妊娠相關下腰痛風險預測模型的構建與驗證

妊娠相關下腰痛是指妊娠所引起的第十二肋骨與臀折區(qū)域之間的疼痛， 以疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)， 依據疼痛部位不同可以分為妊娠相關腰痛（第十二肋和髂后翼區(qū)域）、妊娠相關骨盆帶痛（髂后翼與臀折之間）

。 妊娠相關下腰痛常發(fā)生在孕晚期， 調查顯示孕婦妊娠相關下腰痛發(fā)生率高達50%，約1/3 的孕婦經歷過重度妊娠相關下腰痛

。妊娠相關下腰痛可導致孕婦軀體功能障礙、 睡眠障礙，增加不良分娩結局和產后抑郁風險等，嚴重影響孕婦的生活質量

。 目前妊娠相關下腰痛常被誤認為是正常的妊娠期疼痛， 醫(yī)護人員對妊娠相關下腰痛的評估與認識仍存在不足

，因此，早期預測妊娠相關下腰痛發(fā)生， 指導臨床早期制定預防與控制方案緩解妊娠相關下腰痛的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。本研究擬調查妊娠相關下腰痛的危險因素， 建立預測模型， 以期為妊娠相關下腰痛的早期預防提供一定的參考和依據。

內容書寫要按照授課對象特點調節(jié)難易程度。其主要的授課對象是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師，有五年的醫(yī)學專業(yè)課基礎，剛接觸臨床，臨床經驗尚淺。講稿書寫時要求深入淺出，不能像通識教育一樣只注重科普，又要易于理解。內容主要注重患者的臨床診斷與臨床治療。目的是使得規(guī)培醫(yī)師能夠真正學習到最直接的臨床診療知識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，2019 年7—12 月選取鄭州市3 所三級甲等醫(yī)院（河南省人民醫(yī)院、河南省婦醫(yī)院健院、鄭州大學第一附屬醫(yī)院）常規(guī)產檢孕婦作為研究對象。 納入標準：（1）年齡≥18 歲，單胎妊娠；（2）孕周＞12 周；（3）無嚴重妊娠期合并癥及并發(fā)癥；（4）知情同意，自愿參加本研究。 排除標準：（1）妊娠前有腰椎、脊柱或骨盆帶區(qū)創(chuàng)傷、手術或損傷；（2）妊娠前有慢性下腰痛；（3）妊娠后因腰背痛就診，通過相關檢查發(fā)現(xiàn)有器質性病變者；（4）有精神障礙性疾病。

本研究樣本量劃分70%建模組和30%驗證組

，所有孕婦按照產檢時接受調查日期先后順序進行排序，前70%分配入建模組，后30%分配入驗證組。 建模組按照橫斷面研究樣本量計算公式n=t

P（1-P）/d

，其中α=0.05（雙側檢驗），t

=1.96，P 為妊娠相關下腰痛發(fā)生率，d 為允許誤差。 根據文獻回顧及國內妊娠相關下腰痛相關調查

，P 值取0.6，d 值定義為0.05，將各值帶入結果為369 例，考慮10%～20%的失訪， 建模組最小樣本量為406～443 例， 驗證組為174～190 例，因此本研究共需樣本580～633 例，最終研究共納入1 003 例， 其中建模組702 例， 驗證組301 例。

1.2 研究工具

1.2.1 危險因素調查表 參考既往文獻中報道妊娠相關下腰痛的危險因素

，結合專家意見自行設計妊娠相關下腰痛風險因素調查表。（1）一般資料調查表：包括年齡，身高，孕前體質量，孕前體質量指數(shù)，居住地，文化程度，家庭人均月收入，工作種類，工作體位，工作壓力（沒有壓力、偶爾有壓力、有時有壓力、常常有壓力，一直都有壓力），工作滿意度，是否為家庭主婦，孕前是否吸煙，飲酒。 其中孕前體質量指數(shù)（body mass index，BMI）按照中國肥胖工作組 標 準

，即 低 體 質 量（BMI＜18.5）、正 常 體 質 量（BMI 18.5～23.9）、 超重 （BMI 24.0～27.9） 及肥胖（BMI≥28.0）。 （2）孕期情況調查表：包括孕周、孕期當前體質量、孕期增重情況、孕產次、不良孕產史、月經期下腰痛史、妊娠相關下腰痛史。 其中孕期增重情況參照美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine,IOM）

推薦孕前低體質量、 正常、 超重和肥胖的孕婦孕期（單胎） 增重適宜速率范圍分別為0.44～0.58 kg/周、0.35～0.50 kg/周、0.23～0.33 kg/周和0.17～0.27 kg/周，低于、符合和高于該范圍者分別判斷為增重不足、增重適宜、增重過多。

1.2.2 妊娠相關下腰痛評估與診斷 目前國際上尚無妊娠相關下腰痛診斷的金標準， 主要根據患者病史、臨床表現(xiàn)和疼痛特點以及體格檢查進行，不建議采用X 線、CT 等具有放射性的檢查，多數(shù)研究采用直腿抬高試驗和臀部疼痛激發(fā)試驗評估有無疼痛，疼痛評估量表評估疼痛程度

。 本研究由臨床醫(yī)生根據體格檢查（直腿抬高試驗和臀部疼痛激發(fā)試驗）判斷孕期有無妊娠相關下腰痛， 并采用簡明疼痛評估量表（Brief Pain Inventory, BPI）評估疼痛程度。 簡明疼痛評估量表由Cleeland

于1989 年編制，可應用于各種急慢性疼痛患者的評估，1996 年由Wang

等翻譯成中文，包括2 個維度，即疼痛程度（4 個條目，目前疼痛程度和過去24 h 內最重、最輕、平均疼痛程度，均按疼痛程度從0～10 級進行評分）、疼痛困擾程度（7 個條目，包括日常生活、情緒、行走能力、工作、與他人關系、睡眠、生活興趣，從無影響到完全影響計0～10 分），計算維度分，得分越高表示疼痛癥狀越嚴重。 本研究中疼痛程度與疼痛困擾維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.810、0.888。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調查法，研究者本人與另外1 名護理研究生于孕婦常規(guī)產檢時進行問卷調查，先向孕婦說明調查目的，獲得孕婦知情同意后發(fā)放問卷， 采用統(tǒng)一指導語向孕婦講解問卷填寫方法和注意事項； 調查問卷當場回收， 現(xiàn)場檢查，對不完整的問卷進行補充填寫。建模組共發(fā)放問卷715 份，回收有效問卷702 份，有效回收率為98.2%。驗證組共發(fā)放問卷305 份，回收有效問卷301 份，有效回收率為98.7%。

2.2 建模組孕婦妊娠相關下腰痛發(fā)生情況 建模組702 例孕婦，根據臨床醫(yī)生體格檢查結果，發(fā)生妊娠相關下腰痛的有441 例，發(fā)生率為62.8%；疼痛程度（2.93±1.65）分、疼痛困擾程度（15.26±11.59）分。

2 結果

2.5.2 區(qū)分度 通過RCO 曲線下面積大小對妊娠相關下腰痛風險預測模型的區(qū)分度進行評價。 以約登指數(shù)最大值對應的風險概率P 作為最佳臨界值。ROC 曲線以靈敏度為縱坐標、1-特異度為橫坐標，所建立的評估模型在檢測樣本中最終測得風險預測模型的ROC 曲線下面積為0.757（95%CI：0.721～0.792，P＜0.001），此時最大約登指數(shù)為0.399，以最大約登指數(shù)選取最佳臨界值，即0.632，靈敏度為71.2%，特異度為65.9%，陽性預測值為76.3%，陰性預測值為69.5%，見圖1。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據， 符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，2 組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗， 多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料，以中位數(shù)及四分位數(shù)描述，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、構成比描述，組間比較采用χ

檢驗。采用Logistic 回歸構建模型。單因素分析用于候選因子的初步選擇， 以P＜0.10 為差異有統(tǒng)計學意義。 單因素分析中差異具有統(tǒng)計學意義的候選因子進入多因素Logistic 回歸最終確定妊娠相關下腰痛發(fā)生的獨立預測因子，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。 根據截距及各預測因素的偏回歸系數(shù)構建妊娠相關下腰痛發(fā)生風險預測模型。 應用受試者操作特征曲線下面積（Area Under the Receiver Operating Characteristic curve, AUROC）評價模型區(qū)分度。采用Hosmer-Lemeshow 檢驗評價模型擬合情況，若P＞0.05，表明模型校準度較好。

3.1.2 妊娠相關下腰痛史及月經期下腰痛是孕婦發(fā)生妊娠相關下腰痛的危險因素 本研究結果顯示，妊娠相關下腰痛史是孕婦發(fā)生妊娠相關下腰痛的危險因素（OR=24.732，P＜0.001），即有妊娠相關下腰痛史的孕婦發(fā)生妊娠相關下腰痛是無妊娠相關下腰痛孕婦的24.732 倍；與Omoke 等

研究結果一致。 究其原因，此類人群可能由于妊娠后，既往存在相關韌帶松弛、腰背肌和盆底肌肉組織損傷，而妊娠導致腰椎負荷明顯增加，椎間盤受壓縮程度更高，需要較長時間代償，機體只能通過脊柱周圍的肌肉，韌帶等軟組織持續(xù)收縮來對抗椎間盤的改變， 更易導致相關肌肉韌帶的損傷， 致使妊娠相關下腰痛發(fā)生風險明顯增加

。

2.4 建模組孕婦妊娠相關下腰痛影響因素的二元Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生妊娠相關下腰痛為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的5 個因素（孕前體質量指數(shù)、孕期增重、妊娠相關下腰痛史、月經期下腰痛史、工作壓力）為自變量進行二元Logistic 回歸分析，自變量及因變量賦值見表2。二元Logistic 回歸結果顯示有妊娠相關下腰痛史、 有月經期下腰痛史、孕期增重過多、工作壓力（偶爾有壓力，有時有壓力，常常有壓力，一直都有壓力）為妊娠相關下腰痛發(fā)生的獨立危險因素。 最終得到公式：Logit(p)=3.208X

+0.654X

-0.359Z

+0.655 Z

+1.265 Z

+1.533 Z

+1.650 Z

+1.950 Z

-1.334（其中-0.359 Z

+0.655 Z

中的Z

、Z

為孕期增重啞變量賦值；1.265 Z

+1.533 Z

+1.650 Z

+1.950 Z

中的Z

、Z

、Z

、Z

為工作壓力啞變量賦值。 ）

2.6 孕婦發(fā)生妊娠相關下腰痛風險預測模型的驗證 301 例驗證組孕婦，一般資料與建模組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 將驗證組孕婦納入模型對模型的預測效果進行驗證， 建模組實際發(fā)生妊娠相關下腰痛191 例，發(fā)生率為63.5%。 根據預測模型公式，當Logit(p)≥0.632 時，可認為孕婦會發(fā)生妊娠相關下腰痛。 預測模型判斷妊娠相關下腰痛163例，靈敏度75.5%；未發(fā)生妊娠相關下腰痛138 例，特異度為84.4%，陽性預測值為89.0%，陰性預測值為66.7%，模型總正確率為78.8%。

3月21日，侍酒師畫報發(fā)表了一篇聲明，主要內容是關于2017年發(fā)布的《新晉WSET四級得主朱江 Marc：13歲開始喝酒的“壞孩子”，因為興趣從程序員轉做葡萄酒教育》一文撤稿，原因是來自WSET官方提供的消息證實朱江并沒有獲得WSET Diploma證書，而是偽造了WSET Diploma證書且以此資歷到處宣傳。

翻耕整地期間應施加足量的腐熟有機肥作底肥，不但肥效長而且可改善土壤結構。小麥播種時應施加種肥，一般使用尿素或復合肥，可以在較短時間內發(fā)揮最大肥效，以利于種子發(fā)育出苗。出苗后至收割期間要合理追肥。

5月上中旬，當年生實生核桃新梢長至5-10 cm時，留取基部3-4 cm剪斷做為嫁接砧木，保留基部2片葉，用嫁接刀剔除葉腋間的生長點。

2.1 一般資料 建模組702 例孕婦， 年齡20～47（29.75±4.35）歲，孕周（33.10±5.96）周，孕前體質量（55.78±7.50）kg、當前體質量（68.11±8.40）kg，居住地多為城市，642 例（91.5%）；文化程度：中專及以下129 例（18.4%），大專175 例（24.9%），本科及以上398 例（56.7%）；家庭人均月收入：≤1 000 元1 例（0.1%），1 001～2 999 元17 例 （2.4%），3 000～4 999元151 例（21.5%），5 000～9 999 元360 例（51.4%），≥10 000 元173 例（24.6%）；工作滿意度：不滿意13 例（1.9%），不太滿意31 例（4.4%），尚可313 例（44.6%），比較滿意222 例（31.6%），滿意123 例（17.5%）；258例（22.5%）為家庭主婦；孕期體位以坐位居多，486例（69.2%）；孕期258 例（22.5%）吸煙；生育子女數(shù)：無460 例（65.5%），1 個230 例（32.8%），2 個10 例（1.4%），3 個及以上2 例（0.3%）； 孕次：1 次365 例（52.0%），2 次及以上337 例（48.0%）；198 例（28.2%）有不良孕產史。

2.5 ROC 曲線對孕婦發(fā)生妊娠相關下腰痛風險預測模型效果的分析

（4）攤鋪?；鶎訑備伹皯獙⒔Y合面清掃潔凈，并適當灑水，使結合面保持濕潤，以提高層間結合效果。運料車應倒車至攤鋪機前0.1～0.3m處停車等候，嚴禁撞擊攤鋪機，攤鋪機推動自卸汽車一同前進攤鋪，開啟螺旋布料器進行布料攤鋪。攤鋪速度應控制在4～5/min，攤鋪機后應安排專員檢測攤鋪質量，同時進行輔助攤鋪，對局部離析進行相應修整。

3 討論

3.1 孕期發(fā)生妊娠相關下腰痛預測模型相關影響因素分析

3.1.1 孕期增重過多是孕婦發(fā)生妊娠相關下腰痛的危險因素 本研究結果顯示，孕期增重過多（OR=1.946，P=0.007）是妊娠相關下腰痛的危險因素，即孕期增重越多的孕婦發(fā)生妊娠相關下腰痛的風險為孕期增重適宜孕婦的1.946 倍；與Tuncer 等

研究結果相似。 究其原因，孕期體質量增長過多導致腰椎、骨盆帶及下肢負荷過重，導致重心向前上方移位，而為了抵抗重心轉移造成的姿勢不穩(wěn)， 腰椎出現(xiàn)適應性前凸角度增加，繼發(fā)引起骶骨傾斜角增加，加重脊柱本身骨性結構不穩(wěn)定性，為了代償這種不穩(wěn)定性，與之關聯(lián)肌肉韌帶則長期處于高度緊張狀態(tài)，超過腰椎、骨盆及關節(jié)的代償時，易導致局部韌帶、肌肉慢性勞損，當勞損達到不可逆狀態(tài)，出現(xiàn)持續(xù)性妊娠相關下腰痛甚至持續(xù)性產后下腰痛。

2.3 不同特征建模組孕婦發(fā)生妊娠相關下腰痛情況的比較 根據是否發(fā)生妊娠相關下腰痛， 將建模組孕婦分為妊娠相關下腰痛組441 例（62.8%）和非妊娠相關下腰痛組261 例（37.2%），比較不同特征孕婦妊娠相關下腰痛發(fā)生情況。 結果顯示：不同年齡、孕周、文化程度、居住地、家庭人均月收入、工作滿意度、是否為家庭主婦、孕期體位、孕次、生育子女數(shù)、孕前是否吸煙、不良孕產史的孕婦，其妊娠相關下腰痛發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同孕前BMI、孕期增重、妊娠相關下腰痛史、月經期下腰痛史及工作壓力的孕婦， 其妊娠相關下腰痛發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

本研究結果顯示，月經期下腰痛是孕婦發(fā)生妊娠相關下腰痛發(fā)生的危險因素（OR=1.924，P＜0.001），即有月經期下腰痛的孕婦， 其孕期發(fā)生妊娠相關下腰痛風險是無月經期下腰痛孕婦的1.924 倍； 與蔣茜茜等

研究結果相似。 由于月經與卵巢功能、雌、孕激素含量變化密切相關， 而妊娠期孕婦體內的激素也發(fā)生了顯著變化， 這提示月經期腰背痛與妊娠相關下腰痛可能具有類似的發(fā)生機制。此外，月經期下腰痛提示以往背部肌肉存在潛在損傷，精神壓力大、內分泌紊亂導致激素水平變化等， 從而進一步引發(fā)妊娠相關下腰痛的發(fā)生

。

2.5.1 擬合優(yōu)度（校準度） 經Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗結果顯示χ

=10.165，P=0.254，說明該模型預測妊娠相關下腰痛的概率與實際概率比較，差異無統(tǒng)計學意義，擬合度較好。該模型對妊娠相關下腰痛有較好的判別能力， 可用于妊娠相關下腰痛風險因素的篩查。

3.1.3 工作壓力是孕婦發(fā)生妊娠相關下腰痛的危險因素 本研究結果顯示，工作壓力是妊娠相關下腰痛的危險因素[偶爾有壓力（OR=3.542，P＜0.001）；有時有壓力（OR=4.634，P＜0.001）；常常有壓力（OR=5.210，P＜0.001）；一直都有壓力（OR=7.027，P＜0.001）]，即以沒有壓力為參照， 有工作壓力的孕婦妊娠相關下腰痛發(fā)生風險更高；與Virgara

等研究結果相似。有研究以“生理-心理-社會模型”為基礎，認為情緒壓力可誘發(fā)或加重疼痛癥狀， 心理壓力和神經遞質的變化是導致慢性疼痛的下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙的重要因素

，這可能是本研究中隨著工作壓力增加，妊娠相關下腰痛發(fā)生率也越高的重要原因。

與既往教育有所不同，小學數(shù)學教育信息化的提出和實施，雖然具有廣闊的前景，但是在教育工作和任務的具體實踐過程中，還是要按照一定的原則來實施，這樣才能在問題的有效解決、綜合改進過程中，不斷地創(chuàng)造出較高的價值。首先，小學數(shù)學教育信息化，必須按照多元化的原則來進行，尤其是在動態(tài)影響因素的作用下，有針對性地干預和引導，促使小學數(shù)學教育信息化的水平獲得持續(xù)性的提升。其次，在小學數(shù)學教育信息化的運作過程中，應堅持大幅度地提升教育的綜合效用，促使師生溝通交流更加頻繁，教師要按照求同存異的方法來教育，這對尊重小學生的主體地位，能夠產生良好的效果。

3.2 孕期發(fā)生妊娠相關下腰痛風險預測模型的預測效果

3.2.1 孕期發(fā)生妊娠相關下腰痛風險預測模型的內部驗證 評價風險預測模型的預測效果， 需要對其區(qū)分度和校準度進行評估。 區(qū)分度旨在評估該預測模型的是否能夠很好預測患者將來是否會患某種疾病，通過采用ROC 曲線下面積（AUC）進行評估，當AUC 為0.5～0.7 時，表示模型預測能力較低，當AUC為0.7～0.9 時，表示預測能力較好

。 孕期發(fā)生妊娠相關下腰痛風險預測模型內部驗證，AUC 為0.757，約登指數(shù)為0.399，表明模型預測妊娠相關下腰痛的能力較好。 靈敏度表示實際患者按檢測結果正確判為有病的概率，靈敏度越高，漏診可能性越小，本模型的靈敏度為71.2%， 表示本模型在判別孕婦是否有妊娠相關下腰痛時具有較好的靈敏度， 能夠較好識別孕期妊娠相關下腰痛。 特異度表示實際未患病且檢測結果正確判為未患病的概率， 特異度越高表示誤診可能性越小，本模型的特異度為65.9%，表示本模型在判別妊娠相關下腰痛時具有一定的誤診率，提示臨床醫(yī)護人員在應用本模型時，應結合臨床客觀指標，孕婦身體健康狀況，共同進行診斷，從而降低誤診率。

同時，本研究還計算了模型的陽性預測值和陰性預測值，陽性預測值為76.3%，陰性預測值為69.5%，表示該模型預測妊娠相關下腰痛的正確率較高。 校準度采用Hosmer-Lemeshow 檢驗進行評價，本模型經Hosmer-Lemeshow 檢驗χ

=10.165，P=0.254，表明該模型預測妊娠相關下腰痛的概率與實際發(fā)生概率差異無統(tǒng)計學意義，校準度較好。

Verification and consensus experiments of rainstorm forecasting using different cloud parameterization schemes

3.2.2 孕期發(fā)生妊娠相關下腰痛風險預測模型的外部驗證 本研究收集了與建模組不同時間段孕婦進行外部驗證，將數(shù)據帶入模型計算，結果顯示，模型的靈敏度為75.5%，特異度為84.4%，陽性預測值為89.0%，陰性預測值為66.7%，說明模型預測的真實度較好，模型總正確率為78.8%。 綜上所述，本研究所建立的妊娠相關下腰痛風險預測模型整體預測能力較好， 能夠為醫(yī)護人員在評估妊娠相關下腰痛時提供參考和依據。

4 本研究的不足

首先，本研究為橫斷面研究，未能關注到隨著孕周及體質量的變化趨勢對妊娠相關下腰痛的影響，有待于后續(xù)開展縱向研究。其次，本研究在構建預測模型對某些因子關注不足， 可能在一定程度上增加了對預測結果的偏移風險， 未來研究應關注孕期身體負荷變化、 體位姿勢及身體活動對妊娠相關下腰痛的影響。此外，本研究的樣本僅局限在鄭州市三所醫(yī)院，研究樣本有一定的局限性，風險預測模型在醫(yī)療機構的應用有待進一步驗證。

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