清肺顆粒對慢阻肺急性加重期患者的血清炎癥因子及外周血單核細胞TOLL樣受體表達的影響

劉佳玉，折 哲，石克華

(上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院 肺病科，上海 200071)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床的常見病、多發(fā)病，是一類屬于慢性氣道炎癥性的疾病。病原體感染是一種常見的引發(fā)慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要因素，急性加重時氣道炎癥處于異常敏感期，活化的淋巴細胞和中性粒細胞產生并釋放各種炎癥因子[1-3]，其中以白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)表現(xiàn)最活躍。機體的固有免疫是抗病原體感染的第一道防線，氣道炎癥反應加劇和機體免疫功能紊亂是COPD發(fā)生和發(fā)展的重要因素。Toll樣受體(Toll-like receptors，TLRs)是人體內最重要的膜識別受體(PRRs)，可通過識別病原體特有的多種PAMP來介導固有免疫細胞的活化，它們參與了固有免疫和調節(jié)適應性免疫的激活，參與了危險信號的識別以及損傷和死亡細胞的清除，參與了炎癥誘導，并參與了病理損傷。因此，炎癥因子與TOLL受體的相關性研究逐漸成為COPD研究的新熱點。

目前西醫(yī)治療AECOPD主要以抗感染、抗炎、擴張氣道、氧療、機械通氣治療為主，但長期反復使用抗生素易產生細菌的耐藥性，反復使用糖皮質激素亦增加了藥物的副作用。中醫(yī)藥治療AECOPD具有良好的臨床基礎，不僅可有效緩解主要癥狀，獲得理想的臨床結果，還可縮短治療時間、降低抗生素的使用量，成為常規(guī)治療的重要輔助手段；并且中藥制劑簡驗便廉，在減輕抗生素副作用的同時降低社會經濟負擔，提高患者的生活質量，是COPD患者可選擇的一種長期治療方式。清肺顆粒是我院研制的治療肺系咳喘病證屬痰熱郁肺的經驗方，有30多年的臨床應用史，全方具有清肺化痰、止咳平喘的功效。本研究從減輕氣道炎癥反應、調節(jié)機體固有免疫等方面探討清肺顆粒的作用機制，通過評價其治療AECOPD的臨床療效，為中醫(yī)藥的臨床推廣提供客觀依據，現(xiàn)將臨床研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2016年7月-2017年2月上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科收治的AECOPD患者120例，所有患者入組時均接受肺功能檢查和胸部X線檢查確診。將120例患者隨機分為兩組，每組各60例，最終有108例患者完成臨床研究；其中治療組有4例未完成血液檢測、有1例患者未按照要求服用藥物，共有55例完成本研究，包括男48例、女7例，年齡57～75歲，平均(65.45±5.45)歲，平均病程(3.39±3.19)年；對照組有5例未完成血液檢測、有2例患者未按照要求服用藥物，共有53例完成本研究，包括男49例、女4例，年齡48～75歲，平均(64.92±6.18)歲，平均病程(3.50±3.17)年。經統(tǒng)計學分析，兩組患者在性別、病程、年齡等一般資料上無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 診斷和納入、排除標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 ①依據吸煙等理化因素、臨床癥狀、體征及實驗室檢查等進行診斷。吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%可確定為不完全可逆氣流受限。有的患者并無咳、痰、喘(或氣短)等臨床癥狀，僅肺功能檢查時發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC<70%，在排除其他疾患后，也可滿足COPD的診斷[4]；②AECOPD是指在短時間內患者原有癥狀(咳、痰、喘或氣短)等明顯加劇，痰量增多，呈黏液膿性或膿性，可伴發(fā)熱等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》[5]與《慢性阻塞性疾病中醫(yī)證候診斷標準》[6]中的相關標準，中醫(yī)辨證屬痰熱郁肺證，癥狀見：咳嗽、咯痰(白黏或黃稠)、喘息和(或)胸悶、口干苦、身熱、便秘等，舌質紅或暗紅，苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦滑數。

1.2.3 納入標準 ①符合AECOPD的西醫(yī)診斷標準；②符合中醫(yī)(痰熱郁肺證)的診斷標準；③COPD綜合評估分組屬B組和C組的患者；④年齡18～75歲的患者；⑤能接受本治療方案并配合完成臨床觀察的患者；⑥入組前2天內未使用過止咳化痰類中藥制劑的患者。入組患者都自愿簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①合并支氣管哮喘、支氣管擴張、肺炎、肺間質疾病、肺結核、肺癌或其他肺部疾??；②COPD穩(wěn)定期患者；③合并有嚴重心血管、腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等疾病的患者；④準備懷孕、已懷孕以及哺乳期女性；⑤對本研究藥物中的已知成分過敏或過敏體質者；⑥精神上或法律上有殘疾的患者。

2 治療方法

西醫(yī)基礎治療：依據病情使用2015年版GOLD指南推薦的藥物治療。其中包括抗感染(選擇喹諾酮類、二代頭孢菌素類抗生素為主，再根據痰培養(yǎng)和藥敏定量試驗的結果進行調整)、吸氧、平喘、祛痰、止咳、輔助機械通氣等西醫(yī)治療。

治療組治療：在西醫(yī)基礎治療上加服清肺顆粒，藥物組成：桑白皮9 g，前胡9 g，蒲公英15 g，開金鎖15 g，地龍9 g，黃芩9 g，陳皮6 g。1劑/d，溫水溶解，分早晚各1次飯后服。

對照組治療：在西醫(yī)基礎治療上加服由我院制劑室提供的清肺顆粒模擬劑，1劑/d，溫水溶解，分早晚各1次飯后服。兩組患者的治療時間均為10 d。

3 觀察指標

3.1 中醫(yī)證侯療效

參照鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年5月第二版)制定，包括：臨床控制：臨床癥狀和體征大部分消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀和體征明顯好轉，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀和體征好轉，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀和體征未見好轉或加重，證候積分減少<30%。中醫(yī)癥候積分=(治療前癥候積分-治療后癥候積分)/治療前癥候積分×100%。

記錄治療前后兩組患者的主癥(咳、痰、喘)，依據癥狀輕重分為重度、中度、輕度、無，依次分別計9、6、3、0分。

3.2 血清IL-6、IL-8、TNF-α水平

應用雙抗夾心ELISA酶聯(lián)免疫吸附法進行測定。

3.3 外周血TLR2、TLR4表達

應用實時熒光定量PCR檢測進行測定。

3.4 安全性觀察

檢測治療前后患者的血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖，并如實填寫病例觀察表，如有不良反應要同時記入。

4 統(tǒng)計分析

5 結果

5.1 中醫(yī)證侯療效比較

治療后治療組的有效率為90.91%，對照組的有效率為73.58%；兩組中醫(yī)證侯療效比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較 (n)

5.2 主癥積分比較

經Mann-WhitneyU秩和檢驗，兩組治療前后的主癥積分組內比較，有統(tǒng)計學差異，P<0.05；兩組治療后組間比較，亦有統(tǒng)計學差異，P<0.05。見表2。

5.3 血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比較

經Mann-WhitneyU秩和檢驗，兩組治療前后的血清IL-6、IL-8、TNF-α水平組內比較，有統(tǒng)計學差異，P<0.05；兩組治療后組間比較，有統(tǒng)計學差異，P<0.05。見表3。

表2 兩組治療前后主癥積分比較 分)

表3 兩組治療前后患者血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比較

5.4 外周血TLR2、TLR4水平比較

經Mann-WhitneyU秩和檢驗，兩組治療前后患者外周血TLR2、TLR4水平組內比較，均有統(tǒng)計學差異，P<0.05；經t檢驗，兩組治療后組間比較，有統(tǒng)計學差異，P<0.05。見表4。

表4 兩組治療前后患者的外周血TLR2、TLR4水平比較

5.5 血清炎癥因子水平與Toll樣受體水平相關性分析

經Spearman相關性分析，108例患者治療前血清IL-6、IL-8、TNF-α水平與TLR2、TLR4均具有相關性(P<0.05)，且呈負相關(r<0)。見表5。

表5 患者血清炎癥因子IL-6、IL-8、TNF-α水平和TLRs水平的相關性分析

5.6 安全性評價

兩組患者在治療后進行常規(guī)檢查(心電圖、肝腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī))，均未出現(xiàn)明顯異常改變。

6 討論

慢阻肺(COPD)是一種可防治的呼吸系統(tǒng)疾病，其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和不可逆性氣流受限，通常是由于患者暴露于有害顆粒或氣體中，引起氣道和/或肺泡異常[7]。COPD雖常與肺臟相關，但也能引起明顯的全身反應[8]?，F(xiàn)代流行病學調查發(fā)現(xiàn)COPD的發(fā)病率在逐年上升，而且死亡率也呈遞增趨勢，據世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，COPD 已在2020年成為世界第3大死亡原因，其經濟負擔也躍升為世界第5位，我國COPD 疾病的經濟負擔躍居第1位[9]，據推測，至2030年，我國每年大約有300萬死于該疾病，2 000萬至3 000萬人因患COPD而致殘[10]。

COPD的發(fā)生與吸煙、空氣污染、反復呼吸道感染等因素有關，但其發(fā)病機制尚未完全明確，目前普遍認為慢性炎癥損傷[11-12]、肺部蛋白酶和抗蛋白酶系統(tǒng)失衡[13-14]、氧化應激系統(tǒng)平衡失調[15]及肺組織上皮細胞和內皮細胞加速凋亡[16]在COPD發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用。COPD的發(fā)病機制較為復雜，氣道、肺實質及肺血管的慢性炎癥是其特征性改變。氣道慢性炎癥以T淋巴細胞、肺巨噬細胞和中性粒細胞浸潤為主，可釋放多種炎癥介質和細胞因子，破壞肺的正常組織結構并能促進機體的炎癥反應，是導致氣流阻塞、引起COPD急性加重的主要原因[17]。因此，眾多炎癥因子(如IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ)逐漸成為該病新的研究熱點。IL-6作為重要炎癥因子參與了COPD的發(fā)生、發(fā)展過程，與肺功能關系密切，可作為COPD 病情分期的一項輔助性指標[18]。IL-8是CXC細胞因子超家族中的一員，在脂多糖、TNF-α刺激下由巨噬細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等分泌。IL-8是一種促炎因子，可直接參與炎癥反應，氣道慢性炎癥發(fā)生發(fā)展的免疫機制可能是IL-8的持續(xù)性升高。巨噬細胞和單核細胞共同產生TNF-α，是一種前炎癥細胞因子，其廣泛的生物活性可促使IL-8的合成和釋放，在COPD的慢性炎癥反應中居核心地位[19]。由于慢性非特異性炎癥反應長期存在于COPD 患者的氣道內，血清炎癥因子TNF-α在體內的含量可明顯增多，與IL-2、IL-6、IL-8等炎癥因子共同參與機體病理損傷。COPD急性加重時，激活的巨噬細胞產生TNF-α，促進炎癥細胞的浸潤、游走以及黏附，引起急性肺組織損傷，使氣道炎癥反應加劇，氣道結構重塑，增加氣道阻力，導致肺功能進一步惡化[20]，嚴重者可抑制心肌及肺部組織細胞，誘發(fā)多臟器功能衰竭[21]。TLRs主要表達于樹突狀細胞、B細胞、巨噬細胞和某些T細胞等免疫細胞中，可以同型或異型二聚體的形式存在，如TLR1/TLR2、TLR2/TLR4等。TLR2和TLR4是目前發(fā)現(xiàn)的10多種TLR中研究較多的兩種，細菌脂多糖和脂蛋白均能被TLR2和TLR4 識別。TLR2能夠和葡萄球菌中的肽聚糖結合，釋放自體活性物質之一的組胺，并促使 IL-4、IL-5、IL-6、IL-13 和TNF-α等炎癥細胞因子的合成，使其分泌增多，誘導以TLR2細胞為主的氣道慢性炎癥反應，增強TLR1型免疫應答，控制由結核分枝桿菌引起的慢性肺部感染。TLR4能夠與革蘭陰性菌的脂多糖相結合，誘導肥大細胞活化，導致IL-6、IL-13、TNF-α等炎癥細胞因子分泌增加，進而介導以TLR1細胞為主的氣道慢性炎癥反應，它們通過和RIG-I受體識別并結合病毒來源的單鏈RNA，促使位于其下游信號通路中的轉錄因子IRF3/7和NF-κβ活化，分泌更多的炎癥細胞因子[22-23]，從而消滅病原體[24-25]。

中醫(yī)并無慢阻肺(COPD)這個病名，但《黃帝內經》《景岳全書》等古籍均有對該病的描述和認識。從慢阻肺的發(fā)病特點及臨床癥狀來看，可將其歸屬于中醫(yī)學“咳嗽、痰飲、喘證、肺脹”等范疇。COPD初期僅表現(xiàn)為咳嗽，因其具有反復發(fā)作、遷延難愈的臨床特點，故可將其歸屬于內傷咳嗽范疇；當病情逐漸發(fā)展，肺功能不可逆性下降，出現(xiàn)喘息氣短、活動后氣急氣促等一系列癥狀時，則可歸屬于喘證范疇；當疾病發(fā)展到后期，影像學上表現(xiàn)為多發(fā)肺大泡形成、肺氣腫時，則可歸屬于肺脹范疇?！鹅`樞·脹論》言：“肺脹者，虛滿而喘咳?！狈蚊泴俦咎摌藢嵵C，急性加重期多以痰熱郁肺、外邪束表為主，緩解期以肺脾腎虧虛為主。有研究顯示，清肺顆粒聯(lián)合西藥治療慢支急發(fā)痰熱郁肺證，能減輕患者的咳、痰、喘等臨床癥狀，提高臨床療效[26]。有研究亦證實，應用清肺化痰法配合西醫(yī)治療較單純西醫(yī)治療能更好改善患者臨床癥狀，起效迅速[27]。

清肺顆粒處方是我院呼吸科治療肺系咳喘疾病證屬痰熱郁肺的經驗方，該方由桑白皮、蒲公英、開金鎖、黃芩、前胡、地龍、陳皮組成。清肺顆粒雖僅有七味藥材，但組方嚴謹合理，藥味精良，且均屬常用藥，無昂貴藥材和有毒性藥材，可長期使用，安全可靠。桑白皮與蒲公英共為君藥，具有清熱定喘、祛痰止咳之功效，且桑白皮性味甘寒，能夠抵消黃芩的燥熱之性，清熱瀉肺之余無燥熱傷陰之弊，尤其適用于肺熱咳喘；黃芩、蒲公英清熱解毒，兼有止咳化痰之功，兩者均具苦寒之性，易致脾胃虛寒，脾胃為后天之本，氣血生化之源，為了避免大量苦寒藥傷及脾胃，故輔佐性溫之陳皮，助脾胃化生氣血，為佐藥；久病入絡，地龍清熱平喘且能通絡；諸藥共奏清熱止咳祛痰平喘之效。現(xiàn)代藥理研究表明桑白皮具有抗炎、鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘等作用[28]；蒲公英屬廣譜“中藥抗菌藥”，可抑制各種細菌、真菌、病毒、螺旋體等，另外蒲公英的煎劑具有促進免疫的作用，在體外能明顯提高人淋巴細胞的轉化率。嚴晶等[29]通過總結大量文獻，發(fā)現(xiàn)金蕎麥可顯著改善呼吸道癥狀，具有較強的抗炎功效，其主要機制可能與抑制血清中的TNF-α因子，增強固有免疫有關?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芩煎劑不僅能抑制各種細菌的生長，且能使病毒滅活。前胡主要有祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘、抗炎等一系列藥理作用。地龍能增強巨噬細胞免疫活性，增強其吞噬功能，減少炎癥反應時間，具有抗炎及免疫調節(jié)作用。陳皮揮發(fā)油及生物堿具有抗炎、平喘、祛痰等作用。綜上所述，清肺顆?？胺Q天然的“中藥抗生素”，能夠抑制及殺滅慢性阻塞性肺疾病急性加重期常見的多種細菌和病毒，抑制感染的進一步發(fā)展，同時還有祛痰、止咳、平喘、抗過敏、增強機體免疫力等作用，能夠從多個方面治療慢性阻塞性肺疾病，緩解臨床癥狀，減輕氣道炎癥反應，提高AECOPD患者的免疫能力。

本研究結果顯示，清肺顆粒配合西醫(yī)治療AECOPD痰熱郁肺證患者，能顯著緩解患者咳、痰、喘癥狀，提高臨床療效，在降低氣道炎癥反應的同時有效調節(jié)機體固有免疫力，臨床應用安全。