程序性經(jīng)支氣管針吸活檢聯(lián)合快速現(xiàn)場評價技術(shù)在肺癌分期中的應(yīng)用

李娜 顧超 曹林峰 陶峰 陳文宇

[摘要] 目的 探討程序性經(jīng)支氣管縱隔淋巴結(jié)針吸活檢術(shù)（TBNA）聯(lián)合快速現(xiàn)場評價技術(shù)（ROSE）對原發(fā)性肺癌胸內(nèi)淋巴結(jié)行病理學(xué)評估及確定肺癌臨床分期的應(yīng)用價值。方法 收集2019年2月至2021年1月在浙江省嘉興市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科被診斷為原發(fā)性肺癌伴有胸內(nèi)淋巴結(jié)顯示的患者61例，無論淋巴結(jié)大小均采用WANG 氏定位法行程序性TBNA，收集標本進行ROSE及病理學(xué)檢查，并分析患者的相關(guān)臨床資料。結(jié)果 通過對61例患者行程序性TBNA檢查，共穿刺淋巴結(jié)176個，病理結(jié)果明確為惡性病變95個，良性病變69個，12個淋巴結(jié)穿刺失敗。在95個惡性病變中，有71個（74.74%）通過術(shù)中ROSE已發(fā)現(xiàn)惡性依據(jù)。134個短徑在1.00 cm以上的淋巴結(jié)中，惡性病變89個， 惡性率為66.42%。42個短徑小于1.00 cm的淋巴結(jié)中，惡性病變6個，惡性率為14.29%。所有患者未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 對于肺癌伴胸內(nèi)淋巴結(jié)顯示的患者，無論淋巴結(jié)直徑大小均建議行程序性TBNA聯(lián)合ROSE技術(shù)明確淋巴結(jié)性質(zhì)。該技術(shù)安全、有效、價格低廉，適于在基層醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞] 肺癌;胸內(nèi)淋巴結(jié);分期;經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù);快速現(xiàn)場評價技術(shù)

[中圖分類號] R734.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）10-0032-04

[Abstract] Objective To investigate the application value of programmed transbronchial mediastinal lymph node needle aspiration （TBNA） combined with rapid on-site evaluation （ROSE） in pathologically evaluating intrathoracic lymph nodes in primary lung cancer and in determining the clinical stage of lung cancer. Methods Sixty-one patients with primary lung cancer accompanied by intrathoracic lymph node display diagnosed in the Department of Respiratory Medicine of the First Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province from February 2019 to January 2021 were collected. Regardless of lymph node size， programmed TBNA was performed using WANG's localization method. Specimens were collected for ROSE and pathological examination， and the relevant clinical data of the patients were analyzed. Results A total of 176 lymph nodes were punctured by programmed TBNA in 61 patients. The pathological results showed 95 malignant lymph node lesions， 69 benign lesions， and 12 failed lymph node punctures. Of the 95 malignant lesions， 71 （74.74%） had been found to have a malignant basis by intraoperative ROSE. Of the 134 lymph nodes with a short diameter above 1.00 cm， 89 had malignant lesions， with a malignant probability of 66.42%. Of the 42 lymph nodes with a short diameter of less than 1.00 cm， 6 had malignant lesions， with a malignant probability of 14.29%. No serious complications were found in all patients. Conclusion Programmed TBNA combined with ROSE is recommended to identify the nature of lymph nodes in patients with lung cancer and intrathoracic lymph node display regardless of lymph node diameter. The technology is safe， effective， and cheap， which is suitable for promotion in primary hospitals.

[Key words] Lung cancer; Intrathoracic lymph nodes; Staging; Transbronchial needle aspiration; Rapid on-site evaluationFBAD532E-89F5-497C-9635-3030C204B658

2021年2月4日，Hyuna等[1]在CA Cancer J Clin雜志公布了全球最新癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，其中肺癌是2020年第二大常見癌種和第一大癌癥死因。確切的病理類型及分期將有助于確定治療方案，其中胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是肺癌治療策略的決定因素。一般認為CT上短徑大于1.00 cm的縱隔淋巴結(jié)，需進行病理評估。但Toloza等[2]發(fā)現(xiàn)，胸部CT檢測到的非擴大淋巴結(jié)經(jīng)病理檢查明確為惡性淋巴結(jié)的比例為18%，提示依照淋巴結(jié)大小判斷是否需要獲取病理并不準確。已有研究證明，作為獲取胸內(nèi)淋巴結(jié)病理最常用的手段，對于操作熟練的醫(yī)師，傳統(tǒng)的針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration，TBNA）與支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下的TBNA（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration biopsy，EBUS-TBNA）診斷準確性差異不大[3-4]。本研究將探討程序性TBNA聯(lián)合快速現(xiàn)場評價技術(shù)（rapid onsite evaluation，ROSE）在原發(fā)性肺癌臨床分期中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年2月至2021年1月在浙江省嘉興市第一醫(yī)院被診斷為原發(fā)性肺癌并行程序性TBNA的61例患者，其中男33例，女28例;平均年齡（59.32±6.50）歲;平均病程（8.01±2.40）個月。術(shù)前完善檢查包括胸部增強CT、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血全套、術(shù)前四項及心電圖、心超等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 納入標準? ①經(jīng)皮肺穿刺活檢、氣管鏡或外科手術(shù)病理明確診斷為原發(fā)性肺癌，且術(shù)前胸部增強CT上可見至少一組胸內(nèi)淋巴結(jié)顯示，為真實評估胸內(nèi)淋巴結(jié)以確定分期;②年齡≥18歲;③能耐受TBNA;④簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準? ①基本同普通氣管鏡，包括血小板低于5萬/mm3、凝血功能障礙者;②心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者;③嚴重心律失常者。

1.2.3 TBNA及ROSE操作? 患者禁食禁水4 h，平臥位，吸氧，監(jiān)測生命體征;2%利多卡因霧化吸入或環(huán)甲膜穿刺后，經(jīng)鼻或口腔進鏡（Olympus 電子支氣管鏡：BF-1T260或1TQ290）。常規(guī)支氣管鏡檢查后，只要胸部增強CT有明確的縱隔或肺門淋巴結(jié)顯示，無論短徑是否>1.00 cm，均根據(jù)增強CT顯示的淋巴結(jié)位置結(jié)合WANG氏TBNA定位法，采用MW-319針按照N3-N2-N1的順序穿刺，即從N3站（對側(cè)2/4/10/11組）開始，然后是N2站（同側(cè)2/4組、7組），最后是N1站（同側(cè)10/11組）。挑取組織條送組織病理學(xué)檢查，并涂薄層涂片，其中取部分細胞學(xué)標本或組織印片行ROSE檢測（采用WHO 推薦的迪夫染液對細胞學(xué)涂片進行快速染色[5-6]）。其余部分細胞學(xué)標本無水乙醇固定送病理科行常規(guī)細胞病理學(xué)檢查，組織標本用10%甲醛固定，石蠟包埋，送組織病理檢查。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 ROSE評估標準? 顯微鏡下看到明確的癌細胞或較多淋巴細胞，認為穿刺成功，停止穿刺。如同一組淋巴結(jié)2次穿刺到血管或3次穿刺仍未發(fā)現(xiàn)癌細胞或較多淋巴細胞，則停止穿刺，認為該組淋巴結(jié)穿刺失敗。

1.3.2常規(guī)病理評價標準? ①惡性病變：細胞學(xué)或組織學(xué)標本中找到惡性腫瘤細胞;②良性病變：細胞學(xué)標本找到較多淋巴細胞，或組織學(xué)標本見到明確的淋巴組織，且兩者均未找到惡性腫瘤細胞。穿刺失敗的淋巴結(jié)則診斷未明確。

1.3.3安全性評價? 關(guān)注患者是否出現(xiàn)出血、氣胸、感染、縱隔氣腫等不良反應(yīng)，包括生命體征情況、是否需要額外給藥以及是否需要中止操作甚至搶救等，重點關(guān)注有無危及生命的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用單因素檢驗、頻數(shù)分析法等統(tǒng)計學(xué)方法進行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果分析

通過61例患者行程序性TBNA檢查，共穿刺淋巴結(jié)176個，病理結(jié)果明確為惡性淋巴結(jié)病變95個，良性病變69個，12個淋巴結(jié)穿刺失敗。見表1。在95個惡性病變中，有71個（74.74%）通過術(shù)中ROSE已發(fā)現(xiàn)惡性依據(jù)，但ROSE提示良性病變者，還需進一步常規(guī)病理確認。見表2。在134個短徑在1.00 cm及以上的淋巴結(jié)中，惡性病變89個， 惡性率為66.42%。42個短徑<1.00 cm的淋巴結(jié)中，惡性病變6個，惡性率為14.29%。見表3。所有患者耐受性良好，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)術(shù)前程序性TBNA檢查，改變了6例患者的淋巴結(jié)分期，從而改變了其治療策略。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況分析

所有患者耐受良好，部分淋巴結(jié)針刺部位少量出血，主要發(fā)生在穿刺非腫大的胸內(nèi)淋巴結(jié)時，基本可自行血止。3級不良反應(yīng)為2例穿刺后出血（3.28%），分別為1例患者穿刺4L淋巴結(jié)及1例患者穿刺11R淋巴結(jié)時，除局部止血外，給予患側(cè)臥位、蛇毒血凝酶針等靜脈注射等對癥處理后好轉(zhuǎn)。未見危及生命的嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

肺癌是目前全球死亡率最高的癌癥，準確的病理分期是決定患者后續(xù)治療方案和預(yù)后判斷最重要的參考指標。作為目前對胸內(nèi)淋巴結(jié)評估最常用的無創(chuàng)性手段，增強CT敏感度不足，PET/CT假陽性率偏高，缺乏病理學(xué)診斷成為二者的致命缺陷[7]。EBUS-TBNA是目前最常用的有創(chuàng)性評估手段，但設(shè)備較為昂貴，維修成本高，鏡子直徑粗導(dǎo)致患者耐受性差，最好靜脈麻醉后進行，對于無常規(guī)麻醉醫(yī)師配備的基層醫(yī)院難以常規(guī)開展。而王國本教授發(fā)明的常規(guī)TBNA，技術(shù)成熟，無需新設(shè)備投入及靜脈麻醉，屬于“大眾消費”，更值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。FBAD532E-89F5-497C-9635-3030C204B658

一般認為，隨著CT上胸內(nèi)淋巴結(jié)直徑的增大，惡性率增高。臨床慣例認為，短徑大于1.00 cm的胸內(nèi)淋巴結(jié)需要進一步的病理學(xué)評估，目前關(guān)于縱隔淋巴結(jié)穿刺的研究亦多以短徑大于1.00 cm作為入組標準[8]。然而，早有研究表明，CT對于淋巴結(jié)預(yù)測的敏感度為57%，特異度為82%，陽性預(yù)測值為56%，而陰性預(yù)測值為83%[2]。同時越來越多的研究提示，所謂的“正常淋巴結(jié)”仍有一定的惡性率。有證據(jù)顯示，64% 被誤診為良性的N2 組淋巴結(jié)在CT上是“未增大的淋巴結(jié)”[10-14]。因此，無論淋巴結(jié)大小，只要CT上有顯示，均應(yīng)進行程序性TBNA以明確淋巴結(jié)性質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，在短徑小于1.00 cm的縱隔淋巴結(jié)中，73.81%（31/42）可通過TBNA明確，其中14.29%（6/42）最終被病理確診為惡性，這對明確肺癌的分期、選擇治療及判斷預(yù)后均至關(guān)重要。

ROSE 技術(shù)近年來在介入呼吸病學(xué)中應(yīng)用廣泛，其可以快速評價是否取到靶部位的標本及取材的滿意度，并形成初步診斷，實時指導(dǎo)介入操作[15-16]。 Collins 等[17]發(fā)現(xiàn)使用 TBNA 聯(lián)合 ROSE 技術(shù)取材，可減少33%不必要的穿刺。如未穿刺到靶目標，結(jié)合CT影像及時調(diào)整穿刺位置和角度，盡快獲取合格標本。然而也有研究發(fā)現(xiàn)，雖然操作者可通過ROSE 的技術(shù)指導(dǎo)減少穿刺針數(shù)，從而降低出血等并發(fā)癥發(fā)生率，但并未因此提高TBNA的陽性診斷率[18-20]。在本研究中，小淋巴結(jié)的成功穿刺依賴于操作者對國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）和WANG氏淋巴結(jié)圖譜的深刻理解，也得益于ROSE技術(shù)的現(xiàn)場指導(dǎo)。但可能由于非病理專科醫(yī)師操作ROSE，且ROSE快速染色本身存在一定局限性，有25.26%（24/95）的惡性淋巴結(jié)并未通過術(shù)中ROSE明確。此外，進一步的亞組分析顯示，短徑小于1.00 cm 的6例惡性淋巴結(jié)，來自于6例不同的患者。其中5例為N2或N3的縱隔淋巴結(jié)，1例為N1站肺門淋巴結(jié)，提示可能存在淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，即不通過N1站淋巴結(jié)而直接出現(xiàn)N2甚至N3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？紤]N2、N3站淋巴結(jié)對肺癌分期及后續(xù)治療的指導(dǎo)意義更大，當患者無法耐受檢查時，為縮短操作時間，可以跳過N1站淋巴結(jié)，直接進行程序性N3-N2站淋巴結(jié)TBNA。

綜上所述，傳統(tǒng)TBNA操作簡單、損傷小、費用低廉，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的熟練氣管鏡醫(yī)生，不論胸內(nèi)淋巴結(jié)短徑是否超過1.00 cm，均建議在ROSE現(xiàn)場指導(dǎo)下行程序性的TBNA，盡可能多部位取材，對原發(fā)性肺癌的準確分期和后續(xù)治療意義重大，值得在基層醫(yī)院進一步推廣。

[參考文獻]

[1]? ?Sung H，F(xiàn)erlay J，Siegel RL，et al. Global cancer statistics 2020： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2021，71（3）：209-249.

[2]? ?Toloza EM，Harpole L，Detterbeck F，et al. Invasive stag- ing of non-small cell lung cancer：A review of the current evidence[J]. Chest，2003，123 （1 Suppl）：157S-166S.

[3]? ?Wang KP，Browning R. Transbronchial needle aspiration with or without endobronchial ultrasound[J].Thoracic Cancer，2010，l（2）：87-93.

[4]? ?Jiang J， Browning R， Lechtzin N， et al. TBNA with and without EBUS：A comparative efficacy study for the diagnosis and staging of lung cancer[J]. J Thorac Dis，2014，6（5）：416-420.

[5]? ?Reyes CV. Diff-Quik cytologic recognition of Chlamydo- phila psittaci in orolabial lesions of Stevens-Johnson syndrome[J]. Acta Cytol，2010，54（5）：692-694.

[6]? ?國家衛(wèi)計委海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會呼吸病學(xué)專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會呼吸內(nèi)鏡專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會兒科學(xué)分會內(nèi)鏡專業(yè)委員會，中國支氣管病及介入肺臟病學(xué)會，天津市醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會呼吸與危重癥學(xué)組.診斷性介入肺臟病學(xué)快速現(xiàn)場評價臨床實施指南[J].天津醫(yī)藥，2017，45（4）：441-448.

[7]? ?Rankin S.[18F]2-Fluoro-2-deoxy-d-glucose PET/CT in mediastinal masses[J].Cancer Imaging，2010，10（1A）： S156-S160.

[8]? ?顧曄，姜格寧，周曉，等.經(jīng)氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下針吸活檢對肺門縱隔病變的診斷價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（1）：22-26.

[9]? ?Arita T，Matsumoto T，Kuramitsu T，et al.Is it possible to differentiate malignant mediastinal nodes from benign nodes by size？ Reevaluation by CT，transesophageal echocardiography，and nodal specimen[J].Chest，1996，110（4）：1004-1008.FBAD532E-89F5-497C-9635-3030C204B658

[10]? Xia Y，Zhang B，Zhang H， et al.Evaluation of lymph node metastasis in lung cancer： Who is the chief justice[J]. J Thorac Dis，2015，7（Suppl4）：S231-S237.

[11]? Fritscher-Ravens A，Bohuslavizki KH，Brandt L，et al.Mediastinal lymph node involvement in potentially resectable lung cancer：Comparison of CT，positron emission tomography， and endoscopic ultrasonography with and without fine-needle aspiration[J].Chest， 2003，123（2）：442-451.

[12]? Prenzel KL，M？nig SP ，Sinning JM， et al.Lymph node size and metastatic infiltration in non-small cell lung cancer[J].Chest，2003，123（2）：463-467.

[13]? Arita T ，Kuramitsu T ，Kawamura M，et al.Bronchogenic carcinoma：Incidence of metastases to normal sized lymph nodes[J].Thorax，1995，50（12）：1267-1269.

[14]? Pirronti T ，Macis G，Sallustio G，et al.Evaluation of the "N" factor in nonsmall cell lung cancer.Correlation between computerized tomography and pathologic anatomy[J].Radiol Med， 2000，99（5）：340-346.

[15]? Nardecchia E， Cattoni M， Dominioni L.Endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration for mediastinal staging of non-small cell lung cancer：Variability of results and perspectives[J].J Thorac Dis，2017，9 （Suppl 5）：S418-S424.

[16]? Sung S，Crapanzano JP，DiBardino D，et al.Molecular testing on endobronchial ultrasound（EBUS）fine needle aspirates（FNA）：Impact of triage[J].Diagn Cytopathol，2018， 46（2）：122-130.

[17]? Collins BT，Chen AC，Wang JF，et al.Improved laboratory resource utilization and patient care with the use orapid onsite evaluation for endobronchial ultrasound fine-needle aspiration biopsy[J].Cancer Cytopathol，2013， 121（10）：544-551.

[18]? Baram D，Garcia RB，Richman PS.Impact of rapid onsite cytologic evaluation during transbronchial needle aspiration[J].Chest，2005，128（2）：869-875.

[19]? Sehgal IS，Dhooria S，Aggarwal AN，et al.Impact of rapid on site cytological evaluation（ROSE） on the diagnostic yield of transbronchial needle aspiration during mediastinal lymph node sampling： Systematic review and meta-analysis[J].Chest，2018，153（4）：929-938.

[20]? Simon M，Pop B，Toma IL，et al.The use of EBUS-TBNA and ROSE in the diagnosis of lung cancer[J].Rom J Morphol Embryol，2017，58（1）：79-87.

（收稿日期：2021-04-27）FBAD532E-89F5-497C-9635-3030C204B658