B超定位后腹膜活檢對不明原因腹腔積液的診斷價值

顏綦先，樊麗琳，胡 輅，陳東風(fēng)

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶400042）

腹腔積液是一種常見的臨床表現(xiàn)，但臨床上良惡性腹腔積液的鑒別診斷常較為困難。腹腔積液的常見病因包括心源性腹腔積液、肝硬化腹腔積液、結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌和腹膜惡性腫瘤。但由于部分患者病史和臨床表現(xiàn)不典型，X線片、超聲、胃腸鏡、CT、磁共振成像等常規(guī)檢查手段對不明原因腹腔積液鑒別診斷價值有限，腹腔積液脫落細(xì)胞學(xué)陽性率低，血清和腹腔積液腫瘤標(biāo)志物檢查敏感性和特異性較差，然而部分腹腔積液病例經(jīng)各種常規(guī)檢查仍不能明確病因，直接影響到患者的診斷和治療。腹膜穿刺活檢對原因不明腹腔積液診斷有重要價值。本文總結(jié)了本院95例不明原因腹腔積液患者行B超定位后腹腔穿刺腹膜活檢，探討該方法對不明原因腹腔積液的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年5月至2011年12月不明原因腹腔積液行B超定位后腹腔穿刺腹膜活檢的95例住院患者，其中男50例，女45例，年齡16～82歲，平均為49歲?；颊咭愿姑浲础⒏骨环e液為主要臨床表現(xiàn)。入院后經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查（B超、CT）、腹腔積液常規(guī)以及脫落細(xì)胞學(xué)檢查均未能明確診斷。

1.2 方法 采用Ablam腹膜活檢套針，穿刺前行B超檢查，在發(fā)現(xiàn)腹膜增厚部位行標(biāo)識定位，如未發(fā)現(xiàn)明確腹膜增厚部位，可在常規(guī)腹部穿刺點（左、右下腹部臍與髂前上棘連線中外1／3處進(jìn)行穿刺活檢）進(jìn)行穿刺。穿刺前簽署腹膜穿刺活檢同意書。穿刺前囑患者排空尿液。常規(guī)消毒鋪巾，用5%鹽酸利多卡因逐層浸潤麻醉成功后，用穿刺針于穿刺點逐層穿刺入腹腔，有明顯落空感，拔出針芯，可見腹腔積液流出，立即插入腹膜活檢切割針芯一半，使腹腔積液不再流出，讓活檢針套前端凹槽面緊貼腹膜，針尖方向與腹中線平行或傾斜45°范圍內(nèi)均可進(jìn)行腹膜取材。然后緩慢向外退至有明顯阻滯感時，將腹膜活檢切割針芯推進(jìn)，有明顯切割感后，回旋放松針套與腹壁垂直，緩慢取出針芯與針套，取出腹膜活檢切割針芯，插入腹膜穿刺針芯，可見腹膜組織推出，將所取的腹膜組織浸泡于10%甲醛溶液中固定送病理組織學(xué)檢查。按上述方法，取出2～4塊腹膜組織。穿刺結(jié)束后，常規(guī)碘伏燒灼穿刺點，無菌紗布覆蓋。術(shù)畢，囑患者穿刺點對側(cè)臥位2～6h。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 95例患者均穿刺取腹膜活檢成功，所取腹膜經(jīng)組織經(jīng)病理學(xué)檢查診斷，轉(zhuǎn)移性腹膜癌37例，占38.9%，腹膜結(jié)核41例，占43.1%，腹膜間皮瘤5例，占5.2%，嗜酸細(xì)胞肉芽腫1例，占1.1%，纖維組織增生4例，占4.2%。其中1例腹膜活檢為纖維組織增生患者經(jīng)剖腹探查明確診斷為腹繭癥。1例患者進(jìn)一步檢查明確診斷為肝小靜脈閉鎖癥，行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療后腹腔積液逐漸消失。1例經(jīng)抗癆治療后腹腔積液逐漸消退，另1例經(jīng)隨訪3月后診斷腹腔內(nèi)腫瘤。慢性炎細(xì)胞浸潤7例，占7.4%。其中1例抗感染治療后腹腔積液逐漸消失，2例經(jīng)診斷性抗癆治療后腹腔積液逐漸消退，另外3例隨訪半年后診斷腹腔內(nèi)惡性腫瘤。本組腹膜穿刺活檢的診斷陽性率為88.4%。

2.2 并發(fā)癥 腹膜穿刺活檢主要并發(fā)癥是切割腹膜時有局部疼痛，一般可耐受，穿刺活檢術(shù)結(jié)束后可自行緩解。發(fā)生腹腔內(nèi)出血1例，穿刺活檢術(shù)后該患者訴心悸、出汗，血壓較穿刺前下降10～20mm Hg，在穿刺點附近行診斷性腹膜穿刺，可見淡紅色腹腔積液，給予靜脈推注巴曲亭1U，補(bǔ)液1 000mL后血壓恢復(fù)正常。穿刺后腹腔積液外漏2例，給予加壓包扎以及向?qū)?cè)臥位后腹腔積液外漏停止。

3 討 論

腹腔積液是臨床常見的病癥，但不明原因腹腔積液的診斷仍是臨床工作的難題。多種消化系統(tǒng)疾病可導(dǎo)致腹腔積液形成。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示肝臟疾?。愿窝?、肝硬化、肝癌、布加綜合征、肝小靜脈閉鎖癥等）占腹腔積液病因的55%，轉(zhuǎn)移性腹膜癌占25%，腹膜結(jié)核占15%，其他疾病占5%［1］。常見病因?qū)е碌母骨环e液根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、CT或血管造影基本可明確病因，但仍有部分患者在完成上述檢查后腹腔積液原因仍不明確［2］。臨床工作中不明原因腹腔積液尤其在鑒別是否為結(jié)核與腫瘤時十分困難［3-4］。由于結(jié)核性腹膜炎的治療方案及預(yù)后與惡性腹腔積液完全不同，因此這類不明原因腹腔積液的診治對臨床醫(yī)生的思辨能力有極大挑戰(zhàn)。

腹腔穿刺腹膜活檢術(shù)對不明原因腹腔積液具有重要的診斷價值，診斷陽性率可達(dá)81.33%～98.00%［5-7］。本組患者結(jié)果顯示，B超定位后腹腔穿刺腹膜活檢陽性率為88.4%，與文獻(xiàn)報道相似。本研究中腹膜組織病理診斷結(jié)果為腹膜結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腹膜癌、腹膜間皮瘤、嗜酸細(xì)胞肉芽腫、纖維組織增生（包括腹繭癥）、肝小靜脈閉鎖癥等疾病所致，為臨床提供準(zhǔn)確、可靠的診斷，對臨床治療有決定性的指導(dǎo)價值，是值得臨床醫(yī)生常規(guī)開展的簡單、方便、安全的診斷手段。

常見的腹膜活檢的方法有超聲定位或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腹膜活檢、CT引導(dǎo)下腹膜活檢、腹部小切口腹膜活檢、腹腔鏡下腹膜活檢及剖腹探查術(shù)腹膜活檢等［7-8］。后3種外科活檢方法的優(yōu)點是直視活檢，易于發(fā)現(xiàn)微小病灶，準(zhǔn)確獲取病灶組織，避免損傷正常臟器，如出現(xiàn)活檢部位出血，可直接止血，但缺點是這些方法創(chuàng)傷性大，術(shù)后恢復(fù)時間長，需有外科基礎(chǔ)或外科醫(yī)生方可完成，所需費用高，患者接受程度低，故不能做為常規(guī)檢查。

CT引導(dǎo)下腹膜活檢術(shù)能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病理狀態(tài)下的腹膜結(jié)節(jié)樣病灶，CT引導(dǎo)下腹膜穿刺活檢定位準(zhǔn)確損傷小，文獻(xiàn)報道其病理陽性率為83.3%［9］。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腹膜活檢具有類似的臨床應(yīng)用優(yōu)勢，對于病灶的檢出率為81.33%～98.00%［5-7，10］。本研究采用B超定位后腹腔穿刺腹膜活檢，對不明原因腹腔積液的確診率達(dá)88.4%，提示B超定位對于腹膜病變的檢出率與CT或者B超引導(dǎo)相似［11］。準(zhǔn)確的病因診斷對于治療不明原因腹腔積液具有決定性意義［12-13］。鑒于B超定位腹腔穿刺腹膜活檢具有操作簡便、創(chuàng)傷小、費用低、診斷率高、準(zhǔn)確度高的特點，能夠為不明原因腹腔積液及時、早期、準(zhǔn)確診斷提供依據(jù)，因此在不明原因的腹腔積液的診斷中具有重要的價值。

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