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    朱瑩教授運用柴芍六君子湯臨床治驗舉隅

    2023-01-04 19:58:29黃文超
    光明中醫(yī) 2022年10期
    關(guān)鍵詞:柴芍口瘡白芍

    黃文超 朱 瑩

    《素問·至真要大論》言:“審查病機,無失氣宜”。張景岳于《類經(jīng)·十三卷》亦云:“機者,要也,病變所由出也”。病機是人體疾病發(fā)生發(fā)展與變化的機制,辨證的過程即辨析病機的過程,證與病機均是疾病本質(zhì)的反應(yīng),是疾病的主要矛盾。臨床中,不同的疾病,亦可出現(xiàn)相同的病理變化,產(chǎn)生相同的證候,此時可加以相同治療。朱瑩教授作為國家重點脾胃病??茖W術(shù)帶頭人,全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師,名老中醫(yī)繼承工作室負責人,30余年來一直工作在內(nèi)科的臨床、科研及教學第一線,臨床經(jīng)驗豐富,擅長應(yīng)用中醫(yī)藥治療脾胃疾病,多年臨床經(jīng)驗積累總結(jié),形成了獨到的學術(shù)思想和辨證治療體系,對諸多內(nèi)科雜癥,能正本清源,從脾胃論治。筆者跟診朱瑩教授多年,來診患者以脾胃疾病為主,但亦有不少內(nèi)科雜病,每逢雜病,朱瑩教授審證求機,從整體上準確認識疾病性質(zhì);從脾胃著手,選取主方,解決主要矛盾;辨證與辨病相結(jié)合,佐以治療兼癥之藥物。

    1 組方源流

    臨床中朱瑩教授喜用柴芍六君子湯加減治療肝郁脾虛證,柴芍六君子出自《醫(yī)宗金鑒》卷五十一:“慢驚夾熱或夾痰……白丸柴芍六君煎”。原方中以柴胡、白芍(土炒)、人參為君,白術(shù)、茯苓、鉤藤為臣,陳皮、半夏(姜制)、生姜、大棗為佐,炙甘草為使。其中柴胡味苦,辛,性微寒,入肝、膽經(jīng),為疏肝解郁之要藥;白芍苦酸,微寒,入肝、脾經(jīng),具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛之效,兩者配伍剛?cè)嵯酀噍o相成,除白芍之膩,又緩柴胡之性,體用兼顧,互為制約,頗符合肝的生理特性。四君子湯者,以其用藥皆中和之品,故稱君子也。方中以甘溫益氣之人參為君,健脾養(yǎng)胃,臣以苦甘溫之白術(shù),健脾燥濕,人參白術(shù)相配,其益氣助運之力更強;佐以茯苓,甘淡而健脾滲濕,茯苓白術(shù)相配,則健脾祛濕之功益彰。使以甘草,甘以緩急,和中益氣,調(diào)和諸藥。再加理氣散逆之陳皮,燥濕除痰之半夏而成六君子湯,六君子湯健運脾胃,與柴胡、白芍合用,共奏健脾疏肝之功。朱瑩教授常言:“四季脾旺不受邪”,認為在疾病發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)脾胃損傷者,治療時脾胃功能的恢復(fù)至關(guān)重要,故其用藥與吳謙的原方有所不同。其用藥配伍時以太子參或黨參為君藥,取其益氣但不升提、生津而不助濕、扶正卻不戀邪、補虛又不峻猛之功。以柴胡為臣,疏肝解郁、行氣止痛;而茯苓為臣,除了加強太子參、黨參益氣健脾的功效,還可滲濕健脾;白芍為佐,既能防治柴胡劫傷肝陰,又能緩急止痛;陳皮、半夏為佐,運脾燥濕。炙甘草為使調(diào)和諸藥之余亦有補脾益氣之功?,F(xiàn)將朱瑩教授運用柴芍六君子湯臨床醫(yī)案分享如下。

    2 醫(yī)案舉隅

    2.1 不寐卞某,女,29歲。2020年8月19日因“失眠2年余,加重半年”初診?;颊?年余因家庭瑣事繁多入睡困難,夜間多夢易醒,醒后難以入睡,近半年因疫情閑置于家而失眠加重,伴脫發(fā),時有口瘡發(fā)作,口干苦不欲飲,口中黏膩,食納欠佳,疫情以來體質(zhì)量減輕約10 kg,小便稍黃,大便日1~2次,不成形,質(zhì)黏,有排便不盡感,雙目畏光,偶視物蟲影,詢問家屬訴患者平素急躁易怒。舌紅,苔白,脈弦。四診合參,辨證為肝郁脾虛證,辨病為不寐,治以健脾寧心、疏肝解郁,方選柴芍六君子加減。處方:醋柴胡5 g,白芍10 g,法半夏10 g,陳皮6 g,茯苓15 g,甘草3 g,炒麥芽10 g,炒萊菔子10 g,太子參15 g,夏枯草30 g,合歡皮20 g,炒酸棗仁10 g,首烏藤30 g,炒白扁豆20 g,佩蘭10 g,炒稻芽10 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚溫服,并予患者心理開導(dǎo),囑其調(diào)暢情志。7 d后二診。訴服上方后入睡可,納食改善,口干欲飲,飲后不解,口苦,大便色黃質(zhì)軟成形,日1次,有排便不盡感,小便可,雙目畏光稍有緩解,予上方加石菖蒲10 g,薏苡仁15 g。7劑,并再次疏導(dǎo)患者情志,后電話隨訪未再發(fā)作。

    按:不寐之名處于《難經(jīng)·四十六難》:“老人臥而不寐……老人血氣衰,……榮衛(wèi)之道澀,故晝?nèi)詹荒芫共荒苊乱病?。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“怒傷肝,悲勝恐”。此病患者平素急躁易怒,怒為肝之志,怒氣盛,則最易傷肝,肝氣郁滯,氣機疏泄功能失調(diào),郁而化火,上擾心神,而致失眠;疏泄失常,肝木乘土,脾胃虛弱,運化不健,則納差;脾虛生濕,濕熱上蒸,則口苦;濕熱內(nèi)蘊,津不上承,則口干不欲飲;濕熱下注,故小便色黃,大便黏滯不暢,舌脈象均為肝郁脾虛之象。故朱瑩教授治以疏肝健脾,選用柴芍六君子加減,加以合歡皮、酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心安神,白扁豆、佩蘭為朱瑩教授常用對藥,取白扁豆甘淡實脾,佩蘭醒脾開胃之功[1],佩蘭芳香性平,長于去陳腐,辟穢濁,為治脾濕口甜口臭之良藥,《本草便讀》言:“佩蘭……能解郁散結(jié),殺蠱毒,除陳腐……佩蘭理氣之功為勝,又為異也”,《中藥志》中言佩蘭之功效:“發(fā)表祛濕,和中化濁……胸悶腹?jié)M,口中甜膩,口臭”。白扁豆味澀、甘,性涼、輕、燥,能疏通脈道,并能止瀉消油膩,扁豆與佩蘭配伍,健脾和中,化濕止瀉。于此方中配合麥芽、稻芽、萊菔子健脾消食,佐以夏枯草清肝明目。二診時患者諸癥皆有好轉(zhuǎn),故原方加石菖蒲助夏枯草開竅明目之功,薏苡仁健脾滲濕。

    2.2 眩暈柴某,女,28歲。因“頭暈乏力半年,加重2個月”于2020年9月2日初診?;颊咴V半年前產(chǎn)后出現(xiàn)頭暈乏力,近2個月因育兒勞累感加重,時冷汗出,夜間尤甚,胸悶心悸,焦慮不安,納可,寐欠佳,多夢易醒,大便2~3次/d,成形色黃,質(zhì)黏難沖,小便可。舌淡紅,苔薄白,脈弦。辨證屬肝郁脾虛證,辨病屬“眩暈”范疇,方選柴芍六君子加減,處方:醋柴胡5 g,白芍10 g,法半夏10 g,陳皮6 g,茯苓15 g,甘草3 g,白術(shù)10 g,太子參10 g,天麻10 g,川牛膝10 g,貫葉金絲桃9 g,合歡皮20 g,炒酸棗仁10 g,玫瑰花10 g,山藥20 g,浮小麥30 g,煅龍骨20 g,煅牡蠣20 g,麻黃根30 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚溫服,囑家屬注意患者情志波動,減輕患者育兒事項。

    按:婦人產(chǎn)后本多血虛,加之患者產(chǎn)后勞累,脾胃虛弱,氣血生化乏源,愈發(fā)氣血虧虛,腦竅失于濡養(yǎng),發(fā)為眩暈。《素問·至真要大論》言:“諸風掉眩,皆屬于肝”,產(chǎn)婦產(chǎn)后易憂易怒,又因產(chǎn)后血虛,肝血不足,肝不藏魂,魂不守舍,而致情志異常,氣機不暢,最終郁而化火,肝火上炎,上擾清竅,使眩暈加重?!毒霸廊珪ぱ灐吩疲骸盁o虛不能做眩,當以治虛為主,而酌兼其標”。脾虛濕勝而大便黏滯,血虛心失所養(yǎng),見胸悶心悸,心不斂營,則汗液外泄;膽虛心怯,則見多夢易醒。朱瑩教授治虛時多由脾胃著手,脾胃為后天之本,四季脾旺不受邪,故選以柴芍六君子湯加減,以健脾和胃、疏肝理氣。兼加山藥助補脾養(yǎng)胃之功,山藥性平,補而不驟,微香而不燥,為薯蕷的干燥根莖,是補脾養(yǎng)胃、生津益肺的良藥,其營養(yǎng)價值高,現(xiàn)代藥理研究提示其富含蛋白質(zhì)和多種氨基酸,藥食同源,補脾養(yǎng)胃。柴胡白芍為朱瑩教授常用疏肝解郁之藥對。徐大椿《醫(yī)略六書·雜病證治》云:“柴胡疏肝郁……白芍斂陰血……”。柴胡清輕,長與疏達走竄,辛散善行,白芍配伍,既能疏肝解郁以治肝用之不達,又能柔肝益陰以補肝體。朱瑩教授臨床中尤其注意藥物毒性及其用量,歷代本草雖未將柴胡歸為有毒之品,但不少研究已發(fā)現(xiàn)柴胡生品及醋制品對大鼠均有一定的肝毒性作用,且醋制后柴胡的肝臟毒性降低。故朱瑩教授臨床中常用醋北柴胡 5~6 g,疏肝解郁之際,又不因長期大劑量使用而損肝傷肝。兼以天麻、龍骨、牡蠣平肝潛陽,重鎮(zhèn)安神;合歡皮、酸棗仁安神助眠;浮小麥、麻黃根止汗;牛膝引藥下行。配合調(diào)攝護理,囑托家屬減輕患者身心負擔,促恢復(fù)之余又防止疾病復(fù)發(fā)。對于有抑郁傾向患者,朱瑩教授喜用玫瑰花、貫葉金絲桃等藥物疏肝解郁,現(xiàn)代藥理研究表明玫瑰花、貫葉金絲桃其內(nèi)多種成分具有抗焦慮、抑郁作用[2,3]。

    2.3 汗證陳某,男,32歲。于2020年8月12日因“自汗6年”初診。患者訴6年前出現(xiàn)易汗出,求診多年未見明顯緩解,現(xiàn)自汗,尤以頭部及胸部為主,汗出后感疲倦乏力,口干,無口苦,口中異味,精神不振,食納欠佳,寐可,大便干稀不調(diào),日1~2次,小便可,平素性情急躁。舌淡紅,苔薄白,脈弦細。辨證屬肝郁脾虛證,辨病屬“汗證”范疇,處方:醋柴胡5 g,白芍10 g,法半夏10 g,陳皮6 g,茯苓15 g,甘草3 g,太子參15 g,黃芪30 g,浮小麥30 g,麻黃根20 g,炒麥芽20 g,生石膏30 g,川牛膝10 g,炒稻芽10 g,麥冬15 g,炒白扁豆20 g,薏苡仁30 g,炒枳實10 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚溫服,后隨訪訴食納改善,精神可,自汗明顯緩解。

    按語:汗證為陰陽失調(diào),腠理不固而致汗液外泄失常,《醫(yī)宗正傳·汗證》:“其自汗者,無時而濈濈然出,動則為甚,屬陽虛,胃氣之所司也”。朱瑩教授認為,不同部位汗出其病機亦有所區(qū)別,此患者汗出以頭部及上身為主,頭部為諸陽之會,陽氣本應(yīng)最足,固攝力亦應(yīng)最強,頭部汗出為主可見尤為陽虛,陽虛自汗,氣隨津脫,陽氣愈虛,胸部汗出多為脾胃失和,腹脹滿,大便干稀不調(diào),此時以益氣為主,調(diào)和脾胃?!鹅`樞·五營衛(wèi)生會》云:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑皆以受氣”。脾胃為生氣之源,脾胃健運,一身之氣方能充足。且患者平素性情急躁,情志不舒,故以柴芍六君子湯加減,益氣健脾,疏肝理氣,加以黃芪助益氣之效;浮小麥、麻黃根固澀斂汗。患者口干咽燥,口中異味,此為胃熱熾盛之癥,加以麥冬滋陰;石膏清泄胃熱;朱瑩教授用藥輕平,喜用炒枳實、炒麥芽、炒稻芽等行氣消食;朱瑩教授認為麥芽、谷芽質(zhì)地輕靈,氣味芳香、不僅能資脾胃運化,更能醒脾升提脾氣,對于脾胃運化失常導(dǎo)致出現(xiàn)不思飲食的患者具有很好的療效。對于久病體虛,年老體弱者,其慎用苦寒、香燥等易損耗脾胃之氣藥物。佐以白扁豆藥食同源以健脾開胃;薏苡仁健脾滲濕;川牛膝取其引諸藥下行之功。

    2.4 口瘡方某秀,女,70歲。2020年10月28日因“反復(fù)口唇生瘡半年余”初診?;颊咴V半年前出現(xiàn)口唇生瘡,發(fā)作多與情緒相關(guān),自服牛黃解毒片、維生素B1后可好轉(zhuǎn),停藥后癥狀反復(fù)。現(xiàn):口唇生瘡,納一般,寐差,多夢易醒,活動后易汗出,時感頭暈,小便色黃量多,夜尿3~4次,大便秘結(jié)。平素性情急躁。既往有高血壓病、腦梗死病史。舌紅,苔薄白,脈弦。辨證屬肝郁脾虛證,辨病屬“口瘡”范疇,方選柴芍六君子湯去法半夏加減。處方:醋柴胡5 g,白芍10 g,陳皮6 g,茯苓15 g,甘草3 g,生石膏30 g,淡竹葉10 g,炒麥芽10 g,白術(shù)30 g,炒萊菔子10 g,炒稻芽10 g,白及10 g,川牛膝10 g,當歸10 g,紅景天10 g,蜜遠志10 g,三七粉3 g,山藥20 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚溫服,半個月后復(fù)診,患者訴原口瘡趨于愈合,疼痛減輕,偶感咽干咽痛,受涼時易咳嗽氣喘,納可,夜寐好轉(zhuǎn),頭暈改善小便色黃量多,大便日1次,質(zhì)稀不成形。效不更方,予上方加麥冬10 g,五味子6 g,太子參10 g,苦杏仁10 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚溫服。

    按:《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載:“歲金不及,炎火乃行,民病口瘡”。提出了“口瘡”病名,認為其病因為火熱為患。隋代《諸病源候論》則認為心脾熱盛發(fā)為口瘡,其中言:“臟腑熱盛,熱乘心脾……故令口舌生瘡也”?!妒備洝吩疲骸罢撛豢诏徴?,由心脾有熱,氣沖上焦,熏發(fā)口舌,故作瘡也,又有胃氣弱,谷氣少,虛陽上發(fā)而為口瘡者,不可執(zhí)一而論,當求所受之本也”。朱瑩教授認為,口瘡的發(fā)病根本原因在于平素情志調(diào)攝不當,導(dǎo)致脾胃虛弱。正氣不足,脾胃運化失常,食積化熱,中焦伏火,再遇氣候濕熱或溫燥,即引動伏火,導(dǎo)致口瘡反復(fù)發(fā)作[4]。此案患者平素性情急躁,肝氣郁滯,脾失健運,寒濕內(nèi)生,郁久化熱,上犯于口,發(fā)為口瘡。其汗出、頭暈、寐差等均為脾胃虛弱之象,治療時當以健運脾胃為主,佐以疏肝,次以清熱,故選以柴芍六君子湯去法半夏為主方,初診時患者口瘡新發(fā),故去太子參,以防扶正太過而致閉門留寇,加以生石膏清泄胃火,且石膏有收濕斂瘡之功效,配合白及消腫生肌,白及歸肺、肝、胃經(jīng),為蘭科植物白及干燥塊莖,其味苦、澀、甘。澀與酸同,具有收斂固澀之功。現(xiàn)代藥理研究表明其主要成分白及多糖具有止血活血、保護黏膜、消腫生肌、抗?jié)冎?;懷山藥性質(zhì)平和,補脾益胃之余亦可護胃;川牛膝導(dǎo)熱下行;淡竹葉利小便清熱;研究表明大劑量白術(shù)具有通利大便之功[5],使伏火從大便而去。重用白術(shù)通便,取其通而不溫燥,潤而不細膩,且顧護中州之功。炒麥芽、炒萊菔子、炒稻芽健脾消食;蜜遠志寧心安神;患者既往腦梗死病史,現(xiàn)又時感頭暈,加以紅景天、當歸氣血雙補;三七粉止血散瘀。二診時癥狀好轉(zhuǎn),口瘡大部分愈合,此為疾病后期,加太子參以益氣健脾。又見咽干咽痛,干咳氣喘,為陰虛內(nèi)熱之象,加以生脈飲養(yǎng)陰生津;苦杏仁止咳平喘。

    3 總結(jié)

    肝郁脾虛之證,兼見肝失疏泄與脾氣虛弱2種證候,肝氣郁結(jié),橫逆犯脾,脾氣本虛,又為肝氣所犯,氣機郁滯,運化失職。朱瑩教授認為,治療此證,當恢復(fù)脾胃功能為主,其對脾胃功能的恢復(fù)理念貫穿疾病始終,尤其是脾的運化功能,古語有云:有胃氣則生,無胃氣則死。脾胃功能對機體健存至關(guān)重要。故選方用藥以補益脾胃為主,佐以疏肝解郁,配合飲食情志調(diào)攝。非獨此證,《素問·玉機真藏論》云:“脾為孤臟,中央土以灌四傍”,脾胃將飲食水谷轉(zhuǎn)化精微并轉(zhuǎn)輸全身臟腑,肝心肺腎的生理機能均有賴于脾氣及其化生水谷精微支持,凡審證求因時見有脾胃功能損傷,均可健運脾胃促進余臟腑功能恢復(fù)。

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