四神煎治療濕熱阻絡(luò)型膝關(guān)節(jié)滑膜炎臨床觀察*

李福生 胡 楠△ 胡嘉琦

膝關(guān)節(jié)滑膜為構(gòu)成膝關(guān)節(jié)內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔除股骨下端、脛骨平臺(tái)和髕骨的軟骨面外，其余的大部分組織皆為關(guān)節(jié)滑膜所覆蓋，膝關(guān)節(jié)滑膜為全身最大的滑膜結(jié)構(gòu)?；?nèi)含豐富的血運(yùn)以及血管，滑膜細(xì)胞可以吸收營養(yǎng)，分泌滑液來保持關(guān)節(jié)軟骨面的滑潤，保證關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，同時(shí)也可以擴(kuò)散由關(guān)節(jié)活動(dòng)摩擦產(chǎn)生的熱量[1]。一旦滑膜受損破裂，會(huì)滲出大量血液及組織液，增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，阻礙血液和淋巴系統(tǒng)循環(huán)，使封閉關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成酸性環(huán)境，日久關(guān)節(jié)滑膜在慢性炎癥的刺激下逐漸增厚，出現(xiàn)纖維化，引起關(guān)節(jié)粘連，影響正常的活動(dòng)，極大影響了患者的生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)滑膜炎臨床上分為急性創(chuàng)傷性炎癥和慢性勞損性炎癥，其中慢性勞損性滑膜炎有很大一部分是由急性創(chuàng)傷性滑膜炎失治轉(zhuǎn)化而成[2]。所以膝關(guān)節(jié)滑膜炎也逐漸呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[3]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“鶴膝風(fēng)”“骨痹”“傷筋”等范疇。《醫(yī)學(xué)入門》云：“兩膝腫痛，腳脛枯蠟，亦名鶴膝風(fēng)”，對(duì)鶴膝風(fēng)的癥狀有了一個(gè)高度的概括，指膝關(guān)節(jié)的高度腫大，伴隨股骨和脛骨端肌肉萎縮的一類證型，看起來像鶴的腿，故名鶴膝風(fēng)，這里的風(fēng)是指風(fēng)邪，也可代表其他病邪，因風(fēng)有善行數(shù)變的特性，故用一個(gè)風(fēng)字來描述癥狀。《醫(yī)宗金鑒》云：“因循日久，膝腫粗大，上下股脛枯細(xì)”。癥狀和前者類似，認(rèn)為“足三陰經(jīng)虛，風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入為是病也”。闡述了鶴膝風(fēng)的病因病機(jī)和風(fēng)寒濕邪乘虛而入足之三陰經(jīng)有主要關(guān)系。葉天士有云：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)，膿瘍?nèi)斩辔匆?，漸而筋骨疼痛”?！督饏T要略》云：“經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則萎”。闡述了骨痹是由于濕熱在經(jīng)中阻滯過久，蘊(yùn)而化痹。慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎由于沉疴日久，積損或外邪入里釀生濕熱，使得氣血不能條達(dá)，逐漸壅滯經(jīng)絡(luò)，使關(guān)節(jié)產(chǎn)生形變，影響關(guān)節(jié)功能[4]。故本次試驗(yàn)選取慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎(濕熱阻絡(luò)型)來進(jìn)行療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料68例病例均來自遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)中心收治的膝關(guān)節(jié)滑膜炎(濕熱阻絡(luò)型)患者，將其隨機(jī)分為2組。其中觀察組34例，男21例，女13例；年齡28～68歲，平均(39.6±3.2)歲。對(duì)照組34例，男18例，女16例；年齡30～70歲，平均(41.2±2.7)歲。2組分別在年齡、性別方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016版《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評(píng)價(jià)專家共識(shí)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①青壯年，有外傷史或勞損史；②中老年，尤其體胖者；③膝關(guān)節(jié)腫脹；④膝關(guān)節(jié)脹悶不適或脹痛；⑤膝關(guān)節(jié)伸直或完全屈曲時(shí)感覺脹悶不適或脹痛明顯加重；⑥觸診皮溫可增高，按之波動(dòng)；⑦壓痛點(diǎn)不定，可在原發(fā)損傷處壓痛；⑧浮髕試驗(yàn)陽性，或B超、核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)有過量積液；⑨股四頭肌萎縮；⑩關(guān)節(jié)穿刺液為黃色或淡黃色液體，表面無脂肪滴。專家建議：符合③、④2項(xiàng)同時(shí)再具備其他任何2項(xiàng)者，即可診斷為膝關(guān)節(jié)滑膜炎。中醫(yī)膝關(guān)節(jié)滑膜炎(濕熱阻絡(luò)型)診斷標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)重痛、紅腫，心中煩熱，口渴口苦，大便黏膩，小便赤熱，舌苔黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②近2周沒有服用非甾體抗炎藥、阿片類止痛藥及各種中藥內(nèi)服外用和理療等方法者；③年齡25～70歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、腦、血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)或繼發(fā)性疾病者；②嚴(yán)重精神疾患者；③哺乳期或妊娠期婦女；④胃腸功能差，對(duì)于中藥不耐受者；⑤長期口服非甾體抗炎藥者。

1.4 方法觀察組：加味四神煎基本藥物是：黃芪40 g，遠(yuǎn)志15 g，牛膝15 g，石斛30 g，金銀花10 g，黃柏10 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁20 g。水煎服，每日1劑水煎服，分2次早晚餐后口服。對(duì)照組：塞來昔布膠囊，規(guī)格：每粒0.2 g，生產(chǎn)批號(hào)：H20140106，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)。每次0.2 g，日1次口服。兩者均治療2周后評(píng)定療效。2組患者在入組期間均不能從事強(qiáng)體力勞動(dòng)，或任何可能加重膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)①癥狀體征分級(jí)量化評(píng)分見表1。②中醫(yī)證候量化評(píng)分見表2。③VAS評(píng)分：分別在治療前后對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分，即視覺模擬評(píng)分法，0分表示無痛，10分表示患者能感受到最疼痛的程度。

表1 癥狀體征分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 中醫(yī)證候量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考2002 年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎治療效果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2組病例治療2周后治療效果進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 癥狀參數(shù)量化積分治療后，2組癥狀參數(shù)量化積分均較前有所下降，觀察組比對(duì)照組下降尤為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者癥狀參數(shù)量化積分比較 (分，

2.2 VAS評(píng)分治療后發(fā)現(xiàn)2組患者VAS評(píng)分均較治療前有明顯改善(P<0.05)，其中觀察組數(shù)據(jù)表現(xiàn)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者治療后VAS評(píng)分比較 (分，

2.3 臨床療效觀察組34例總有效率為91.18%，對(duì)照組34例總有效率為82.35%，觀察組的數(shù)據(jù)表現(xiàn)優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

表5 2組膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

膝關(guān)節(jié)滑膜炎為筋骨之病。《華佗神方·華佗治鶴膝風(fēng)》云：“此病初起時(shí)，膝下酸痛，漸至膝蓋膨脹，股筋憔瘦。其病原為腎虛虧”。鶴膝風(fēng)之病根源在于腎之虧虛，因?yàn)槟I主骨；《神仙濟(jì)世良方》：“鶴膝風(fēng)法此，因濕而戰(zhàn)立而行房，水氣襲之故成此疾”，認(rèn)為水濕是此病最重要的成因；《不知醫(yī)必要》有云：“此癥由風(fēng)寒濕合痹于膝而成，風(fēng)勝則走注作痛，寒勝則如錐刺痛，濕勝則腫屈無力，久則膝腫日粗，大腿漸小，痛而無膿，皮色不變，成壞癥矣。宜早治之”。認(rèn)為風(fēng)寒濕三者相合作用于膝部，使癥狀出現(xiàn)；《醫(yī)學(xué)心悟》言明：“此三陰本虧，寒邪襲于經(jīng)絡(luò)，遂成斯癥”。是為脾肝腎三臟之虧虛，外加寒邪流注經(jīng)絡(luò)之病因。綜合以上，從古代醫(yī)家的認(rèn)知中，可知膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病因多為由勞損或外邪侵入為標(biāo)實(shí)[7]，脾肝腎之虛為本虛，久之導(dǎo)致關(guān)節(jié)積滯，不通則痛，不榮則病。

四神煎首載于清代鮑相之《驗(yàn)方新編》。鮑相云鶴膝風(fēng)之性狀：“風(fēng)勝則走注作痛，寒勝則如錐刺痛，濕勝則腫。屈無力病在筋則伸，不能屈在骨則移動(dòng)維艱。久則日腫日粗，大腿日細(xì)，痛而無濃，顏色不變，成敗癥矣。宜早治之”。立法四神煎為：“生黃芪半斤，遠(yuǎn)志肉，牛膝各三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗，再入金銀花一兩，煎一碗，一氣服之。服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風(fēng)。一服病去大半，再服除根，不論久近皆效”。

黃芪用到半斤，足以見此方中黃芪之為君的重要性，黃芪乃補(bǔ)氣圣藥，葉天士《本草經(jīng)解》中有云：“人身之虛，萬有不齊，不外乎氣血兩端。黃芪氣味甘溫，溫之以氣，所以補(bǔ)形不足也；補(bǔ)之以味，所以益精不足”，黃芪可專補(bǔ)氣益精，力大效宏，并攜諸藥直達(dá)病所，驅(qū)邪外出，通經(jīng)達(dá)絡(luò)[8]；遠(yuǎn)志味辛苦微溫，可祛痰消癰，隨黃芪滌蕩之力除膝之壅滯，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅”，遠(yuǎn)志使九竅通達(dá)，邪有出路，并能補(bǔ)益心腎而安神，配合黃芪補(bǔ)而不滯，祛痰通竅，防邪內(nèi)傳，又能驅(qū)邪外出；牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，丹溪有云：“牛膝引諸藥下行，宜入足少陰以理諸疾”。性善下走，祛瘀止痛，通利關(guān)節(jié)；石斛味甘平，主補(bǔ)五臟虛羸，強(qiáng)陰，滋補(bǔ)厚胃，補(bǔ)以久病傷陰之弊，又可溫通足陽明、少陰經(jīng)絡(luò)之氣；《本草經(jīng)集注》云：“金銀花主治寒熱身腫。久服輕身，長年益壽”。金銀花味甘溫，清散風(fēng)濕，消除腫毒，散一切瘡瘍，與牛膝隨行，借黃芪之力通利關(guān)節(jié)，與黃芪一熱一涼，消癰散腫；再伍四妙之黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)除下焦?jié)駸?，黃芪為君統(tǒng)領(lǐng)諸藥，牛膝遣隊(duì)，遠(yuǎn)志隨行殿后，引石斛滋陰濡潤、金銀花消瘀散腫，配合四妙祛濕通利關(guān)節(jié)，諸藥相合，共奏效凱。

本研究中加味四神煎對(duì)慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎(濕熱阻絡(luò)型)患者具有降低炎癥指標(biāo)，改善中醫(yī)證候，起到緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能等作用，其短期療效明顯，在臨床運(yùn)用中值得推廣。

慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療手段日益繁多，在外治法方面，比如針灸、推拿等治療手段，經(jīng)研究表明[1]，其應(yīng)用于臨床確有優(yōu)異的療效，但由于醫(yī)師的手法和經(jīng)驗(yàn)不同，導(dǎo)致很多驗(yàn)證后的標(biāo)準(zhǔn)化治療方法在臨床療效上難以達(dá)到確切和統(tǒng)一，諸多物理治療設(shè)備也受到同樣問題的困擾，比如機(jī)器型號(hào)不同、操作頻率和方法不同等。中藥內(nèi)服對(duì)于慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎(濕熱阻絡(luò)型)提供了一種優(yōu)良可靠的方法，可以達(dá)到有效緩解并治療疾病的目的，并有著便驗(yàn)效廉且不良作用小等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

因膝關(guān)節(jié)滑膜炎病情多樣，且進(jìn)展各異，各種治療方法都有其局限性，中藥內(nèi)服僅提供一種中西醫(yī)結(jié)合治療的有效手段，若患者病情嚴(yán)重且條件允許應(yīng)考慮行手術(shù)治療。本次試驗(yàn)受限于資金和場地原因，選取病例數(shù)較少，且沒有進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和基因分子生物學(xué)檢測等方式，證據(jù)強(qiáng)度不足，亟待進(jìn)一步改進(jìn)和加強(qiáng)，也為未來進(jìn)一步研究打下基礎(chǔ)。