勻回聲或CT的均勻密度上，肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)的異?；芈晠^(qū)或密度區(qū)（或肝內(nèi)產(chǎn)生局灶性病變的所有疾病的總稱）[6]。肝占位性病變可以是惡性腫瘤也可以是良性腫瘤。像原發(fā)性肝癌，轉(zhuǎn)移性肝癌等是常見惡性病變；對于良性腫瘤，如肝血管瘤、肝腺瘤等病變；還有一部分腫瘤樣病變，例如肝囊腫、肝硬化再生結(jié)節(jié)、局灶性結(jié)節(jié)性增生。目前隨著醫(yī)療檢查技術(shù)的發(fā)展和普及，肝占位性的檢出率越來越高，檢查手段越來越多。常用的有超聲、CT、MRI等檢查，但它們也往往存在一些不足之處。超聲對病灶直徑＜1 cm的病變及局灶性脂肪肝顯示不清，易受多種因素的影響，例如肥胖、胃腸脹氣、腹水、肋骨、檢查者技術(shù)等，使得5%～25%的結(jié)果令人不滿意。關(guān)于CT需要口服胃腸對比劑，注射增強劑病人不良反應(yīng)大。由于MRI具有很高的軟組織分辨率，成像序列多，對輕微信號改變敏感的特點，在肝占位病變的診斷方面較超聲和CT確實存在一定的優(yōu)勢。但在大多數(shù)醫(yī)院進(jìn)行MRI掃描時，由于臨床醫(yī)生認(rèn)識上的不足，增強時操作過程繁瑣，價格比較昂貴等原因一般只進(jìn)行平掃，忽視增強掃描，特別是LAVA-FLEX動態(tài)增強掃描，導(dǎo)致一些小的病灶被漏診，耽誤病情。肝占位性病變的MRI檢出受很多因素的影響，大多技術(shù)員是通過調(diào)整序列的技術(shù)參數(shù)達(dá)到獲得高質(zhì)量圖像的目的。比如對于減少呼吸運動偽影使用T1WI加權(quán)上屏氣掃描、呼吸門控的非屏氣FSE序列T2WI均能達(dá)到效果，同時加上相控陣線圈的使用，使得信噪比明顯提高。除呼吸運動偽影影響因素外，病灶與周圍肝實質(zhì)之間的信號對比差是檢出肝占位最主要因素，我們發(fā)現(xiàn)像小囊腫、血管瘤等病灶在T2WI上信號呈高信號，與肝組織對比明顯，MRI檢出率高，所以病灶與周圍肝組織對比噪聲比越大，越容易檢出病灶。然而，對于像小肝癌、轉(zhuǎn)移瘤、腺瘤、增生結(jié)節(jié)等，這些病灶與周圍肝組織對比低，MRI平掃檢出率很低。本文搜集30例肝臟占位患者，其中MRI平掃漏診的病灶，基本上都是與肝組織對比差，信號相接近的占位，且直徑大都較?。ㄒ话阒睆剑? cm）。MRI增強掃描主要是通過肘靜脈注射順磁性造影劑GD-DTPA使肝組織與病灶之間對比增加，提高檢出率，這種技術(shù)已經(jīng)廣泛運用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷。以前運用MRI平掃加二維增強掃描，掃描速度慢、層厚及層間距較大、圖像信噪比不高、屏氣時間長等，對肝臟小的占位性病變顯示及定性等存在明顯的不足。而目前GE公司使用LAVA-FLEX技術(shù)進(jìn)行動態(tài)增強掃描，大大提高了對小的肝占位性病變的檢出。LAVA-FLEX動態(tài)增強之所以能提高肝占位疾病的診斷率，主要機制是因為動態(tài)增強掃描能夠反映不同性質(zhì)、不同組織類型病灶的血流動力學(xué)特征。例如這次30例患者中4例的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者之一，男，49歲，肝右后葉在動態(tài)增強時出現(xiàn)動脈早期強化（圖B），動脈晚期達(dá)到高峰（圖C），門脈期及延遲期信號迅速消退（圖D），表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的形式（見圖1），反映出肝細(xì)胞癌70%以上由動脈供血的特點，此期可以發(fā)現(xiàn)其他檢查設(shè)備不易發(fā)現(xiàn)的小肝癌病灶。

圖1 原發(fā)性肝癌

肝血管瘤為良性腫瘤，大多數(shù)好發(fā)于肝右葉，10%為左右多發(fā)。30例患者中的2例肝血管瘤之一，男，40歲，肝右葉動脈期和門脈期從外周向中心填充，由四周向中心逐漸緩慢強化（如圖B和C），到延遲期時達(dá)到均勻強化（如圖D）。在結(jié)合肝血管瘤在T2WI示“燈泡征”可做出診斷。見圖2。

圖2 肝血管瘤

肝轉(zhuǎn)移瘤為類圓形，個數(shù)一般為多個，平掃在T1WI為稍低信號，T2WI表現(xiàn)為稍高信號，增強時三期無明顯差異，動脈期和門脈期強化較肝實質(zhì)弱，表現(xiàn)為“牛眼征”。局灶性結(jié)節(jié)增生表現(xiàn)為T1WI呈等或略低信號，T2WI為略高或等信號，結(jié)節(jié)的實質(zhì)部分在增強時實質(zhì)部分強化比較均勻，在門脈期及平衡期呈等信號強化。中心瘢痕在實質(zhì)部分的動脈血供豐富，但缺少動脈引流，瘢痕組織間隙寬大造影劑逐漸集聚，致門脈期強化，但動脈期無強化。根據(jù)這些病灶的血流動力學(xué)特征以及病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)，假包膜顯示情況，可對疾病的定性診斷提供參考價值，補充其他影像設(shè)備（如超聲、CT）檢查的不足。

綜上所述，利用LAVA-FLEX（肝臟三維容積快速多期掃描）技術(shù)掃描速度快，一次屏氣可進(jìn)行大范圍的掃描，均勻高效脂肪抑制，MIP后處理重建后獲得血管圖像等優(yōu)勢。