胡越,李運(yùn)奎
(荊州市第三人民醫(yī)院普外科,湖北 荊州 434000)
胃穿孔為胃潰瘍常見(jiàn)并發(fā)癥,起病急,病情進(jìn)展快,需及時(shí)治療,以免疾病惡化,導(dǎo)致急性腹膜炎、感染性休克等,甚至威脅患者的生命安全[1]。既往開腹修補(bǔ)術(shù)為治療胃穿孔的主要術(shù)式,在黏膜修補(bǔ)方面作用強(qiáng),但創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,預(yù)后不良[2]。目前,腹腔鏡逐漸用于臨床,手術(shù)效果顯著增強(qiáng)。基于此,本研究旨在探討胃穿孔治療中腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的臨床療效及對(duì)胃腸功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2019 年4 月至2020 年3 月本院收治的79例胃穿孔患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為照組(n=39)和觀察組(n=40)。對(duì)照組男20 例,女19 例;年齡31~68 歲,平均(49.52±2.13)歲;發(fā)病時(shí)間4~14 h,平均(9.25±1.66)h;穿孔部位:胃體12例,胃竇部15例,胃大彎8例,胃小彎4例。觀察組男20 例,女20 例;年齡32~66 歲,平均(49.34±2.44)歲;發(fā)病時(shí)間3~15 h,平均(9.17±1.59)h;穿孔部位:胃體11例,胃竇部14例,胃大彎7例,胃小彎8例。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、穿孔部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)胃鏡檢查確診為胃穿孔;凝血指標(biāo)正常;患者自愿參與配合本研究,并簽署知情同意書;本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):曾行胃部手術(shù);合并腸道梗阻;伴有心、肝、腎等臟器類疾病。
1.2 方法 對(duì)照組采用開腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù),患者取仰臥位,行全身麻醉,麻醉起效后,消毒鋪巾,于上腹部做一切口,對(duì)皮下組織進(jìn)行逐層分離,吸除腹腔內(nèi)的消化液、膿液,暴露胃部穿孔病灶。提取病灶組織活檢,采用間斷式縫合法,閉合穿孔,并用大網(wǎng)膜覆蓋、固定縫合部位。術(shù)畢,用甲硝銼氯化鈉注射液(河北天成藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H13022304,規(guī)格:250 ml/瓶)沖洗腹腔,直至無(wú)出血點(diǎn)、凝血塊、消化物,放置引流管,逐層縫合腹壁。
觀察組實(shí)施腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù),患者取仰臥位,行全身麻醉,麻醉起效后,調(diào)整手術(shù)臺(tái),使患者頭高腳低,醫(yī)師立于患者左側(cè),助理醫(yī)師、護(hù)理人員站在同側(cè),在患者頭部放置腹腔鏡。建立二氧化碳?xì)飧?,壓力控制?3~14 mmHg為宜,于上腹做小切口,置入腹腔鏡(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司,浙械注準(zhǔn)20182220133),確定穿孔部位,吸除腹腔內(nèi)積液,用甲硝唑氯化鈉注射液沖洗腹腔。結(jié)束上述操作后,用血管鉗提取穿孔部位周邊胃部組織活檢,采用可吸收縫合線,以“8”字法縫合穿孔部位,再用大網(wǎng)膜覆蓋,放置引流管,釋放二氧化碳?xì)飧?,逐層閉合切口。
1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo):包括術(shù)中出血量、引流拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。②胃動(dòng)力恢復(fù)情況:包括肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后24 h血清胃泌素水平。胃泌素檢測(cè)方法:抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml,3 500 r/min離心10 min,取血清,采用放射免疫分析法測(cè)定胃泌素水平。③視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分[3]:分別于術(shù)后1、3、7 d 采用VAS 評(píng)分評(píng)估兩組患者的疼痛程度,分值范圍0~10 分,0 分表示無(wú)痛感,10 分表示疼痛劇烈,分值越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel表格填錄實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以“±s”表示,采用t檢驗(yàn),組內(nèi)單因素重復(fù)測(cè)量F分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組,觀察組引流拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)
表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)
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2.2 兩組胃動(dòng)力恢復(fù)情況比較 觀察組肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后24 h 血清胃泌素含量高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組胃動(dòng)力恢復(fù)情況比較(±s)Table 2 Comparison of gastric motility recovery between the two groups(±s)
表2 兩組胃動(dòng)力恢復(fù)情況比較(±s)Table 2 Comparison of gastric motility recovery between the two groups(±s)
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2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 術(shù)后3、7 d,兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)后1 d(P<0.05);術(shù)后1、3、7 d,觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較(±s,分)Table 3 Comparison of VAS scores at different time after operation between the two groups(x±s,分)
表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較(±s,分)Table 3 Comparison of VAS scores at different time after operation between the two groups(x±s,分)
注:與本組術(shù)后1d比較,aP<0.05
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胃穿孔最常見(jiàn)的病因是胃潰瘍,2%~14%的胃潰瘍患者會(huì)出現(xiàn)穿孔,屬于胃潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。60%的胃穿孔發(fā)生在胃小彎側(cè),40%分布于胃竇及其他部位。胃潰瘍患者暴飲暴食會(huì)誘發(fā)胃穿孔,該病表現(xiàn)為腹部突然疼痛劇烈,若未及時(shí)治療,會(huì)導(dǎo)致疼痛蔓延,由最初的穿孔部位至整個(gè)腹部,導(dǎo)致腹腔內(nèi)充斥著膽汁、十二指腸液等,誘發(fā)細(xì)菌感染、炎癥等,嚴(yán)重者還存在失血性休克風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。既往胃穿孔患者以開腹手術(shù)治療為主,雖有一定療效,但需充分暴露手術(shù)視野,易對(duì)胃腸道造成牽拉,形成刺激,引發(fā)功能紊亂,還易發(fā)生二次胃穿孔,術(shù)后常伴有切口愈合不良、血腫、脂肪液化等問(wèn)題[7-8]。目前,腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)開腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)被用于臨床,且療效顯著。
依據(jù)胃穿孔患者特點(diǎn)、癥狀,實(shí)施腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù),具備以下優(yōu)勢(shì):①手術(shù)期間通過(guò)建立二氧化碳人工氣腹,經(jīng)穿刺孔放置腹腔鏡,無(wú)需牽動(dòng)腹腔臟器,便能探查胃穿孔狀況,避免誤診、漏診情況;②腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)具備密閉性,無(wú)需暴露患者腹腔,可減少細(xì)菌感染;③該術(shù)式切口小,并發(fā)癥少,利于患者胃腸道功能盡快恢復(fù);④在腹壁打孔不會(huì)損傷血管、神經(jīng)等,還能避免肌肉層粘連,無(wú)腸道損害問(wèn)題;⑤腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)不會(huì)對(duì)鄰近胃黏膜產(chǎn)生影響,患者很少出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況,預(yù)后良好;⑥該術(shù)式還能避免患者因手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)影響較小,減少胃泌素抑制,避免胃腸功能紊亂,且不會(huì)影響兒茶酚胺分泌[9-10]。有研究[11]證實(shí),胃穿孔患者采用腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療,療效顯著,利于改善患者胃動(dòng)力,緩解患者的疼痛情況。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組,引流拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05);觀察組肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后24 h血清胃泌素含量高于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后1、3、7 d,觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),與魯宇宙[12]研究一致,提示針對(duì)胃穿孔患者應(yīng)用腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療,可優(yōu)化各手術(shù)指標(biāo),促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)正常,減少疼痛等應(yīng)激反應(yīng)。
綜上所述,腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔患者,可減少術(shù)中出血量,縮短引流拔管、手術(shù)、住院時(shí)間,縮短患者肛門排氣、恢復(fù)腸鳴音時(shí)間,提高術(shù)后24 h血清胃泌素含量,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),減輕患者疼痛程度,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。