針刺治療腦卒中后偏癱的功能性磁共振機(jī)制研究進(jìn)展

張建忠 齊瑞 李昭緣 卞躍峰 周茜

摘要 針刺被廣泛應(yīng)用于腦卒中后偏癱的康復(fù)治療，基于功能性磁共振成像（fMRI）技術(shù)的研究觀察到針刺陽陵泉、外關(guān)、足三里等腦卒中康復(fù)常用穴后，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)重塑、腦區(qū)連接改變和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)變化等，提示針刺能夠通過調(diào)節(jié)腦皮質(zhì)活性，促進(jìn)腦功能重組，影響患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。針刺調(diào)節(jié)腦皮質(zhì)功能活性受到多種因素影響，患者病灶部位、健側(cè)和患側(cè)的選取以及不同取穴方案均能引起神經(jīng)影像上的差異。眾多研究結(jié)果在體現(xiàn)針刺辨證論治的個(gè)性化療法特點(diǎn)的同時(shí)，也提示了基于“神經(jīng)調(diào)控”開展針刺治療的難度。

關(guān)鍵詞 腦卒中;偏癱;針刺;功能性磁共振成像;神經(jīng)重塑;機(jī)制;康復(fù);綜述

Research on the Mechanism of Functional Magnetic Resonance on Acupuncture for Hemiplegia after Stroke

ZHANG Jianzhong1，2，QI Rui1，2，LI Zhaoyuan1，2，BIAN Yuefeng1，2，ZHOU Qian1，3

（1 Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China; 2 Yueyang Integrated traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Shanghai 200437，China; 3 Longhua Hospital，Shanghai 200030，China）

Abstract Acupuncture is widely used in stroke rehabilitation.Based on the study of functional magnetic resonance imaging（fMRI），we observed that motor cortex remodeling and changes of brain area connectivity and neural networks are observed after stimulating at Yanglingquan（GB34），Waiguan（SJ5），Zusanli（ST36） and other acupoints commonly used for stroke rehabilitation.These researches suggest that acupuncture can participate in the reorganization of brain function by regulating the activity of cerebral cortex and affect the effects of stroke rehabilitation.Acupuncture regulating the functional activity of cerebral cortex could be affected by many factors.The location of focus，the selection of healthy side and the selection of affected side and different acupoint selections can cause differences in neuroimaging.The results of many studies not only reflect the characteristics of personalized acupuncture treatment based on syndrome differentiation，but also indicate the difficulty of applying acupuncture by neural regulations.

Keywords Stroke; Hemiplegia; Acupuncture; fMRI; Neural plasticity; Mechanism; Rehabilitation; Review

中圖分類號：R247.9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.08.022

腦卒中，中醫(yī)稱之為中風(fēng)，是威脅人類健康的主要疾病之一，具有高發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率和致殘率的特點(diǎn)[1]。偏癱是腦卒中后常見的功能障礙，給患者家庭和社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。遵循現(xiàn)代康復(fù)“回歸家庭，回歸社會(huì)”的原則，患者在接受運(yùn)動(dòng)療法、物理療法等康復(fù)治療后，運(yùn)動(dòng)功能得到改善。中醫(yī)針刺療法在中醫(yī)辨證論治原則的指導(dǎo)下，在腦卒中后偏癱患者的康復(fù)治療廣泛應(yīng)用[2]。近年來，隨著神經(jīng)影像研究不斷增加，包括針刺在內(nèi)的康復(fù)療法對腦卒中后患者神經(jīng)環(huán)路的影響不斷被揭示，運(yùn)用功能性磁共振成像（Functional Magnetic Resonance Imaging，fMRI）觀察針刺對腦卒中后偏癱患者皮質(zhì)的影響研究不斷豐富。本研究通過檢索PubMed文獻(xiàn)庫，收集和整理腦卒中患者在針刺后運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)激活的相關(guān)研究文獻(xiàn)并進(jìn)行總結(jié)，為今后以調(diào)控腦皮質(zhì)興奮性為途徑，結(jié)合腦功能重塑探索“神經(jīng)調(diào)控”針刺方案，改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙提供新思路。

1 fMRI為針刺機(jī)制研究提供新方向

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)是神經(jīng)系統(tǒng)的主要組成部分，人體的隨意運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)大多發(fā)自額葉。原始運(yùn)動(dòng)區(qū)與其相鄰的皮質(zhì)區(qū)、下級中樞連接通路——皮質(zhì)延髓束和脊髓束組成了調(diào)控隨機(jī)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)中樞[3]。當(dāng)腦卒中患者腦梗死部位波及運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)或相關(guān)傳導(dǎo)通路時(shí)，即可表現(xiàn)為相對應(yīng)部位的運(yùn)動(dòng)功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，腦的重塑性和功能重組可以成為腦卒中康復(fù)的重要方式[4]。通過重復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象和外源神經(jīng)調(diào)控均可增強(qiáng)大腦特定皮質(zhì)的興奮性，促進(jìn)患側(cè)大腦的皮質(zhì)功能恢復(fù)或健側(cè)代償。基于此，臨床上已將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激等用于調(diào)節(jié)特定腦區(qū)的活動(dòng)和皮質(zhì)興奮性，從而改善腦卒中患者各項(xiàng)功能障礙[5-6]。F4A2C3B6-9AFE-4023-A799-91276733D498

fMRI是一種無創(chuàng)的神經(jīng)影像檢查技術(shù)，能夠比較不同狀態(tài)下腦組織血液氧合水平依賴（Blood Oxygenation Level Dependent，BOLD）并記錄特定情境或任務(wù)下的腦反應(yīng)。靜息狀態(tài)下的fMRI研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（Default Mode Network，DMN）與健康人存在差異。采用任務(wù)態(tài)設(shè)計(jì)能觀察到被試相關(guān)腦區(qū)活動(dòng)與任務(wù)刺激的關(guān)聯(lián)，此類研究在進(jìn)一步揭示腦卒中后腦功能改變的同時(shí)，為各種康復(fù)方案的制定和新型療法的應(yīng)用提供了重要基礎(chǔ)[8]。綜合各腦區(qū)之間的有效連接（Effective Connectivity，EC）、功能連接（Functional Connectivity，F(xiàn)C）等因果關(guān)系能夠建立用于分析各功能區(qū)之間連通性的動(dòng)態(tài)因果模型，對腦卒中患者的康復(fù)指導(dǎo)具有現(xiàn)實(shí)意義[9]。

2 針刺不同穴位的fMRI機(jī)制

當(dāng)前中醫(yī)對中風(fēng)的認(rèn)識融合了中醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，也體現(xiàn)出中西醫(yī)之間和而不同的理念?！邦^中風(fēng)”首次在南宋由陳言提出，在此之前，中風(fēng)的病名多以癥狀表現(xiàn)命名，如偏枯、偏風(fēng)等[10]。各世醫(yī)家結(jié)合患者生理特性和臟腑功能，較早認(rèn)識到“腦”與中風(fēng)的重要聯(lián)系，探究出許多從“腦”論治的治療方案。例如，結(jié)合中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論和現(xiàn)代大腦皮質(zhì)功能定位發(fā)展出的頭皮針療法廣泛被應(yīng)用于腦源性疾病的診治，其取穴多依照皮質(zhì)功能區(qū)投影，不同功能區(qū)投影的穴位可用于治療相應(yīng)功能區(qū)的疾病[11]?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展既豐富了針刺治療的形式，也為探究針灸療效機(jī)制提供了新方向。為了探究針刺的作用機(jī)制，專家學(xué)者以中醫(yī)學(xué)特色為根基，結(jié)合前沿技術(shù)方法進(jìn)行了探索。

基于臨床實(shí)踐和fMRI技術(shù)的應(yīng)用，早在1995年Yoshida等[12]就探討了運(yùn)用fMRI研究針灸刺激效應(yīng)的可能性。此后，針刺治療腦卒中后偏癱的神經(jīng)功能機(jī)制隨著針刺結(jié)合fMRI的研究方案不斷成熟逐漸被揭示。但由于針灸穴位眾多以及磁共振檢查成本高，多數(shù)研究在干預(yù)方式上以治療腦卒中后偏癱常用單穴為主，包括陽陵泉、外關(guān)、足三里等，對穴和組穴處方亦有報(bào)道。

2.1 單穴

2.1.1 陽陵泉 陽陵泉是足少陽膽經(jīng)下合穴，為氣血深聚之處。偏癱亦可被歸為“筋病”，作為八會(huì)穴之“筋會(huì)”，陽陵泉也成為治療腦卒中后偏癱的首選穴位之一[13]。真假穴是針灸單穴機(jī)制研究中常見的對照設(shè)計(jì)，Jeun等[14]較早研究了正常人在陽陵泉受到針刺刺激時(shí)腦反應(yīng)，相較于假刺激，觀察組的雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)觀察到了BOLD信號的增加。司衛(wèi)軍等[15]應(yīng)用fMRI觀察腦卒中后偏癱患者在針刺陽陵泉后的即刻腦反應(yīng)時(shí)，對照組選取了陽陵泉后方2 cm的假穴，行針手法均為平補(bǔ)平瀉。針刺任務(wù)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)任務(wù)進(jìn)行中發(fā)現(xiàn)，針刺陽陵泉后，右側(cè)中央前回出現(xiàn)正激活，假穴組則觀察到了左側(cè)中央前回的激活。Ning等[16]選取右側(cè)半球皮質(zhì)脊髓束梗死患者的患側(cè)陽陵泉進(jìn)行針刺，腦卒中患者M(jìn)1區(qū)的FC較針刺前明顯增加。Xie等[17]以正常人為研究對象，觀察到在針刺左側(cè)陽陵泉后，雙側(cè)前運(yùn)動(dòng)區(qū)、頂上小葉、左側(cè)主要運(yùn)動(dòng)區(qū)的BOLD信號增高，假針刺組中僅觀察到前運(yùn)動(dòng)區(qū)的激活，其余腦區(qū)均未顯現(xiàn)出明顯的激活，提示腦區(qū)激活存在空間選擇性。

試驗(yàn)設(shè)計(jì)不同以及腦功能的復(fù)雜性能夠解釋同類型的研究中出現(xiàn)的腦區(qū)激活差異，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)活性改變在眾多試驗(yàn)中存在一致性。且由于運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生涉及多個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同作用，其他皮質(zhì)功能區(qū)也可出現(xiàn)關(guān)聯(lián)變化。Chen等[18]觀察了6例左側(cè)腦卒中后偏癱患者在任務(wù)態(tài)下針刺患側(cè)陽陵泉后腦活動(dòng)變化，相較于假針刺，陽陵泉真實(shí)針刺組患者的右顳極、左側(cè)舌回和左側(cè)小腦激活更為明顯。試驗(yàn)還觀察到刺激陽陵泉后雙側(cè)中央前回、中央后回、補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)、旁中央小葉、患側(cè)下頂回、健側(cè)額上回的負(fù)性交互作用，提示針刺陽陵泉能調(diào)節(jié)認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)之間的交互效應(yīng)。Fu等[19]以神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)為切入點(diǎn)的研究佐證了這一結(jié)果，提取左側(cè)腦卒中偏癱患者在患側(cè)陽陵泉進(jìn)行針刺后的運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知和執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)變化發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者在針刺后較健康人的腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)顯現(xiàn)出更加復(fù)雜的連通，前默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)同感覺運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)之間的EC增強(qiáng)，通過加強(qiáng)認(rèn)知來提升運(yùn)動(dòng)控制能力可能是針刺的關(guān)鍵作用機(jī)制。

得氣和行針手法作為影響針刺療效的重要因素，其作用機(jī)制也受到了關(guān)注。Bai等[20]選取右側(cè)紋狀體內(nèi)囊梗死患者的左側(cè)陽陵泉進(jìn)行針刺，首次刺激時(shí)，受試者的左側(cè)M1區(qū)同右側(cè)M1區(qū)、運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)、補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)、丘腦和小腦的連接度增加，并在持續(xù)2周的治療后進(jìn)一步增強(qiáng)。穴位的得氣與運(yùn)動(dòng)執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)的中心度有緊密的關(guān)系，可被視為腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)程度的預(yù)測因子。

Han等[22]對右半球皮質(zhì)下小梗死的患者陽陵泉進(jìn)行平補(bǔ)平瀉行針手法的同時(shí)，采用任務(wù)態(tài)和纖維束成像對患者的腦活動(dòng)進(jìn)行觀察。結(jié)果顯示與健康人比較，腦卒中患者運(yùn)動(dòng)前區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和緣上回的FC明顯增加。即使白質(zhì)損傷，針刺依然能夠增強(qiáng)皮質(zhì)間的連接，說明針刺的作用并不依賴結(jié)構(gòu)的完整性，為針灸的普適性提供了客觀支持。Zhang等[23]選取右側(cè)腦梗死患者的左側(cè)陽陵泉留針，患者后扣帶回和前扣帶回的FC顯著提高，同時(shí)左側(cè)中央后回和中央前回的連接性降低。多數(shù)報(bào)道中少見腦區(qū)的負(fù)激活，結(jié)合大腦半球競爭-抑制模型和針刺療法，實(shí)現(xiàn)“神經(jīng)調(diào)控”式的針刺治療仍須進(jìn)一步研究。

2.1.2 外關(guān) 外關(guān)穴為手少陽三焦經(jīng)穴，通于陽維脈，常用于治療上肢痿痹。Li等[24]對左側(cè)基底節(jié)梗死后的患者外關(guān)穴得氣時(shí)的腦反應(yīng)進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示針刺后左顳上回出現(xiàn)激活。其中，得氣組小腦右前葉和左側(cè)丘腦出現(xiàn)了抑制，BA11、30、35、47出現(xiàn)激活。非得氣組中，患者的右側(cè)頂葉出現(xiàn)抑制。小腦和腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙之間的關(guān)系尚無明確定論，近年來亦有部分研究以調(diào)整小腦功能為途徑進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[25]。本研究提示得氣的作用機(jī)制可能與小腦存在關(guān)聯(lián)，與一些其他穴位的研究結(jié)果類似[20]。

Huang等[26]取左腦卒中患者的右側(cè)外關(guān)行針刺治療，當(dāng)用針尖觸覺刺激時(shí)，患者的雙側(cè)頂葉前突與靜息狀態(tài)比較出現(xiàn)了明顯負(fù)激活。在行針過程中，同側(cè)腦區(qū)BA7、17、19、23、40、39以及對側(cè)BA10、18、21出現(xiàn)激活，同側(cè)BA3、4、5、10和對側(cè)BA3、6、10、21出現(xiàn)了負(fù)激活。這一結(jié)果提示，在針刺治療后，患者受損的皮質(zhì)能以側(cè)化的形式，加強(qiáng)健側(cè)功能代償，從而達(dá)到功能康復(fù)的效果。F4A2C3B6-9AFE-4023-A799-91276733D498

在關(guān)于fMRI的研究中，腦區(qū)的分類、定位方式可以改變不同試驗(yàn)結(jié)果的解釋方式，種子點(diǎn)的選擇也會(huì)影響數(shù)據(jù)結(jié)果的處理。Chen等[27-28]觀察了對左側(cè)基底節(jié)缺血性梗死患者針刺外關(guān)穴和假穴刺激后神經(jīng)系統(tǒng)FC變化，發(fā)現(xiàn)當(dāng)左側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)為種子點(diǎn)時(shí)，被試左前丘腦與左側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)的相關(guān)性增強(qiáng)，與左側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)的相關(guān)性更強(qiáng)。當(dāng)左側(cè)基底節(jié)神經(jīng)區(qū)被選做種子點(diǎn)時(shí)，右側(cè)額中回與之相關(guān)性提升，右側(cè)的運(yùn)動(dòng)區(qū)和左側(cè)的中央后回、右中額回及左側(cè)丘腦之間的相關(guān)性也有增強(qiáng)，同時(shí)右側(cè)體感區(qū)和雙側(cè)中央后回、左殼核關(guān)聯(lián)亦存在增強(qiáng)，右小腦與右基底神經(jīng)節(jié)的連通性更高，左小腦與右運(yùn)動(dòng)和體感區(qū)的相關(guān)性較弱，這一結(jié)果提示，針刺可能通過調(diào)動(dòng)健側(cè)半球的功能進(jìn)行代償，影響患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能。將該試驗(yàn)同大腦半球競爭-抑制理論結(jié)合，能夠更好地解釋針刺的雙向調(diào)節(jié)作用和療效機(jī)制：針灸對腦區(qū)的影響包含激活和抑制，通過定向調(diào)節(jié)和機(jī)體自適應(yīng)改變雙側(cè)大腦的功能強(qiáng)度，影響外顯功能和活動(dòng)。

2.1.3 足三里 足三里為足陽明經(jīng)之合穴，陽明經(jīng)多氣多血，《靈樞·根結(jié)》篇曰：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞……故痿疾者，取之陽明。”后世治療腦卒中后偏癱亦從“痿病”論治，因此足三里也是腦卒中康復(fù)中的常用穴。Cho等[29]研究了右側(cè)腦卒中患者在左側(cè)足三里針刺后的腦活動(dòng)。腦卒中患者足三里受到針刺刺激后未發(fā)現(xiàn)負(fù)激活區(qū)域，僅在兩側(cè)頂葉下小葉和左側(cè)椎體、右側(cè)半月小葉觀察到BOLD信號增強(qiáng)，遠(yuǎn)少于常人的激活區(qū)。腦卒中后患者腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行了復(fù)雜的轉(zhuǎn)換，部分神經(jīng)環(huán)路損傷影響功能區(qū)間的連接，多數(shù)以正常人為對照的研究中發(fā)現(xiàn)正常人和腦卒中患者在腦區(qū)活動(dòng)上存在差異。Gao等[30]對針刺的時(shí)間因素進(jìn)行了探究，在比較腦卒中患者和健康正常人在不同時(shí)間段針刺足三里的腦成像后發(fā)現(xiàn)，無論是在上午還是下午進(jìn)行針刺，均可激活運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦區(qū)，且上午進(jìn)行針刺激活的范圍廣于下午。經(jīng)絡(luò)腧穴是針灸療法的根基，子午流注是經(jīng)絡(luò)循行的時(shí)空特點(diǎn)，依照針灸子午流注特點(diǎn)，改善針刺療效的研究已有相關(guān)報(bào)道。該研究也在神經(jīng)環(huán)路的機(jī)制上為針刺療法結(jié)合時(shí)間醫(yī)學(xué)應(yīng)用于腦卒中偏癱康復(fù)提供了參考。

2.1.4 曲池 曲池為手陽明大腸經(jīng)穴，位于上肢，常用于上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療。在觀察曲池穴針刺反應(yīng)時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的腦區(qū)激活明顯低于正常人。當(dāng)刺激曲池穴時(shí)，腦卒中患者僅有頂葉下小葉出現(xiàn)激活[29]。類似的研究中還比較了針刺刺激和疼痛刺激的效應(yīng)差異：區(qū)別于一般的壓痛刺激或按摩刺激，針刺曲池能在運(yùn)動(dòng)功能區(qū)產(chǎn)生更多的激活效應(yīng)[31]。

2.2 對穴 Chen等[32]發(fā)現(xiàn)同時(shí)刺激右腦梗死的患者健側(cè)足三里與曲池，右中央前回和額上回局部一致性增加，右頂葉上小葉、左梭形回和左補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)局部一致性降低。該研究是少有的觀察健側(cè)刺激對腦區(qū)活動(dòng)影響的研究，其結(jié)果說明在患者健側(cè)行針灸治療對患者的腦功能重塑同樣有積極作用。Li等[33]對12例右半球紋囊梗死引起左側(cè)軀體感覺障礙患者患側(cè)合谷和曲池分別進(jìn)行患側(cè)觸覺刺激和電針刺激，結(jié)果顯示，與正常健康人比較，腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能區(qū)有更明顯的腦區(qū)激活，且觸覺刺激產(chǎn)生的激活效應(yīng)高于電針刺激。從取穴方式上分析推測，可能是腧穴的配伍效應(yīng)疊加，使得神經(jīng)通路產(chǎn)生了差異性傳導(dǎo)。

2.3 組穴 區(qū)別于單穴研究，Li等[34]采用完整的針刺處方觀察了腦卒中患者皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的FC變化。觀察組患者的針刺取穴為：百會(huì)、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)懸鐘、雙側(cè)曲池、雙側(cè)合谷、雙側(cè)足三里、雙側(cè)三陰交，均為臨床治療腦卒中的常用穴位。療效觀察上，針刺組的神經(jīng)功能缺損改善情況優(yōu)于對照組，且該組患者雙側(cè)半球的FC趨于正常，以雙側(cè)M1區(qū)的FC增加最為顯著。Wu等[35-36]在腦卒中患者百會(huì)、風(fēng)池、曲池、合谷、足三里、陽陵泉、懸鐘、三陰交行針刺治療，采用靜息態(tài)fMRI觀察針刺前后的腦區(qū)活動(dòng)變化。經(jīng)過20次治療后，患者的神經(jīng)功能評分明顯下降，F(xiàn)ugl-Meyer評分和改良巴塞爾指數(shù)評分明顯增加，且優(yōu)于常規(guī)對照組。針灸組患者的額葉（BA6、46）、頂葉（BA40）、顳中回（BA21）和小腦激活增強(qiáng)，提示針刺可引起額葉區(qū)和默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)明顯結(jié)構(gòu)重組。He等[37]對腦卒中患者示指運(yùn)動(dòng)功能區(qū)在患側(cè)針刺前后進(jìn)行任務(wù)態(tài)fMRI檢查，取穴為肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、伏兔、足三里、解溪、太沖，結(jié)果顯示，針刺能促進(jìn)患者示指運(yùn)動(dòng)區(qū)激活，所有患者對側(cè)M1區(qū)出現(xiàn)激活，部分患者同時(shí)也觀察到對側(cè)原始運(yùn)動(dòng)區(qū)、S1區(qū)和同側(cè)M1區(qū)的激活。Schaechter等[38]結(jié)合頭針、體針和電針治療慢性腦卒中患者，觀察組在改善上肢運(yùn)動(dòng)功能上表現(xiàn)出更明顯的趨勢，與同側(cè)皮質(zhì)的激活具有相關(guān)性，且運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的激活趨勢也明顯優(yōu)于假針刺組。

醒腦開竅法是由石學(xué)敏教授創(chuàng)立的針刺方法，本法以內(nèi)關(guān)、三陰交、人中為主穴，以極泉、尺澤、委中為輔穴，已被廣泛應(yīng)用在腦卒中各期的康復(fù)治療中[39]。Shen等[40]以醒腦開竅針刺法為干預(yù)手段治療基底節(jié)梗死的患者時(shí)觀察了患者的纖維束彌散張量成像。治療8周后，可以用于衡量纖維束傳導(dǎo)完整性的各向異性分?jǐn)?shù)值針刺組高于非針刺組，結(jié)合以往其他類型的針刺研究，推斷醒腦開竅針刺法以改變血流，增強(qiáng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的方式促進(jìn)了神經(jīng)纖維修復(fù)。為了比較對醒腦開竅針刺法取穴位置和是否針刺因素的影響，Nierhaus等[41]進(jìn)行了2×2的析因試驗(yàn)，結(jié)果表明醒腦開竅法能夠調(diào)節(jié)腦區(qū)連接：針刺時(shí)，楔前葉的EC降低，與穴位非刺激組和非穴位刺激組比較，醒腦開竅法主要降低了皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，如尾狀核、丘腦底核和紅核的EC。

2.4 特殊取穴 山本新頭皮針（Yamamoto New Scalp Acupuncture，YNSA）由日本醫(yī)生Toshikatsu Yamamoto發(fā)明，該針刺方法基于軀體代表區(qū)而非中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說[42]。Schockert等[43]采用YNSA針刺法治療右腦卒中患者，與假針刺組比較，YNSA針刺法能夠激活運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)和補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)。

3 小結(jié)與討論F4A2C3B6-9AFE-4023-A799-91276733D498

針刺治療在腦卒中康復(fù)中扮演著重要角色，結(jié)合先進(jìn)的研究技術(shù)和方法探索針刺的作用機(jī)制能夠提升其適應(yīng)證范圍并增強(qiáng)療效。通過對治療腦卒中后偏癱的穴位進(jìn)行fMRI的檢查，研究者能夠觀察到運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的激活和運(yùn)動(dòng)相關(guān)神經(jīng)環(huán)路的連接增強(qiáng)，提示針刺可能是通過調(diào)整皮質(zhì)興奮性促進(jìn)患側(cè)功能重組和健側(cè)代償來改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙。針灸的取穴涵蓋頭穴、體穴和特殊取穴，包括傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)穴位和海外醫(yī)師發(fā)明的“新式”針灸。盡管針刺結(jié)合fMRI的研究方案已經(jīng)較為成熟，但針刺在不同類型的腦卒中患者、不同時(shí)間和不同的行針手法的條件下，對相同腦區(qū)和神經(jīng)通路的改變?nèi)源嬖诓町?，為后續(xù)的科學(xué)研究拓展了更多方向。

腦卒中后的針刺治療遵循中醫(yī)辨證論治，因此在取穴上具有個(gè)性化特點(diǎn)?；趂MRI的針刺機(jī)制研究在真實(shí)世界中受到眾多因素的影響，難以展開大范圍、大樣本量的腧穴特性檢驗(yàn)。多項(xiàng)研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)和受試納入標(biāo)準(zhǔn)的差異產(chǎn)生了不同的試驗(yàn)結(jié)果，提示未來的研究應(yīng)注重不同類型患者DMN的差異，在試驗(yàn)設(shè)計(jì)上對多種影響因素進(jìn)行平衡?，F(xiàn)有研究多以臨床常用穴和效驗(yàn)穴為主，“從臨床中來到臨床中去”的特點(diǎn)使得現(xiàn)今針刺研究中形成“臨床有效-機(jī)制探索-回歸臨床”的閉環(huán)。特定針刺方案重復(fù)驗(yàn)證和深入挖掘的缺乏，對未來針灸結(jié)合腦科學(xué)融入腦卒中“神經(jīng)調(diào)控”康復(fù)提出了挑戰(zhàn)?！吧窠?jīng)調(diào)控”未來將成為康復(fù)方案制定的重要指導(dǎo)依據(jù)，綜合針刺、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱電刺激等療法進(jìn)行多靶區(qū)調(diào)控，規(guī)范針刺時(shí)間窗、靶癥狀和治療參數(shù)具有現(xiàn)實(shí)意義。

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（2020-09-27收稿 本文編輯：芮莉莉）

基金項(xiàng)目：上海市三年行動(dòng)計(jì)劃子項(xiàng)目：非藥物治療項(xiàng)目[ZY（2018-2020）CCCX-2004-05]——基于機(jī)制的神經(jīng)功能康復(fù);上海市“十三五”臨床重點(diǎn)專科（中醫(yī)）建設(shè)項(xiàng)目（shslczdzk04601）——中醫(yī)康復(fù)科;上海市衛(wèi)生健康委先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目（2019SY052）——基于“鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)”的動(dòng)作觀察訓(xùn)練技術(shù)對腦卒中患者療效的推廣研究作者簡介：張建忠（1955.10—），男，碩士研究生在讀，研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的中醫(yī)康復(fù)，E-mail：zjznana@outlook.com

通信作者：齊瑞（1966.03—），男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的中醫(yī)康復(fù)，E-mail：qirui36@126.comF4A2C3B6-9AFE-4023-A799-91276733D498