中頻電治療燒傷后增生性瘢痕的臨床療效觀察

楊茹茜，王 雪，楊 琴，田新立，顏 洪

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 整形燒傷外科，四川瀘州 646000

多種原因燒灼傷引起深Ⅱ°或Ⅲ°皮膚損傷后，均會形成不同程度的瘢痕增生。深度燒傷患者創(chuàng)面愈合后，增生性瘢痕發(fā)生率高達75%[1]。隨著醫(yī)學的進步，燒傷后死亡率下降，而燒傷后的瘢痕成為目前臨床關注的重點[2-4]。增生性瘢痕不僅影響患者外觀，瘢痕的攣縮和增生更會引起關節(jié)畸形以及關節(jié)活動度障礙，從而導致患者肢體功能障礙，且瘢痕的瘙癢、增生、疼痛和攣縮等常嚴重影響患者出院后的生活質量和工作[5-6]。因此深度燒傷后早期預防增生性瘢痕的發(fā)生和軟化增生性瘢痕已成為燒傷患者后期康復的重要內容。增生性瘢痕的形成和轉歸分為愈合早期(0～1 個月)、瘢痕增生早期(1～3 個月)、瘢痕增生期(3 ～6 個月)、瘢痕消退期(6～12/24 個月)和瘢痕穩(wěn)定期(1～2 年)，前3 個階段為瘢痕增生的峰值期[7]。因此本文以愈合早期、瘢痕增生早期、瘢痕增生期為瘢痕治療的主要研究時間點。中頻電治療為應用頻率1 000～100 000 Hz 的脈沖電流治療疾病，臨床常用的有干擾電療法、調制中頻電療和等幅正弦中頻(音頻)電療法，在神經、肌肉、骨骼等常見疾病治療中有特有的療效和作用[8-9]，具有安全、方便、便宜和有效等優(yōu)點。其中應用1 000～20 000Hz 音頻段的等幅正弦電治療稱為音頻電治療，電流刺激能擴大細胞與組織的間隙，使粘連的結締組織纖維、肌纖維和神經纖維等分離[10]。有研究報道，中頻電治療聯(lián)合超聲、藥物等可有效防治瘢痕增生、軟化瘢痕，并可減輕瘢痕引起的瘙癢和疼痛等癥狀[11-13]。目前國內尚無中頻電治療燒傷后患者增生性瘢痕效果的系統(tǒng)性研究，且對增生性瘢痕的評定標準都停留于主觀標準。因此，本研究觀察中頻電治療對增生性瘢痕的治療效果，通過高頻超聲等客觀指標，更精確地對中頻電治療瘢痕的效果進行觀察和分析。

對象與方法

1 研究對象 選取西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2017 年6 月- 2019 年6 月收治的30 例增生性瘢痕患者。其中上肢瘢痕共12 例，下肢瘢痕18 例。入組受試者按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組15 例。兩組患者在性別、年齡、瘢痕面積、病因等方面的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表1)。本研究通過西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準(倫理審批號：KY2019170)。納入標準：1)深Ⅱ°～Ⅲ°燒燙傷創(chuàng)面已愈合受試者；2)年齡18 ～60 歲；3)燒燙傷部位為四肢部位(除關節(jié)部位)；4)經受試者及其家屬知情同意。排除標準：1)淺度燒燙傷創(chuàng)面已愈合者；2)入組前已采取其他光電及內注射等侵入性瘢痕治療者；3)燒傷前患有其他基礎疾?。?)燒傷期間出現(xiàn)其他并發(fā)癥；5)伴感覺障礙者。

表1 兩組燒傷后瘢痕患者一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

2 治療方法 對照組：采用常規(guī)防疤治療，包括擦涂硅酮藥物、瘢痕貼；觀察組：燒燙傷創(chuàng)面愈合后開始采用中頻電治療和常規(guī)防疤治療。治療設備及操作：本實驗使用中頻電治療儀(四川千里倍益康，ZP-100CIVA/B 中頻電療儀)，采用等幅正弦中頻電療法，脈沖重復頻率為5 kHz，等幅正弦波，脈沖寬度250 μs，使用脈沖輸出模式。10 cm×10 cm 面積瘢痕置于兩塊電極中央，采用并置法，治療時間20min，治療強度為0.1～0.3 mA/cm2，以患者有麻、顫、刺感為度，1 次/d，30 d 為一個療程，共3 個療程。

3 瘢痕的檢測評估 1)瘢痕厚度檢測：20 MHz高頻超聲檢測，使用MD-310S 型皮膚超聲影像儀(天津邁達醫(yī)學科技股份有限公司)，探頭頻率20 MHz，檢測增生性瘢痕厚度和回聲密度。患者均于創(chuàng)面愈合后1 個月、3 個月和6 個月時分別使用高頻超聲檢測瘢痕部位，每個部位采集3 張圖片，每張圖片檢測3 處瘢痕皮膚全層厚度，并取平均值。所有檢查均由同一名醫(yī)師進行。2)瘢痕硬度檢測：邵氏硬度計檢測，于創(chuàng)面愈合后1 個月、3 個月和6 個月時分別使用邵氏硬度計檢測瘢痕部位硬度，于檢測前垂直手握硬度計，讓壓針懸在空中進行校零，隨后將硬度計壓針與瘢痕保持垂直，并用適當?shù)牧Χ茸寜横樀亩嗣媾c瘢痕完全接觸1～2 s。每個待檢測瘢痕取3 處皮膚檢測硬度并取平均值，所有測量工作均由同一名醫(yī)師進行。3)溫哥華瘢痕評定量表評分，于創(chuàng)面愈合后1 個月、3 個月和6 個月時分別進行溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)評分，包括瘢痕的色澤、厚度、血管分布及柔軟度4 個指標，量表總分15 分，評分越高表示瘢痕越嚴重[14]。其中瘢痕厚度通過皮膚超聲檢測參與評分。4)瘢痕瘙癢觀察評估：于創(chuàng)面愈合后1 個月、3 個月和6 個月時采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)觀察瘙癢程度。采用一條10 cm 長的直尺，0 端代表不癢，10 端代表最劇烈的瘙癢，直尺上有可移動的游標，受試者移動標尺至自己認定瘙癢的位置。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示。兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點重復觀測資料則行兩因素重復測量方差分析 + 組間兩兩比較采用LSD 檢驗 + 時間兩兩比較差值t檢驗。部分計數(shù)資料比較為χ2檢驗或精確概率檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。時間兩兩比較差值t檢驗按Bonferroni 校正法調整檢驗水準。

結果

1 兩組瘢痕皮膚高頻超聲特點 20 MHz 高頻超聲像圖顯示，創(chuàng)面愈合后1 個月兩組瘢痕厚度均較薄，表皮較平整，真皮層和皮下組織結構完整，分界較清楚，表皮呈連續(xù)性高回聲狀態(tài)，而在表皮下層和真皮上層間均出現(xiàn)一條低回聲帶；在瘢痕增生愈合后3 個月與6 個月兩組瘢痕厚度均明顯增厚，表皮不平整，向上隆起，且出現(xiàn)真皮全層的低回聲區(qū)域或無回聲區(qū)域(圖1)。

圖1 瘢痕皮膚超聲聲像圖Fig.1 Scar skin on ultrasonography

2 兩組瘢痕皮膚厚度比較 20 MHz 高頻超聲檢測結果顯示，隨著時間的增加，兩組瘢痕厚度均明顯增加，其中3 個月、6 個月時瘢痕亦明顯厚于1 個月時(P＜0.025)；但各時間點兩組瘢痕厚度差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組瘢痕厚度比較Tab.2 Results of ultrasonic examination of the scar thickness

3 兩組瘢痕皮膚硬度比較 邵氏硬度計檢測結果顯示，兩組3 個月與6 個月時瘢痕硬度均明顯高于1 個月時(P＜0.025)；各時間點觀察組與對照組瘢痕硬度差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

4 兩組溫哥華瘢痕評定量表評分比較 VSS 評分顯示，兩組3 個月與6 個月時評分明顯均高于1 個月時(P＜0.025)，其中3 個月時觀察組VSS 評分明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

5 兩組瘢痕皮膚瘙癢VAS 評分比較 VAS 評分結果顯示，兩組3 個月與6 個月時VAS 評分均高于1 個月時(P＜0.025)，觀察組各時間點的VAS評分均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

討論

深度燒傷患者創(chuàng)面愈合后常會有不同程度的瘢痕增生。其機制較復雜，通常是遺傳、細胞因子和創(chuàng)傷修復等多種因素共同作用的結果，通過影響成纖維細胞等細胞的分化、增生、細胞外機制分泌、瘢痕微血管形成等途徑影響瘢痕增生[15-17]。瘢痕治療治療周期長，治療難度大。因此針對瘢痕治療的研究已成為燒傷康復的研究重點。

本研究結果顯示，兩組患者的瘢痕均隨著時間的推移進入愈合早期、瘢痕增生早期和瘢痕增生期，愈合早期觀察組與對照組瘢痕厚度均較薄，表皮較平整，在表皮下層和真皮上層間均出現(xiàn)一條低回聲帶；而在瘢痕增生早期與瘢痕增生期時觀察組與對照組瘢痕厚度均明顯增厚，表皮不平整，向上隆起，且出現(xiàn)真皮全層的低回聲區(qū)域或無回聲區(qū)域。有研究發(fā)現(xiàn)隨著瘢痕增生，其微血管密度的增加可導致真皮層回聲密度降低，并且在瘢痕增生早期，由于炎性滲出、透明質酸增加等原因，導致瘢痕含水量增加，從而形成高頻超聲下觀察到的低回聲或者無回聲狀態(tài)[18-19]。同時有研究發(fā)現(xiàn)瘢痕的病變程度與含水量呈正相關，治療反應良好的瘢痕組的含水量明顯降低[20]。觀察組與對照組的增生性瘢痕在1 個月、3 個月和6 個月時的高頻超聲表現(xiàn)和瘢痕厚度差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，并且瘢痕的厚度隨著時間增加均明顯增加(P＜0.025)，提示中頻電治療并沒有明顯地抑制瘢痕增生的作用。但通過邵氏硬度計檢測瘢痕硬度、VSS 評分和瘙癢VAS 評分結果顯示，對照組與觀察組患者3 個月與6 個月時瘢痕的硬度、瘙癢VAS 評分和VSS 評分均明顯高于1 個月時瘢痕(P＜0.025)，雖各時間點觀察組與對照組瘢痕硬度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但創(chuàng)面愈合1～6 個月時，各時間點觀察組患者瘢痕硬度較對照組均呈降低趨勢，且3 個月時觀察組瘢痕的VSS 評分明顯低于對照組(P＜0.05)，觀察組各時間點瘙癢VAS 評分均明顯低于對照組(P＜0.05)。因此證實中頻電治療可改善瘢痕硬度和瘢痕瘙癢。有研究發(fā)現(xiàn)中頻電治療可促進靜脈和淋巴回流，擴大細胞和組織間隙，使粘連的結締組織纖維 、肌纖維 、神經纖維等活動而后分離，達到鎮(zhèn)痛、止癢、松解粘連效果[11]。

綜上所述，中頻電治療雖然不能有效抑制瘢痕增生，但可軟化增生性瘢痕、有效減輕患者瘢痕瘙癢。目前對于中頻電治療的作用機制研究仍缺乏，因此繼續(xù)研究中頻電治療對瘢痕作用的機制具有重要的意義。