腦外傷患兒早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床研究

張凱，林瑩，劉月，茍?jiān)?，楊軍紅（.天津市兒童醫(yī)院/天津大學(xué)兒童醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，天津 300000；.天津市津南醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300350）

腦外傷是指交通事故、高空墜落等因素導(dǎo)致的顱腦損傷，以昏睡、譫妄等癥狀為主要表現(xiàn)。患兒年紀(jì)尚幼，在腦外傷發(fā)生后治療難度相對(duì)大于成年人，加之腦外傷具有病變迅速、死亡率高等特點(diǎn)，患兒機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)可增加分解代謝而降低合成代謝能力，無(wú)法進(jìn)食且存在相應(yīng)意識(shí)障礙，較易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降，加重病情進(jìn)展，故醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展搶救工作時(shí)需采取科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持措施減輕腦外傷對(duì)患兒機(jī)體造成的影響［1-2］。目前，臨床上廣泛應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)方式包括腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，前者是通過(guò)靜脈輸液提供營(yíng)養(yǎng)，但難以滿(mǎn)足患兒的營(yíng)養(yǎng)需求，而后者可以保證患兒獲得充足營(yíng)養(yǎng)，且食物有助于增加胃腸道激素，避免腸道菌群失調(diào)，確?；純合到y(tǒng)功能正常［3］?；仡櫺苑治鑫以菏罩蔚?0例腦外傷患兒的臨床資料，對(duì)其行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床效果進(jìn)行探究。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年4月我院收治的80例腦外傷患兒，以營(yíng)養(yǎng)方式的不同分為對(duì)照組和觀(guān)察組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查等確診；具備腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并嚴(yán)重吸收不良綜合征者；合并上消化道出血與腸梗阻者；合并腹腔內(nèi)感染者；合并嚴(yán)重代謝紊亂者；合并吸收功能、消化功能障礙者。對(duì)照組中男20例、女20例；年齡3～11（6.57±1.20）歲；致傷原因：打擊傷12例、交通事故20例、摔傷8例。觀(guān)察組中男23例、女17例；年齡3～11（6.70±1.15）歲；致傷原因：打擊傷15例、交通事故15例、摔傷10例。兩組一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組接受早期腸外營(yíng)養(yǎng)，方法：為患兒建立靜脈通道，通過(guò)微量泵提供營(yíng)養(yǎng)支持，其中包括氨基酸、維生素與微量元素等，將脂肪、碳水化合物作為能量供應(yīng)物質(zhì)；單獨(dú)應(yīng)用抗生素，其余所有營(yíng)養(yǎng)素均與3 L 聚乙烯混合滴注，妥善固定導(dǎo)管，對(duì)患兒導(dǎo)管穿刺部位皮膚變化情況進(jìn)行嚴(yán)密觀(guān)察，在換藥時(shí)注意檢查皮膚情況，觀(guān)察皮膚有無(wú)感染與滲液；定期使用生理鹽水沖洗管道，避免管道堵塞，做好口腔護(hù)理工作。觀(guān)察組接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，方法：患兒治療后24 h在生命體征穩(wěn)定的情況下行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首先經(jīng)鼻插管至十二指腸，予以葡萄糖、電解質(zhì)，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)商品制劑；其次，初次使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)商品制劑時(shí)劑量為40 ml，隨后逐漸增加至80 ml，遵循濃度由低至高的原則，若無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體能力需求，則通過(guò)輸液方式進(jìn)行補(bǔ)充；予以患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)10天后可逐漸減少劑量直至停用，每次喂養(yǎng)結(jié)束時(shí)使用溫水對(duì)鼻飼管進(jìn)行沖洗，待患兒進(jìn)食穩(wěn)定后將鼻飼管拔除。在營(yíng)養(yǎng)支持期間加強(qiáng)對(duì)兩組患兒血壓、心率、呼吸等生命體征的監(jiān)測(cè)，注意觀(guān)察患兒面部、肢體情況，對(duì)患兒口鼻分泌物進(jìn)行及時(shí)清理，防止誤吸。

1.3 臨床觀(guān)察指標(biāo) （1）記錄兩組治療14天后營(yíng)養(yǎng)狀況、體重差值、BMI差值與住院時(shí)間。（2）比較兩組營(yíng)養(yǎng)狀況，包括血紅蛋白、血漿前白蛋白、血漿蛋白。（3）觀(guān)察兩組免疫功能水平（CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA）。（4）記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腹瀉、感染、胃出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 觀(guān)察組經(jīng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后血紅蛋白、血漿前蛋白與血漿蛋白水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

組別對(duì)照組觀(guān)察組t P n 40 40血紅蛋白（mg/dl）115.62±15.07 129.70±15.43 3.264 0.019血漿前白蛋白（pg/dl）33.15±5.29 41.72±5.09 5.837 0.007血漿蛋白（mg/dl）33.41±5.50 41.87±5.43 5.473 0.008

2.2 兩組免疫功能狀況比較 觀(guān)察組經(jīng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后免疫功能（CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA）水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組免疫功能狀況比較（±s）

表2 兩組免疫功能狀況比較（±s）

組別對(duì)照組觀(guān)察組t P n 40 40 CD4+（%）36.52±7.64 45.34±7.69 4.068 0.013 CD4+/CD8+（%）1.59±0.49 2.18±0.52 4.128 0.011 IgG（g/L）11.06±1.97 13.83±2.10 4.810 0.009 IgA（g/L）2.04±1.11 3.12±1.15 3.378 0.015

2.3 兩組體重差值、BMI 差值與住院時(shí)間對(duì)比 觀(guān)察組體重差值、BMI差值大于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組體重差值、BMI差值與住院時(shí)間比較（±s）

表3 兩組體重差值、BMI差值與住院時(shí)間比較（±s）

組別對(duì)照組觀(guān)察組t P n 40 40體重差值（kg）0.67±0.42 1.42±0.19 8.135 0.001 BMI差值（kg/m2）1.24±1.64 2.14±1.25 2.182 0.015住院時(shí)間（d）13.85±1.05 11.43±1.14 7.807 0.004

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%，低于對(duì)照組的17.50%（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

進(jìn)食是維持機(jī)體各項(xiàng)臟器功能的主要途徑，但腦外傷患兒無(wú)法正常進(jìn)食，所以應(yīng)及時(shí)對(duì)其實(shí)施相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持，以維持機(jī)體代謝。既往臨床以腸外營(yíng)養(yǎng)支持為主，雖能在一定程度上給予患兒營(yíng)養(yǎng)支持，但容易引發(fā)不良反應(yīng)，不利于患兒康復(fù)［4-5］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持則能在滿(mǎn)足患兒生理需求的同時(shí)，有效保護(hù)腸黏膜，維持機(jī)體內(nèi)微量元素平衡，防止機(jī)體免疫力下降，對(duì)促進(jìn)患兒機(jī)體康復(fù)有重要意義［6］。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組經(jīng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后血紅蛋白、血漿前蛋白與血漿蛋白水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于改善腦外傷患兒營(yíng)養(yǎng)狀況。腸外營(yíng)養(yǎng)在操作過(guò)程中首先需要建立靜脈通道，以此為腸道外通路，為患兒輸注脂肪、氨基酸與碳水化合物等物質(zhì)，使其營(yíng)養(yǎng)不良狀況得到改善，但腸外營(yíng)養(yǎng)具有不符合人體生理結(jié)構(gòu)的缺陷，易導(dǎo)致腸菌移位，或難以滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)能量的需求［3，7］。相對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合人體生理學(xué)構(gòu)造特點(diǎn)，且吸收效果良好，可以提供均衡的多種營(yíng)養(yǎng)素及微量元素，使患兒營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善［8-9］。同時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是直接通過(guò)腸道途徑提供營(yíng)養(yǎng)治療，營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道后可保護(hù)胃腸道功能，進(jìn)而維持胃黏膜的屏障作用，避免菌群移位［9-10］。本研究中，觀(guān)察組治療后免疫功能（CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA）水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善患兒免疫功能，有利于病情的恢復(fù)，這是因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能對(duì)胃腸道進(jìn)行直接營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，可對(duì)消化道正常功能進(jìn)行維護(hù)，促進(jìn)胃腸道激素和免疫球蛋白的分泌，機(jī)體免疫水平得到提升［11］。另外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可預(yù)防細(xì)菌移位，保護(hù)胃黏膜屏障，促進(jìn)患兒消化道改善，防止患兒免疫力低下，加速患兒新陳代謝，調(diào)節(jié)機(jī)體氮平衡，確保機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)其后續(xù)康復(fù)進(jìn)程有積極促進(jìn)意義。本研究中，觀(guān)察組治療后體重差值、BMI差值大于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明腦外傷患兒行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)體重的提升，并縮短住院時(shí)間，對(duì)患兒預(yù)后的改善有積極意義。研究指出［12］，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有助于人體生理營(yíng)養(yǎng)素的利用、代謝，可以維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)，促進(jìn)機(jī)體胃腸激素和免疫球蛋白的分泌，為胃黏膜屏障提供保障，有效提升免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可刺激胃酸和胃蛋白酶釋放，進(jìn)而加速胃腸黏膜血液循環(huán)，對(duì)胃黏膜進(jìn)行較好修復(fù)，保障患兒營(yíng)養(yǎng)情況，提高臨床護(hù)理、治療質(zhì)量。同時(shí)，腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在實(shí)施過(guò)程中是通過(guò)不同的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)鼻飼、口服進(jìn)入胃腸道，作用更為直接，待消化吸收后達(dá)到補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)，一方面可改善胃腸道功能與各項(xiàng)生理功能，增加患兒體重，另一方面也能改善氮平衡，減緩分解代謝速度，減少能量需求［13］。本研究中，觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組少（P＜0.05），表明采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不良反應(yīng)較少，這是因?yàn)樵缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相較于腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)免疫球蛋白、胃腸道激素的分泌具有刺激與促進(jìn)作用，可以降低高分解代謝，在維護(hù)消化系統(tǒng)正常生理功能的同時(shí)提高免疫力，降低術(shù)后感染等不良反應(yīng)發(fā)生。而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能將患兒機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接作用于胃部，能快速改善患兒機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，腸胃對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收更為有效，不會(huì)因體液循環(huán)而造成浪費(fèi)，從而促進(jìn)病情穩(wěn)定，增強(qiáng)患兒抵抗力。此外，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可直接為機(jī)體提供安全且符合生理的各種微量元素、營(yíng)養(yǎng)素，使機(jī)體整體營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善，降低機(jī)體高分解代謝，促進(jìn)體重的增加，有利于患兒后續(xù)康復(fù)進(jìn)程［14］。值得注意的是，在給予患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)控制每日蛋白質(zhì)的攝入量，以便能有效避免因過(guò)量攝入蛋白質(zhì)而引發(fā)的腹瀉，減輕腎臟負(fù)擔(dān)［15］。

綜上所述，予以腦外傷患兒早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可促進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，提高免疫功能水平，使體重提升，減少不良反應(yīng)，并縮短住院時(shí)間，應(yīng)用價(jià)值較高。