超聲檢查在子宮肉瘤與子宮肌瘤鑒別診斷中的臨床應(yīng)用效果

謝間蓮，劉國江

（肇慶市第一人民醫(yī)院超聲科 廣東 肇慶 526060）

子宮肉瘤約占所有女性生殖道惡性腫瘤的1%，占子宮體惡性腫瘤的3%～7%，長期使用他莫昔芬可使子宮肉瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍；接受盆腔放射治療者遠(yuǎn)期繼發(fā)子宮肉瘤的可能性也明顯升高[1]。由于影像學(xué)檢查難以在術(shù)前辨別子宮體腫瘤的良惡性，許多患者就診時常被診斷為子宮良性疾病，在術(shù)后病理學(xué)檢查時才得以確診為子宮肉瘤。子宮肉瘤是一種惡性腫瘤疾病，其發(fā)病率較低，雖然子宮肉瘤的發(fā)病率較低，但是腫瘤細(xì)胞容易侵襲與轉(zhuǎn)移，且復(fù)發(fā)率比較高，5年生存率比較低，給患者的生命安全構(gòu)成極大的威脅[2]。子宮肌瘤是最常見的子宮良性腫瘤，既往我們?nèi)狈ψ訉m肉瘤的超聲表現(xiàn)的認(rèn)識，加之其臨床癥狀、體征和影像學(xué)特征與子宮肉瘤容易混淆，二者的鑒別診斷一直是臨床工作的難點(diǎn)之一，多數(shù)病灶通過手術(shù)后病理診斷才得以確診。研究表明[3]，由于子宮肌瘤與子宮肉瘤的臨床癥狀、影像學(xué)特征較為相似，在臨床診斷過程中容易混淆，增大了漏診和誤診的概率，不利于患者的后續(xù)治療，如何鑒別診斷子宮肌瘤與子宮肉瘤是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。超聲檢查是目前子宮肌瘤與子宮肉瘤的常用檢查方法，可以通過反映腫物個數(shù)、邊界、內(nèi)部回聲、血流分布、血流頻譜等情況來鑒別診斷上述兩種疾病，提高疾病診斷的準(zhǔn)確率[4]。鑒于此，本文將43例子宮肉瘤患者與43例子宮肌瘤患者作為研究對象，探析超聲檢查后的對比情況，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取肇慶市第一人民醫(yī)院2017年6月—2021年6月診治的經(jīng)病理學(xué)檢查確診的43例子宮肉瘤患者，列為研究組；同時，將同時期來院診治的經(jīng)病理學(xué)檢查確診的43例子宮肌瘤患者納入對照組。研究組患者年齡為26～54歲，平均年齡（41.53±5.78）歲；病理學(xué)檢查結(jié)果：子宮內(nèi)膜間質(zhì)瘤12例，子宮平滑肌肉瘤20例，未分化子宮肉瘤3例，癌肉瘤8例；月經(jīng)情況：絕經(jīng)期患者有18例，非絕經(jīng)期患者25例。對照組患者年齡為27～52歲，平均年齡（40.56±5.34）歲；病理學(xué)檢查結(jié)果：平滑肌瘤40例，非典型肌瘤3例；月經(jīng)情況：絕經(jīng)期患者有20例，非絕經(jīng)期患者23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究組經(jīng)病理學(xué)檢查確診為子宮肉瘤，并符合《子宮肉瘤診斷與治療指南（2021年版）》共識[5]；②對照組經(jīng)病理學(xué)檢查確診為子宮肌瘤，并且符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③患者年齡＞18歲；④患者及家屬均知情并簽署知情同意書；⑤患者的臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者的肝臟和腎臟等重要臟器存在嚴(yán)重功能損傷；②有盆腔腫瘤手術(shù)史，術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)者；③患者并發(fā)卵巢癌或?qū)m頸癌等婦科惡性疾??；④精神異常或存在認(rèn)知障礙，不能配合完成治療者；⑤患者的病歷資料不齊全。

1.2 方法

兩組患者均開展超聲檢查，儀器使用GE Logiq 9、Philips ClearVue 650和GE Voluson E8、Voluson E10等彩色多普勒超聲診斷儀，有性生活者使用經(jīng)陰道超聲檢查，無性生活者使用經(jīng)直腸超聲檢查，探頭頻率為5.0 MHz～9.0 MHz；腫瘤較大者聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查，探頭頻率為2.0 MHz～5.0 MHz。檢查前做好對患者的宣教工作，詳細(xì)向患者介紹檢查流程以及相關(guān)注意事項(xiàng)；需要做好對患者的心理疏導(dǎo)工作，促使患者身體放松?；颊哂跈z查前30 min排空膀胱，取膀胱截石位，多切面掃查子宮及雙側(cè)附件區(qū)，仔細(xì)掃描患者的子宮與雙側(cè)附件，觀察患者子宮、雙側(cè)附件的形態(tài)及大小、內(nèi)部回聲是否均勻、內(nèi)膜情況、子宮血流情況，發(fā)現(xiàn)腫塊時記錄其位置、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲情況、血流情況（包括血流來源、分布特點(diǎn)、動脈血流阻力指數(shù)）及有無盆腹腔積液等；仔細(xì)觀察盆腔腹膜、周圍腸管及膀胱等是否有轉(zhuǎn)移病灶及淋巴結(jié)腫大。所有患者均進(jìn)行手術(shù)并于術(shù)后均行腫物病理檢查確診。

1.3 觀察指標(biāo)

①將病理學(xué)檢查結(jié)果作為參照依據(jù)，比較兩組的診斷準(zhǔn)確率。②比較兩組的臨床癥狀，包括異常陰道流血、月經(jīng)紊亂、腹痛腹脹、盆腔腫物以及無癥狀。③觀察兩組的超聲表現(xiàn)，具體包括腫物個數(shù)、回聲高低、邊界清晰度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血流分布特點(diǎn)、血流頻譜特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的診斷準(zhǔn)確率

將病理學(xué)檢查作為參照依據(jù)，對照組的診斷準(zhǔn)確率95.35%顯著高于研究組的41.86%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的診斷準(zhǔn)確率比較[n（%）]

2.2 評價(jià)兩組臨床癥狀的差異

兩組臨床癥狀盆腔腫物、月經(jīng)紊亂的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的異常陰道流血、腹痛腹脹發(fā)生率高于對照組，無癥狀的占比低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床癥狀的差異[n（%）]

2.3 對比分析兩組超聲表現(xiàn)的差異

子宮肉瘤的超聲表現(xiàn)：43例患者主要表現(xiàn)為多數(shù)為單發(fā)、邊界模糊，多為混合回聲或蜂窩狀回聲，內(nèi)部結(jié)構(gòu)多為囊實(shí)性伴有液化，血流分布不規(guī)則，血流量較豐富，高速低阻動脈血流頻譜。子宮肌瘤的超聲特征：43例患者主要表現(xiàn)為常多發(fā)、漩渦狀低回聲，邊界清晰，內(nèi)部結(jié)構(gòu)多為實(shí)性，血流分布規(guī)則（多數(shù)周邊呈環(huán)狀血流信號、內(nèi)見點(diǎn)條狀血流信號），中低速中低阻動脈血流頻譜。兩組病灶個數(shù)、回聲高低、邊界清晰度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及血流分布特點(diǎn)、血流頻譜的占比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對比分析兩組超聲表現(xiàn)的差異[n（%）]

3 討論

子宮肉瘤屬于一種惡性腫瘤，主要由結(jié)締組織、平滑肌以及子宮內(nèi)膜間質(zhì)組成，若是治療不當(dāng)，腫瘤細(xì)胞容易轉(zhuǎn)移，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，臨床加強(qiáng)對子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑒別診斷是非常有必要的，能夠盡早發(fā)現(xiàn)和治療疾病，改善患者的預(yù)后，延長患者的生存時間。目前，臨床診斷子宮肌瘤與子宮肉瘤的方法多種多樣，如何選擇合適的檢查方法、提升疾病診斷準(zhǔn)確率是目前臨床研究的重點(diǎn)[7]。

目前，臨床在鑒別診斷子宮肌瘤與子宮肉瘤時，仍然將病理學(xué)診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，但是病理學(xué)檢查存在耗時長、操作復(fù)雜、檢查費(fèi)用高等局限性，限制了臨床應(yīng)用范圍[8]。超聲檢查能夠較為直觀地了解子宮的形態(tài)學(xué)變化情況，清楚病灶的位置、大小、形態(tài)以及內(nèi)部回聲等情況，從而提高子宮肌瘤與子宮肉瘤的檢出率[9]。本文結(jié)果顯示，對照組（子宮肌瘤）的診斷準(zhǔn)確率明顯高于研究組（子宮肉瘤）。分析原因是：子宮肉瘤發(fā)病率低，超聲表現(xiàn)多樣，超聲醫(yī)師對本病缺乏認(rèn)識，經(jīng)驗(yàn)不足，警惕性不高，病史分析不夠詳細(xì)，常以慣性思維考慮，誤診為常見的子宮肌瘤，加之是子宮平滑肌肉瘤與子宮肌瘤的聲像圖表現(xiàn)非常相似。本文研究發(fā)現(xiàn)，兩組回聲高低、邊界清晰度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及血流分布特點(diǎn)的占比差異顯著（P＜0.05），即子宮肌瘤患者主要表現(xiàn)為低回聲，邊界清晰，內(nèi)部結(jié)構(gòu)多為實(shí)性，血流分布規(guī)則，血流量不豐富；子宮肉瘤的超聲表現(xiàn)為43例患者主要表現(xiàn)為邊界模糊，多為中高回聲或蜂窩狀回聲，內(nèi)部結(jié)構(gòu)多為蜂窩狀，血流分布不規(guī)則，血流量豐富。這可能與兩種腫瘤的形成與發(fā)展有關(guān)。研究顯示[10]子宮肉瘤的灰階超聲聲像與組織病理學(xué)特點(diǎn)相關(guān)：①邊界模糊的病理學(xué)基礎(chǔ)是腫瘤向周邊肌層的浸潤性生長，邊界模糊在惡性中胚葉混合瘤中發(fā)生率較高，這是由于該類病灶的發(fā)生生長方式及生物學(xué)特點(diǎn)與內(nèi)膜癌相似，因此肌層浸潤的發(fā)生率較高，在超聲上顯示為邊界模糊。②子宮肉瘤回聲類型與內(nèi)部結(jié)構(gòu)之間呈對應(yīng)關(guān)系。病灶內(nèi)部回聲主要為三類：a.均勻低回聲。與平滑肌瘤相似但質(zhì)地軟，無漩渦狀回聲，最常見于分化較好子宮平滑肌肉瘤，鏡下顯示異型性較低的平滑肌細(xì)胞。b.混合/蜂窩狀回聲。以低回聲為主，散在不規(guī)則無、強(qiáng)回聲區(qū)，或強(qiáng)回聲與無回聲相間分布，典型者呈蜂窩樣，強(qiáng)回聲在鏡下顯示為間質(zhì)或上皮與間質(zhì)的混合成分以及局灶性出血，無回聲區(qū)為液化壞死，本組此回聲類型最為多見，可見于各種組織學(xué)類型中。c.囊性回聲。以無回聲為主，實(shí)性低或強(qiáng)回聲散在分布，表現(xiàn)為粗大分隔及隔上突起；病灶體積較大（直徑＞9 cm），原因可能是腫瘤發(fā)生時間長、生長過快導(dǎo)致大面積壞死。子宮肉瘤多體積大、生長速度快，故液化發(fā)生率高。本研究結(jié)果提示液化的產(chǎn)生及類型與病變組織學(xué)分型無明確相關(guān)性，與病變大小相關(guān)，病變直徑越大，液化數(shù)目越多且程度越重。

臨床研究發(fā)現(xiàn)[11]，子宮肉瘤與子宮肌瘤的臨床癥狀缺乏特異性。而本文結(jié)果顯示，在盆腔腫物、月經(jīng)紊亂的占比上，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的異常陰道流血、腹痛腹脹占比高于對照組，無癥狀的占比顯著低于對照組（P＜0.05）。由此看出，子宮肌瘤與子宮肉瘤的癥狀較為相似，均存在盆腔腫物、月經(jīng)紊亂等癥狀，而子宮肉瘤多表現(xiàn)為異常陰道流血、腹痛腹脹，子宮肌瘤多數(shù)為無癥狀。

綜上所述，在子宮肉瘤與子宮肌瘤的鑒別診斷中，雖然這兩種腫瘤難以通過相似的臨床癥狀給予準(zhǔn)確鑒別，但可根據(jù)兩種腫瘤在超聲影像下的不同征象表現(xiàn)及組織病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行診斷與鑒別，超聲檢查醫(yī)師要提高對子宮肉瘤的超聲特點(diǎn)的認(rèn)識，典型的超聲征象包括：單發(fā)體積大、形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、病灶內(nèi)部呈蜂窩樣回聲、伴有液化、血流豐富而不規(guī)則、 病灶內(nèi)可探及高速低阻的頻譜。檢查的同時要詢問患者病史：對絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血和絕經(jīng)后繼續(xù)生長的肌瘤，以疼痛癥狀為主的肌瘤，盆腔有放射治療史，有使用他莫昔芬治療的腫瘤病人，應(yīng)考慮是否有子宮肉瘤變的可能，提高疾病診斷的準(zhǔn)確率，降低臨床的誤診率，為患者的疾病治療提供可靠的依據(jù)。