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      ICU患者譫妄嚴(yán)重程度分級(jí)的研究進(jìn)展

      2022-06-10 07:58:00孫建華李奇謝鈴莉趙明曦李鑫馬鴻鳴萬朝陽(yáng)王新博王小亭
      護(hù)理學(xué)報(bào) 2022年10期

      在ICU,譫妄由于易患因素、誘發(fā)因素等方面不同,導(dǎo)致其在病程演變、表現(xiàn)形式、嚴(yán)重程度等方面存在差異,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后

      。 譫妄嚴(yán)重程度主要根據(jù)譫妄核心癥狀表現(xiàn)的程度進(jìn)行分級(jí), 同時(shí)結(jié)合癥狀的波動(dòng)性、病程的持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行評(píng)估

      。譫妄的嚴(yán)重程度與患者較高的死亡率增加、 長(zhǎng)期認(rèn)知功能下降相關(guān)

      。 此外,譫妄嚴(yán)重程度的測(cè)量對(duì)于病理生理學(xué)或生物標(biāo)記物的研究是必不可少的

      。譫妄表現(xiàn)為注意力障礙、意識(shí)水平改變、思維障礙、定向力障礙、認(rèn)知功能障礙、情緒失控、焦慮和恐懼不安、抑郁和冷漠孤僻、憤怒及敵意、不配合行為、幻覺或知覺障礙、錯(cuò)覺、精神運(yùn)動(dòng)興奮、精神運(yùn)動(dòng)遲緩、睡眠周期障礙以及意志力減退等癥狀。 Jones 等

      提出,將譫妄嚴(yán)重程度定義為“與譫妄相關(guān)的癥狀或者行為累及的程度”。強(qiáng)度是用來描述與單一評(píng)估相關(guān)的認(rèn)知、行為、精神、功能體征和癥狀的分布狀況

      。根據(jù)譫妄癥狀的強(qiáng)度定義輕度、中度和重度譫妄;將重度譫妄定義為持續(xù)性譫妄, 且嚴(yán)重程度測(cè)量得分較高。目前,譫妄嚴(yán)重程度的診斷沒有特異的實(shí)驗(yàn)室檢查,腦電圖中以不同程度的慢波改變表現(xiàn)為主,可作為診斷的輔助條件

      。 譫妄嚴(yán)重程度是一個(gè)多維度的概念,通過譫妄評(píng)估工具每日評(píng)定譫妄、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)多個(gè)譫妄癥狀強(qiáng)度的綜合。 筆者從譫妄嚴(yán)重程度的相關(guān)概念、研究現(xiàn)狀、評(píng)估工具及治療理念的轉(zhuǎn)變4 個(gè)方面進(jìn)行綜述, 為國(guó)內(nèi)重癥患者譫妄嚴(yán)重程度的研究提供借鑒。

      1 ICU 患者譫妄嚴(yán)重程度的研究現(xiàn)狀

      國(guó)外學(xué)者對(duì)ICU 患者譫妄研究程度的相關(guān)研究較早,已開發(fā)出多種評(píng)估工具

      。 Wintermann 等

      調(diào)查267 例氣管切開術(shù)后患者, 結(jié)果顯示重度譫妄發(fā)生率9.4%,與疾病嚴(yán)重程度、合并癥個(gè)數(shù)、膿毒癥明確相關(guān)。 Khan 等

      調(diào)查新冠肺炎患者發(fā)現(xiàn)譫妄發(fā)生率80.2%,譫妄持續(xù)時(shí)間平均5(2~8)d,譫妄嚴(yán)重程度中位數(shù)為6.5(5~7),提示重度譫妄。 此外,譫妄嚴(yán)重程度與住院期間死亡率、 認(rèn)知功能障礙發(fā)生率增加相關(guān)

      。 還有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)在ICU 譫妄患者中,炎癥和星形膠質(zhì)細(xì)胞激活有關(guān)的生物標(biāo)記物(白介素-6、白介素-8、白介素-10、S-100β 蛋白等)與譫妄持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、譫妄嚴(yán)重程度增加、住院病死率升高相關(guān)

      股骨頸骨折作為一種常見的骨折形式,在老年患者群體中具有較高的發(fā)病率,臨床中多采取手術(shù)治療的形式,但是由于骨折位置的特殊性,有效的術(shù)前骨折分型能夠在根本上改善手術(shù)治療效果,成為臨床治療中的必要環(huán)節(jié)之一。68例老年股骨頸骨折患者均來源于在我院治療,將其作為此次樣本數(shù)據(jù)研究資料,現(xiàn)對(duì)16排螺旋CT三維成像與X線檢驗(yàn)老年股骨頸骨折患者的分型情況加以明確說明。

      國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)ICU 患者譫妄嚴(yán)重程度的研究相對(duì)較少。 2014 年,吳宇杰等

      漢化記憶譫妄評(píng)定量表, 對(duì)評(píng)估老年患者譫妄嚴(yán)重程度具有良好的信效度。 孫丹丹等

      對(duì)77 例ICU 譫妄患者分析,混合型譫妄患者占51.9%,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)6.00(3.25~9.50)d,嚴(yán)重程度較高。 躁動(dòng)性譫妄常表現(xiàn)出6 個(gè)及以上癥狀,嚴(yán)重程度較高,在疾病急性期處于不斷加重的趨勢(shì)。綜上,國(guó)內(nèi)外研究聚焦在譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具及預(yù)后方面, 對(duì)譫妄嚴(yán)重程度機(jī)制和目標(biāo)導(dǎo)向性干預(yù)的研究相對(duì)少見。

      2 ICU 患者譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具

      譫妄嚴(yán)重程度的評(píng)估是診斷譫妄必不可少的組成部分

      。 國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)不同的研究目的(篩查、診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)、預(yù)后分析等),針對(duì)特定的醫(yī)療環(huán)境或者對(duì)象,納入譫妄的癥狀群或行為,制定了譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具。 譫妄評(píng)定量表和記憶譫妄評(píng)定量表是基于譫妄表現(xiàn)特征定義譫妄嚴(yán)重程度;意識(shí)模糊量表聯(lián)合運(yùn)用病因指標(biāo)與表現(xiàn)癥狀的強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí); 譫妄癥狀訪談將診斷特征與譫妄癥狀程度聯(lián)合使用評(píng)價(jià)譫妄嚴(yán)重程度。 Jones 等

      基于使用頻率、方法學(xué)質(zhì)量、結(jié)構(gòu)效度及涉及癥狀群等方面,提煉3 種最常用的譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具: 譫妄評(píng)定方法、譫妄評(píng)定量表及記憶譫妄評(píng)定量表。2017 年,Khan 等

      聯(lián)合運(yùn)用CAM-ICU 及RASS 評(píng)分,提出一種7 分制譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)量表。 這些工具在評(píng)估譫妄的特征上有重疊,但也與眾不同。醫(yī)務(wù)人員在使用譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估工具時(shí)應(yīng)掌握譫妄的核心癥狀群,明確工具的優(yōu)缺點(diǎn)。

      2.4 譫妄評(píng)定量表(Delirium Rating Scale, DRS-R-98) 本量表為譫妄評(píng)定量表的修訂版,用于譫妄嚴(yán)重程度的連續(xù)評(píng)定。 由2 部分組成:13 個(gè)嚴(yán)重性項(xiàng)目和3 個(gè)診斷項(xiàng)目。DRS-R-98 根據(jù)13 項(xiàng)指示譫妄的嚴(yán)重程度, 按0~3 分進(jìn)行評(píng)估,0 分表示 “正?!保? 分表示“嚴(yán)重?fù)p害”,最高分39 分,評(píng)分越高譫妄越嚴(yán)重, 根據(jù)嚴(yán)重程度等級(jí)評(píng)分0~6 分為無譫妄,7~11 分為亞譫妄綜合征,≥12 分為譫妄綜合征。評(píng)分大約需要20~30 min, 可通過多種方式評(píng)估患者狀況 (包括家庭和患者訪談, 以及查看病歷)。DRS-R-98 量表可以由精神科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士或接受過現(xiàn)象學(xué)評(píng)估培訓(xùn)的心理學(xué)家完成。 應(yīng)用該量表時(shí),評(píng)估譫妄癥狀的信息需要基于患者24 h 內(nèi)的狀況

      ,可能會(huì)延遲治療;不適用于插管或無法表達(dá)的患者等。

      2.3 7 分制譫妄嚴(yán)重程度分級(jí)量表(CAM-ICU-7)

      2.2 譫妄評(píng)定方法中文修訂版(Chinese Reversion of Confusion Assessment Method,CAM-CR) 國(guó)內(nèi)李娟等2003 年對(duì)Inouye 編制的譫妄評(píng)定方法修訂而成。 CAM-CR 包括急性起病、注意障礙、思維混亂、意識(shí)障礙、定向障礙、記憶減退、知覺障礙、興奮、遲滯、病情波動(dòng)、睡眠-覺醒周期的改變11 個(gè)條目。癥狀強(qiáng)度按照1(不存在)-4(嚴(yán)重)計(jì)分,總分11~44 分。其中≤19 分為沒有譫妄;20~22 分可疑譫妄;>22 分有譫妄。國(guó)內(nèi)學(xué)者將CAM-CR 應(yīng)用至ICU 患者、手術(shù)患者鎮(zhèn)靜干預(yù)等領(lǐng)域

      2.1 譫妄評(píng)定方法(The Confusion Assessment Method,CAM) CAM 是由美國(guó)Inouye 教授根據(jù)第3 版精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)中譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的評(píng)估工具,診斷譫妄的敏感性94%~100%,特異性90%~95%

      。 在 此 基 礎(chǔ) 上,Inouye 教 授 設(shè) 計(jì) 了CAM-S 簡(jiǎn)易版和詳細(xì)版,用以評(píng)估譫妄嚴(yán)重程度

      。CAM-S 簡(jiǎn)易版4 個(gè)條目: 急性發(fā)作或癥狀波動(dòng)、注意受損、思維不連貫、意識(shí)水平變化。 CAM-S 詳細(xì)版除CAM-S 簡(jiǎn)易版的4 個(gè)題目, 還包括定向力受損、記憶損害、感知覺紊亂、精神運(yùn)動(dòng)性激越、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、睡眠-覺醒周期紊亂。 癥狀強(qiáng)度分別為缺如(0 分)、輕度(1 分)及顯著(2 分)。 CAM-S評(píng)估時(shí)間約3~5 min, 具有良好的心理測(cè)量特性、高的評(píng)分間可靠性, 與譫妄相關(guān)的臨床結(jié)果明確相關(guān)

      。

      2)以鄉(xiāng)土文化、休閑娛樂為主的鄉(xiāng)村旅游地。如灶火壕村和撖家塔村。灶火壕村是以“西口文化”為特色,鄉(xiāng)村生產(chǎn)生活體驗(yàn)為主線的鄂爾多斯市鄉(xiāng)村旅游示范村。撖家塔村是遠(yuǎn)近聞名的文化村,至今保持著“耕讀傳天下”的質(zhì)樸村風(fēng),也是東勝區(qū)首個(gè)鄂爾多斯市鄉(xiāng)村旅游示范村。

      本量表可對(duì)譫妄進(jìn)行二分 (譫妄/無譫妄) 和連續(xù)(無、輕度至中度或重度譫妄)測(cè)量

      。 CAM-ICU-7基于CAM-ICU 定量評(píng)價(jià), 除急性發(fā)病或癥狀反復(fù)波動(dòng)維度評(píng)0 和1 分外,注意力不足、思維紊亂、意識(shí)水平的改變根據(jù)強(qiáng)度評(píng)0~2 分。 分值越高表示譫妄程度越嚴(yán)重,0~2 分為無譫妄,3~5 分為輕度~中度譫妄,6~7 分為嚴(yán)重譫妄。該量表具有較高的內(nèi)部一致性(Cronbach α=0.85)和良好的結(jié)構(gòu)效度(相關(guān)系 數(shù)0.64)

      。 Krewulak 等

      調(diào) 查218 例 重 癥 患 者CAM-ICU-7 與ICDSC 呈顯著正相關(guān), 隨著CAMICU-7 評(píng)分的增加,ICU 住院時(shí)間延長(zhǎng)的概率增加。CAM-ICU-7 相對(duì)簡(jiǎn)單,易于臨床推廣;不足是僅涉及了4 個(gè)條目,而對(duì)睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙等其他癥狀關(guān)注不足。

      由于在停機(jī)時(shí)采用“灌水法”和在線時(shí)采用“鹵素法”檢漏并沒有取得很好的效果,仍有部分泄漏點(diǎn)沒有被查出,汽輪機(jī)的真空下降速度依然超過270Pa/min。該廠經(jīng)過調(diào)研后,決定采取“氦質(zhì)譜檢漏法”對(duì)凝汽器真空進(jìn)行檢漏。

      2.5 記憶譫妄評(píng)定量表(Memorial Delirium Assessment Scale,MDAS) MDAS 是1997 年由Breitbart等根據(jù)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4 版譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)編制。 MDAS 由意識(shí)障礙、定向障礙、短時(shí)記憶損害、數(shù)字記憶廣度障礙、注意障礙、思維混亂、知覺障礙、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮/抑制及睡眠-覺醒周期紊亂10 個(gè)條目組成。 每一條目根據(jù)癥狀強(qiáng)度逐級(jí)評(píng)分:0=不存在,1=輕度,2=中度,3=重度,共0~30 分。其中條目“精神運(yùn)動(dòng)性興奮/抑制”用于判定精神運(yùn)動(dòng)類型,即興奮型、抑制型或混合型,不計(jì)入MDAS總分。吳宇潔等

      將MDAS 漢化,結(jié)果顯示其評(píng)分與CAM-CR 評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.93),閾值7.5 分時(shí),診斷譫妄靈敏度和特異度分別為95.7%、98.0%。MDAS項(xiàng)目清晰,容易掌握,可用于重復(fù)評(píng)價(jià)譫妄及其嚴(yán)重程度。

      2.6 腦電圖意識(shí)模糊評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)分 van Sleuwen 等

      提出一種基于生理學(xué)自動(dòng)化測(cè)量譫妄嚴(yán)重程度方法, 即腦電圖意識(shí)模糊評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)分。 van Sleuwen 等

      通過調(diào)查373 例接受腦電圖檢查成人患者發(fā)現(xiàn)腦電圖評(píng)估方法與臨床癥狀評(píng)估CAM-S 明確相關(guān)(r=0.67),并且與住院時(shí)間呈正相關(guān), 對(duì)住院患者死亡率具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。 通過腦電圖監(jiān)測(cè)可客觀評(píng)估潛在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能的改變, 可有效評(píng)價(jià)譫妄嚴(yán)重程 度,預(yù)測(cè)患者臨床結(jié)局。

      阿袁筆下所有女知識(shí)分子之間的關(guān)系無不淡漠,她們之間無論是朋友,還是敵人,都是如同觀眾一般,把對(duì)方當(dāng)成丑角,帶著熱鬧和喧嚷看著對(duì)方的丑態(tài),這時(shí)有一種張愛玲式的悲涼,但阿袁的這種悲涼沒有傾注更多的人道主義關(guān)系,而是將人與人之間的淡漠像一場(chǎng)戲一樣呈現(xiàn)給讀者?;蛟S對(duì)于阿袁來說,這樣的女性困境恰是她作為知識(shí)女性最為真切的生活洞察。

      3 ICU 患者譫妄治療理念的轉(zhuǎn)變

      譫妄患者臨床特征、危害程度、持續(xù)時(shí)間、癥狀強(qiáng)度等均存在差異, 影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄的重視程度和治療的緊迫性。譫妄治療的目標(biāo),除了降低譫妄發(fā)生率外,還應(yīng)減輕譫妄的嚴(yán)重程度。目前譫妄管理的理念支持多學(xué)科合作、 家屬共同參與的集束化管理策略, 例如:ABCDEF 譫妄集束化管理策略

      、ESCAPE 管理方案

      、eCASH 理念

      等。 以護(hù)士為主導(dǎo)的ABCDEF 集束化管理方案可降低譫妄發(fā)生率,改善患者長(zhǎng)期認(rèn)知功能

      。 Weber 等

      提出由護(hù)士主導(dǎo)的譫妄管理,包括譫妄篩查、病因篩查、實(shí)驗(yàn)室檢查、非藥物干預(yù)、藥物干預(yù)監(jiān)測(cè)、家庭支持等,指導(dǎo)在非藥物干預(yù)中的癥狀管理, 監(jiān)測(cè)醫(yī)生發(fā)起的病因治療,明顯降低譫妄嚴(yán)重程度、譫妄發(fā)生次數(shù),減少住院時(shí)間。 國(guó)內(nèi)駱艷妮等

      實(shí)施ESCAPE 策略可有效降低ICU 機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率,減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用量, 縮短譫妄持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。 由此可見,護(hù)士對(duì)連續(xù)監(jiān)測(cè)譫妄嚴(yán)重程度、動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)策略中發(fā)揮重要作用

      。 此外,了解患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素,根據(jù)譫妄嚴(yán)重程度分級(jí),建立不同譫妄嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)模型,做到預(yù)警、早期干預(yù)

      。建議未來充分評(píng)估譫妄的癥狀、嚴(yán)重程度,開展有針對(duì)性的干預(yù)策略,例如睡眠障礙的干預(yù)策略

      、認(rèn)知功能的策略

      。

      4 展望

      譫妄是腦功能異常的一種表現(xiàn)形式, 譫妄嚴(yán)重程度的測(cè)定為跟蹤臨床病程、 康復(fù)進(jìn)展提供有意義的信息。譫妄嚴(yán)重程度的判定需明確2 個(gè)特點(diǎn):不同癥狀表現(xiàn)強(qiáng)度的總和、譫妄的持續(xù)時(shí)間

      。 目前,不同嚴(yán)重程度譫妄ICU 患者臨床結(jié)局不同,醫(yī)務(wù)人員可使用多種評(píng)估工具量化評(píng)價(jià)ICU 患者譫妄嚴(yán)重程度。迄今為止,醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)對(duì)譫妄在單個(gè)時(shí)間點(diǎn)的強(qiáng)度或譫妄持續(xù)時(shí)間已經(jīng)開展多項(xiàng)研究, 建議未來對(duì)ICU 患者譫妄嚴(yán)重程度的連續(xù)變化開展相關(guān)研究, 同時(shí)有助于確立精準(zhǔn)的譫妄治療策略, 促進(jìn)ICU 患者康復(fù)。

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