內(nèi)科“破圈”的多重路徑

文/本刊記者 劉文生

平均住院日、CMI、費用效率指數(shù)等指標(biāo)下，醫(yī)院內(nèi)科發(fā)展面臨重重挑戰(zhàn)，亟須“破圈”前行。

內(nèi)科外科化是大勢所趨，但這并非內(nèi)科轉(zhuǎn)型發(fā)展的唯一路徑。在老齡化社會及向以健康為中心轉(zhuǎn)變的大背景下，無論是心內(nèi)科、消化內(nèi)科等操作化較強的科室，還是內(nèi)分泌科、腫瘤科等操作化較弱的科室，都獲得了更多“破圈”發(fā)展的機遇。

采訪過程中，多位醫(yī)院管理者向記者表達了“內(nèi)科要更加注重全服務(wù)鏈打造”“通過緊密型醫(yī)聯(lián)體把?？颇芰椛涞秸麄€區(qū)域”“內(nèi)科要參與院外康復(fù)和慢病管理”等觀點。不少管理者對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（以下簡稱“上海瑞金醫(yī)院”）牽頭國家代謝性疾病管理中心（MMC）等模式給予高度贊譽，為此記者梳理了目前廣受關(guān)注的發(fā)展模式，以窺內(nèi)科“破圈”路徑。

內(nèi)分泌科：MMC開花結(jié)果

作為以診治糖尿病及代謝相關(guān)性疾病為主的臨床科室，內(nèi)泌科在現(xiàn)有支付制度和考核政策下，面臨不小的發(fā)展壓力。從慢病管理的大文章入手，尋找新的發(fā)展動力，成為該學(xué)科發(fā)展的必由之路。

上海瑞金醫(yī)院擁有國內(nèi)首屈一指的內(nèi)分泌代謝病學(xué)科，始終將內(nèi)分泌腫瘤和代謝性疾病的臨床診治和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)作為研究方向，但這并不妨礙其創(chuàng)新發(fā)展模式、拓寬服務(wù)邊界。從2016年起，中國工程院院士、內(nèi)分泌專家、上海瑞金醫(yī)院院長寧光就牽頭在全國范圍內(nèi)推廣國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC），這一舉措為糖尿病管理提供了“國家標(biāo)準(zhǔn)”。

MMC突破原有治療模式，以“一個中心、一站服務(wù)、一個標(biāo)準(zhǔn)”為理念，通過人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)，同時連接起醫(yī)院、社區(qū)、家庭等事關(guān)糖尿病管理的3個重要場景，推行標(biāo)準(zhǔn)化、一站式解決方案。

“一個中心”即在標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心，患者可以完成注冊ID碼、測血壓、測身高體重、抽血化驗，及內(nèi)臟脂肪、眼底照相、動脈硬化檢測等并發(fā)疾病篩查，完成醫(yī)生的診斷、處方和患者教育；“一個標(biāo)準(zhǔn)”即所有診斷和治療都遵循由國家代謝性疾病中心制定的標(biāo)準(zhǔn)；“一站式服務(wù)”即患者在院內(nèi)MMC中心得到診療服務(wù)后，在院外還能得到醫(yī)師、健康管理師、教育護士協(xié)同的隨訪指導(dǎo)、服藥提醒、預(yù)約復(fù)診。

目前，MMC已陸續(xù)建立489項標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范和近20項核心技術(shù)，在全國所有代謝中心推廣實施。據(jù)了解，截至目前，全國已有近1500家醫(yī)院加入MMC行列，覆蓋全國31個省區(qū)市，管理近80萬糖尿病患者。根據(jù)MMC統(tǒng)計數(shù)據(jù)：全國MMC患者的血糖水平得到有效控制，其中糖化達標(biāo)率（HbA1c＜7%）從基線18.65%顯著提升至45.46%，代謝指標(biāo)的綜合達標(biāo)率從基線6.20%顯著提升至17.94%，達到國際領(lǐng)先水平。

云南省第一人民醫(yī)院于2018年9月掛牌成立MMC，管理糖尿病患者逾4000人。中心采用電話、微信、小程序、APP等手段，通過醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥劑師、運動處方師等共同參與患者管理，為患者開通就診、開藥及住院等綠色通道，使患者血糖、血脂、尿酸、血壓等代謝指標(biāo)達標(biāo)率得到極大的提升。

在為患者提供服務(wù)的同時，該院MMC還致力于為全省培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)技術(shù)人才，助力內(nèi)分泌學(xué)科發(fā)展。作為MMC省級中心，該院大力推進MMC 1+X模式，目前已有5家MMC區(qū)域中心、6家MMC縣域中心加入其中，省級中心將從人員培訓(xùn)、硬件建設(shè)與改造、健康宣教、義診活動等方面對基層中心進行指導(dǎo)幫扶工作。

毫無疑問，國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）正向著胸痛中心、卒中中心等5大中心的模式發(fā)展，為患者提供更加立體、精準(zhǔn)服務(wù)的同時，也為學(xué)科發(fā)展注入了新的活力。

腎內(nèi)科：全病程管理

慢性非傳染性疾病已成為全球范圍內(nèi)的主要疾病負(fù)擔(dān)，其中慢性腎臟病(CKD)作為重要慢病之一，嚴(yán)重威脅著人類健康。目前我國尚未建立起慢性腎臟病管理防治體系，近年來已有人大代表建議將慢性腎臟病列入國家主要慢性病防治范圍，全面推進慢性腎臟病全病程慢病管理理念，通過早篩、早診、早治，進一步降低慢性腎臟病的患病概率。

四川省人民醫(yī)院順應(yīng)形勢、提早布局，響應(yīng)國家分級診療號召，以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為橋梁加強和社區(qū)的聯(lián)系，建立?？漆t(yī)生主導(dǎo)、社區(qū)全科醫(yī)生參與的慢性腎臟病管理團隊，實現(xiàn)社區(qū)和醫(yī)院結(jié)合、線上線下結(jié)合的慢性病全病程管理。

20年前，四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科硬件條件差、患者少、缺乏品牌影響力，面臨巨大生存壓力。該院副院長王莉回憶，為了吸引患者，讓科室生存下去，腎內(nèi)科要求每個醫(yī)生主動向患者提供電話，隨時為患者答疑解惑。CKD患者常常伴有血糖、血壓、血脂及尿酸異常等多種癥狀，需要醫(yī)生長期指導(dǎo)，向患者開放電話的做法受到極大歡迎，腎內(nèi)科門可羅雀的狀況得以扭轉(zhuǎn)，而這也揭開了醫(yī)院慢性腎臟病全程管理的大幕。

在王莉看來，慢病管理的重點是做好患者出院后的隨訪管理，這需要醫(yī)護團隊的全程指導(dǎo)，為此，科室搭建慢性腎臟病全程管理中心（CKDMC），通過家訪、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪等方式，對患者進行指導(dǎo)。納入隨訪管理后，CKDMC為患者建立檔案，聯(lián)網(wǎng)更新其所有診療數(shù)據(jù)，再由醫(yī)生和護士團隊做好患者健康教育。在該中心，專職護士團隊負(fù)責(zé)隨訪工作，同時系統(tǒng)定期給患者發(fā)送復(fù)診信息。

CKDMC以患者為主體，貫穿CKD非透析、腹膜透析、血液透析、完整記錄患者轉(zhuǎn)歸。掌握每個患者在每個階段的臨床表現(xiàn)后，腎內(nèi)科著手建立了隨訪數(shù)據(jù)庫和生物樣本庫。這意味著，建立全病程管理中心的意義不僅是服務(wù)于現(xiàn)階段的患者，更具有研究價值，有利于未來的患者。

腎內(nèi)科開發(fā)了管理系統(tǒng)平臺，對數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)的管理、收集、分析，為醫(yī)護人員的醫(yī)療決策提供參考。2019年，王莉帶領(lǐng)團隊建成CKD管理數(shù)據(jù)庫，目前該數(shù)據(jù)庫已經(jīng)廣泛用于全省。

王莉介紹，利用互聯(lián)網(wǎng)和智能設(shè)備等構(gòu)建的區(qū)域一體化CKD大數(shù)據(jù)平臺，可支持風(fēng)險因素、并發(fā)癥和附加信息的錄入，及輔助疾病風(fēng)險分析和個性化治療方案的制定。除此之外，大數(shù)據(jù)平臺還能動態(tài)監(jiān)測患者各項指標(biāo)，為患者提供關(guān)于飲食、運動、營養(yǎng)和心理方面的指導(dǎo)，實現(xiàn)與醫(yī)生有效的遠(yuǎn)程交流。

四川省人民醫(yī)院的探索，為全國CKDMC的發(fā)展積累了經(jīng)驗。

2020年起，由中國工程院院士劉志紅發(fā)起的慢性腎臟病全程管理中心(CKDMC)陸續(xù)在全國各大醫(yī)院落地。CKDMC以國家中心核心單位為重要支撐點和主要載體，以點帶面全面提升全國慢性腎臟病的預(yù)防和診療規(guī)范化。

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院副院長王榮表示，CKDMC體現(xiàn)的是規(guī)范化管理，更是一種臨床與科研相融合的模式，其將進一步推進慢性腎臟病臨床研究落地，規(guī)范常見慢性腎臟病管理，打造出一個可復(fù)制的慢病防控模式。

腫瘤科：打造特色優(yōu)勢

平均住院日、CMI、費用效率指數(shù)、標(biāo)化死亡率等指標(biāo)日益成為衡量腫瘤等科室發(fā)展和運營的重要指標(biāo)，但卻為腫瘤科等科室?guī)砝Щ蟆?/p>

綿陽市中心醫(yī)院2020年成立了腫瘤日間治療中心，將腫瘤科、普外科、乳腺外科、胸外科、呼吸科等各科腫瘤病人均納入平臺統(tǒng)一管理，但在現(xiàn)行DRG能力指數(shù)指標(biāo)下，腫瘤科發(fā)展遭遇困境。

該院副院長杜小波介紹，化療患者住院時間短，是降低科室平均住院日的重要因素，將其納入日間治療后，便不再進入住院服務(wù)統(tǒng)計范疇，這意味著腫瘤科平均住院日這一指標(biāo)將大幅上升；同理，腫瘤科CMI值最高的放療納入日間治療后，整個科室的CMI值也會隨之下降；而更多患者進入日間診療，意味著科室收治住院的晚期腫瘤患者比例增加，這讓科室的標(biāo)化死亡率翻了幾倍，遠(yuǎn)高于其他未開展日間病房的科室。

1 MMC為患者提供更加立體、精準(zhǔn)服務(wù)的同時，也為學(xué)科發(fā)展注入了新的活力。

數(shù)個關(guān)鍵指標(biāo)的變化，讓綿陽市中心醫(yī)院腫瘤科看上去不再那么“優(yōu)秀”，在全省DRG排名中，其名次在第60多位。

饒是如此，杜小波仍舊通過各種手段，讓科室跟上時代步伐。

2018年12月，綿陽市中心醫(yī)院成為國家消化系統(tǒng)惡性腫瘤MDT試點醫(yī)院后，醫(yī)院自主開發(fā)了“觸發(fā)式MDT信息系統(tǒng)”，通過該系統(tǒng)，門診和住院電子病歷診斷及超聲、胃鏡、病理、放射等診斷都可觸發(fā)MDT。以住院患者為例，醫(yī)生工作站可根據(jù)電子病歷診斷情況自動觸發(fā)MDT彈窗，人工識別需要MDT的病人后，可選擇MDT類型、參與科室，系統(tǒng)自動向參與專家發(fā)送短信，專家可查閱患者所有病歷、檢查、影像資料，而后在線填寫會診意見，所有科室填寫完意見后，發(fā)起MDT科室可保存會診文檔。若專家意見一致，診療按專家意見進行，若未達成共識，則進入面對面討論環(huán)節(jié)。

“消化道腫瘤MDT從2019年6月至今，共開展2700多例，為醫(yī)生節(jié)約了大量時間。我們稱之為‘改良MDT’?！倍判〔ㄕf，醫(yī)院云端MDT得以順暢進行的原因是，HIS系統(tǒng)由醫(yī)院自主開發(fā)，可以自由地接入各種系統(tǒng)。

2 腫瘤科推動影像、病理、手術(shù)、放療、化療等多學(xué)科專家密切配合，為患者開展“多學(xué)科”整體診療護航。

3 公立醫(yī)院要樹立大感染學(xué)科理念，為感染科醫(yī)生搭建一個嶄新而廣闊的舞臺。

相比MDT，綿陽市中心醫(yī)院對腫瘤日間治療的探索更為超前。腫瘤科于2007年開展腫瘤日間放化療工作，2011年成立腫瘤日間病房。但起步階段，由于制度和流程不健全，醫(yī)保政策不完善，醫(yī)生積極性并不高。2015年杜小波在意大利交流時看到，當(dāng)?shù)卮笮歪t(yī)院床位都極為有限，開展的大多數(shù)服務(wù)為日間服務(wù)，這給他以極大觸動，也堅定了他做大做強日間醫(yī)療的決心。加之綿陽市三保合一政策的促進和醫(yī)院床位資源的日漸緊張，開展日間治療模式的時機已完全成熟。

杜小波一方面積極向醫(yī)保爭取政策，一方面在院內(nèi)構(gòu)建日間診療支撐和保障體系?！搬t(yī)院和綿陽市醫(yī)保部門的溝通比較順暢，醫(yī)保給日間診療患者建立賬號，3月內(nèi)不反復(fù)辦理出入院，減少患者頻繁辦理手續(xù)的麻煩?！倍判〔ū硎荆颊咧委熼g歇期，不產(chǎn)生床位費用，減輕了患者和醫(yī)保負(fù)擔(dān)，也使得醫(yī)院床位資源利用最大化。不僅如此，日間診療還把醫(yī)生從繁重的病歷書寫工作中解放出來，使其有更充分的時間與患者溝通。

杜小波告訴記者，住院部每位醫(yī)生一般管理約10名病人，日間治療下，每位醫(yī)生可管理100名病人，且患者獲得的服務(wù)更為精準(zhǔn)、高效。目前腫瘤科住院部有13名醫(yī)生，日間病房有5名醫(yī)生，但日間病房的收入?yún)s占科整個科室收入的2/3。

“日間診療最終帶來的是患者、醫(yī)保、醫(yī)院三方共贏。”杜小波說。

作為腫瘤?？祁^部醫(yī)院，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院亦通過創(chuàng)新發(fā)展，形成了特色鮮明的學(xué)科優(yōu)勢。

傳統(tǒng)的乳腺癌診斷和治療往往包含在普通外科當(dāng)中，難以實現(xiàn)針對乳腺癌患者的診斷、全周期治療、后期康復(fù)的全流程管理，也難以滿足患者精準(zhǔn)化、個體化診療需求。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院經(jīng)過多年探索，打造了全程化的乳腺癌管理模式，形成單病種、多學(xué)科、一體化診療的“天津模式”。

“單病種”強調(diào)專業(yè)性，該院結(jié)合當(dāng)前乳腺癌的疾病診治需求，進行專業(yè)細(xì)分，把乳腺癌相關(guān)科室從大的腫瘤科、影像、病理等科室中獨立出來，確保為乳腺癌患者提供針對性的?？品?wù)；乳腺癌是臨床上治療方法最多、治療過程復(fù)雜的實體腫瘤之一，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院推動影像、病理、手術(shù)、放療、化療、免疫治療、內(nèi)分泌治療等多學(xué)科專家密切配合，為患者開展“多學(xué)科”整體診療護航；“一體化”是指，乳腺癌患者從接受首次治療開始，接觸的就是乳腺腫瘤專業(yè)醫(yī)生，檢查在目前全國唯一的乳腺影像診斷科進行，病理診斷有全國唯一的乳腺病方案。

乳腺中心具有強大的基礎(chǔ)研究團隊，開展乳腺癌基礎(chǔ)研究和分子分型研究，并能夠獨立承接全國性乳腺癌篩查項目，為患者量身提供“防篩診治康”一體化服務(wù)。

風(fēng)濕免疫科：中西醫(yī)結(jié)合典范

風(fēng)濕免疫科起步晚，是一個相對年輕的學(xué)科，但臨床很多疾病都與風(fēng)濕免疫科有關(guān)，且不少疑難病都是風(fēng)濕病。相關(guān)專家呼吁，辯證看待CMI值，樹立科學(xué)學(xué)科發(fā)展觀，重視風(fēng)濕免疫科。

風(fēng)濕性疾病常有多系統(tǒng)損害，也會出現(xiàn)各種危急重癥。鑒于此，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科積極與婦產(chǎn)科、骨科、醫(yī)學(xué)影像中心、輸血科、心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科合作，成立風(fēng)濕病危急重癥治療協(xié)作組，開展多項新技術(shù)，解除患者痛苦。譬如，針對狼瘡患者的生育禁忌，制定出狼瘡患者選擇性受孕、孕期和分娩的一系列診療方案。同時與重癥監(jiān)護病房合作成功搶救多位結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病變呼吸衰竭、結(jié)締組織病合并膿毒血癥患者，與輸血科合作成功搶救100余例重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。

西安市第五醫(yī)院則通過構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合診療體系，將風(fēng)濕免疫科打造成醫(yī)院支柱學(xué)科。2021年，該院成立風(fēng)濕病醫(yī)院，更是讓行業(yè)看到了該學(xué)科的光明前景。風(fēng)濕病醫(yī)院由風(fēng)濕免疫科、骨質(zhì)疏松科、骨科等9個病區(qū)，針灸康復(fù)科和風(fēng)濕病研究所組成，開設(shè)床位431張。醫(yī)院以中西藥及自制藥品為主，配以關(guān)節(jié)腔注射、理療、穴位封閉、針灸、濕敷、外涂、熏蒸等多種治療方法，形成了獨具特色的中西醫(yī)結(jié)合診療體系。

該院全國獨創(chuàng)“脊里針療法”，治療強直性脊柱炎效果顯著；開展?？浦嗅t(yī)特色護理技術(shù)30余項，火療、竹罐法、水罐、虎符銅砭刮痧、引陽入陰氣息導(dǎo)引推拿等中醫(yī)技術(shù)獨具特色；康復(fù)醫(yī)療保健操、八段錦健身氣功及頸椎操，為風(fēng)濕病患者功能恢復(fù)鍛煉提供有效保障；醫(yī)院研發(fā)的以秦息痛片、骨質(zhì)糖漿、化瘀消痹膠囊、痹癥系列合劑為代表的10余種純中藥自制劑，對多種風(fēng)濕病有特別療效，贏得了廣大患者的信賴。

感染性疾病科：構(gòu)建大感染體系

每一次疫情的暴發(fā)，都讓感染性疾病科看上去“無比重要”，但隨著疫情的平息，這個科室的尷尬又會擺在面前：病源不足，病種單一，醫(yī)院現(xiàn)有績效分配體系下，發(fā)展缺乏動力；醫(yī)院傳染病防控工作力度下降，重視程度不夠，管理經(jīng)驗缺乏，學(xué)科難以形成品牌優(yōu)勢；科學(xué)研究滯后，診療手段落伍，教學(xué)體系不夠完善，人才危機。

當(dāng)前的績效考核及醫(yī)保支付方式更是對感染性疾病科發(fā)展產(chǎn)生不小影響。“感染科醫(yī)生通過多學(xué)科會診、抗生素合理用藥、院感防控等工作產(chǎn)生的價值如何體現(xiàn)，為醫(yī)療機構(gòu)節(jié)省下的費用如何計算并補償給科室人員？”一位專家如此發(fā)問。

外部環(huán)境如此，科室要實現(xiàn)發(fā)展就必須從自身變革做起。感染科是感染類學(xué)科、臨床微生物、院感等幾個學(xué)科的有機整合，但目前感染科醫(yī)生的大部分精力還是在處理法定傳染病上。在專家看來，感染科應(yīng)以抗菌藥物的管理和病毒性肝炎、細(xì)菌真菌感染的診療為主，把傳染疾病的防控和細(xì)菌、真菌的防控結(jié)合起來，為患者安全筑起堅固的屏障。這意味著，公立醫(yī)院要樹立大感染學(xué)科理念，為感染科醫(yī)生搭建一個嶄新而廣闊的舞臺。事實上，不少醫(yī)院已通過不斷拓展感染工作的邊界，高效地整合所在醫(yī)院防治感染病的醫(yī)療資源，形成感染病診治特色，讓感染科醫(yī)生更加積極地參與到預(yù)約常規(guī)診療工作中，提高對全院相關(guān)疾病會診的權(quán)威性。

如感染科醫(yī)生可參加到血液透析、化療、ICU等特殊醫(yī)療場景的院內(nèi)感染措施制定中，與其他科室協(xié)同診治疑難感染病例，并對所在醫(yī)院抗生素使用進行監(jiān)控、干預(yù)。感染科的建設(shè)中，將和感染性疾病關(guān)系密切的呼吸科、血液科、消化內(nèi)科等與感染科一起構(gòu)成一個大的MDT團隊，或由感染科對整個醫(yī)院的抗菌藥物規(guī)范化使用進行監(jiān)管，通過政策導(dǎo)向、考核杠桿、強化管理等，讓感染病學(xué)科發(fā)揮出更大的作用。

有管理者提出，在新形勢下，加強感染病學(xué)科的建設(shè)，提高感染病學(xué)科的專業(yè)化程度，需要打造一支復(fù)合型人才隊伍。他們不僅需要具備扎實的臨床專業(yè)知識，還需要掌握研究感染性疾病的各種科研方法，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、藥學(xué)、芯片技術(shù)、代謝組學(xué)、蛋白組學(xué)、基因組學(xué)、信息學(xué)、分子生物學(xué)、社會學(xué)等。

另一方面，感染性疾病尚有大量的科學(xué)問題沒有解決，需要進行深入和廣泛的研究，這也為該學(xué)科的發(fā)展提供了無限的想象空間。如新發(fā)和突發(fā)感染病有效預(yù)警、監(jiān)測和防控；病原生物學(xué)特征、耐藥性與快速診斷；病原體與人體相互作用及感染慢性化、重癥化機制；特異性病原治療、個體化治療；多器官功能衰竭與人工器官治療等。