李學(xué)軍教授治療慢性萎縮性胃炎臨證經(jīng)驗(yàn)

楊琦　李學(xué)軍　張藝　魏思媛　劉云

【摘 要】 慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)中常見(jiàn)的一種慢性難治性疾病，西醫(yī)治療存在效果欠佳、易反復(fù)發(fā)作、副作用大等問(wèn)題，運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。李學(xué)軍教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的病因主要在于飲食失調(diào)、勞倦失宜、情志失和;病機(jī)以脾胃氣虛為本，肝胃不和，氣滯、血瘀、濕熱交結(jié)日久而成濁毒，損傷胃腑黏膜致病;治療上以補(bǔ)益脾胃為本，扶正祛邪，湯丸結(jié)合;用藥上善用對(duì)、角藥，重視調(diào)和氣血，化濁解毒，調(diào)暢情志，安神解郁。

【關(guān)鍵詞】 慢性萎縮性胃炎;病因病機(jī);湯丸結(jié)合;用藥特色;李學(xué)軍

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）05-0096-04

基金項(xiàng)目：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院李學(xué)軍名中醫(yī)工作室（中發(fā)展[2020]10號(hào)）。

作者簡(jiǎn)介：

楊琦（1996-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治脾胃疾病。E-mail：834783792@qq.com

通信作者：李學(xué)軍（1967-），男，漢族，碩士，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治脾胃疾病。E-mail：lixuejun0308@126.com;

Professor Li Xuejun's Clinical Experience in Treating Chronic Atrophic Gastritis

YANG Qi1 LI Xuejun^2*ZHANG Yi1 WEI Siyuan1 LIU Yun2

1.Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230000，China;

2.The Second Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230000，China

Abstract：Chronic atrophic gastritis is a common chronic and refractory disease in the digestive system. Western medicine treatment has problems such as poor effects， easy to relapse， and large side effects. TCM treatment of chronic atrophic gastritis has unique advantages. Professor Li Xuejun believes that the causes of chronic atrophic gastritis mainly lie in eating disorders， fatigue and emotional disharmony. The pathogenesis is based on Qi deficiency of spleen and stomach， disharmony between liver and stomach， Qi stagnation， blood stasis， dampness and heat intermingling for a long time and become turbidity and poison， and damage the gastric mucosa. The treatment is based on tonifying the spleen and stomach， Fuzheng Quxie， combined with decoction and pills; On medication， the good use of couplet medicines，angle medicines， pay attention to harmonize Qi and blood， removing turbidity and detoxification， regulate emotions， calm the mind and relieve depression.

Key words：Chronic Atrophic Gastritis;Etiology and Pathogenesis;Decoction Pill Combination;Drug Characteristics;Li Xuejun

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是一種重要的胃癌前病變，其特點(diǎn)是黏膜層變薄，胃粘膜腺體萎縮或喪失。在2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)^[1]中，CAG是第五大最常見(jiàn)癌癥和第三大癌癥的死亡原因。由于癥狀特異性的缺乏及胃鏡體檢意識(shí)的薄弱，許多患者一經(jīng)檢出即是CAG，甚至發(fā)展為胃癌。因此對(duì)CAG患者進(jìn)行早期診斷和治療，有利于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，降低胃癌死亡率^[2]。在治療上，目前西醫(yī)主要以對(duì)癥治療為主，如抗HP感染、改善胃動(dòng)力、保護(hù)胃粘膜等，但是以上治療方法的效果一般，患者病情常易反復(fù)，且需要長(zhǎng)期服藥，預(yù)后欠佳^[3]。因此，尋找新的治療方案尤為重要。近年來(lái)，中醫(yī)藥因其治療和調(diào)理的雙重功能及副作用少而越來(lái)越為CAG患者所接受^[4]。李學(xué)軍教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院脾胃科主任，江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)，安徽省名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人指導(dǎo)老師，臨床診治消化系統(tǒng)疾病三十余載，對(duì)于中醫(yī)藥治療CAG有著獨(dú)特的見(jiàn)解，療效較好，筆者跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)上自古并無(wú)CAG的病名，臨床上中醫(yī)認(rèn)識(shí)CAG多從癥狀出發(fā)，病名歸為“胃脘痛”“痞滿”“吐酸”“嘈雜”等。脾胃乃后天之本，脾胃的功能與五臟六腑息息相關(guān)，飲食、水谷、精氣的輸布代謝及氣機(jī)血液的運(yùn)行都依賴中州脾胃的運(yùn)化調(diào)和。李學(xué)軍教授繼承前賢經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床，認(rèn)為CAG的病因不外乎飲食勞倦、情志失常;病位主要在胃，與肝脾心密切相關(guān)。脾胃受損，土虛木乘，肝胃不和，心神受擾，氣滯、血瘀、濕熱、濁毒壅塞胃腑，導(dǎo)致黏膜萎縮，是引起CAG的主要發(fā)病機(jī)制。5D70CC4F-3B99-4B43-8FB4-16F69918A92E

1.1 飲食勞倦，脾胃失和 《景岳全書(shū)·勞倦內(nèi)傷》云“凡饑飽勞倦，皆能傷人。蓋人以飲食為生，飲食以脾胃為主，今饑飽不時(shí)，則胃氣傷矣。又脾主四肢，而勞倦過(guò)度，則脾氣傷矣…然而兩者之中，則尤以受饑為甚?！崩顚W(xué)軍教授認(rèn)為，隨著人們生活節(jié)奏的加快和生活方式的轉(zhuǎn)變，人們或工作勞累，饑飽不時(shí)，或追求形瘦體美而過(guò)度節(jié)食，或嗜食辛辣油膩滿足口腹之欲等，是造成CAG患者逐年增多且年輕化的重要原因之一。脾胃虛弱，無(wú)力運(yùn)化津液水谷，氣機(jī)阻滯，上下不通，郁結(jié)于中，胃粘膜受損，是CAG發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。

1.2 情志致病，心肝及胃 李學(xué)軍教授指出，CAG的發(fā)病與情志因素密切相關(guān)，情志不遂，心神受擾，肝胃不和，氣血乃傷。在臨床中，可以觀察到CAG患者多有焦慮抑郁、悲憂恐懼、失眠多夢(mèng)等癥狀^[5]。情志致病，首責(zé)之肝，繼責(zé)之心，脾胃為之所礙。肝屬木，司疏泄，木曰曲直，以條達(dá)為暢，能夠通調(diào)人體氣機(jī);心主神明，為五臟六腑之大主，能夠通調(diào)人體血液。肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，則中焦氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣滯血阻，胃脘脹滿疼痛;心為脾胃之母，脾胃本虛或受損，子不欲養(yǎng)，則心氣無(wú)力推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行，血流滯緩，阻滯氣機(jī)，又可反過(guò)來(lái)影響脾胃運(yùn)化;心神失養(yǎng)，又可導(dǎo)致煩躁、失眠多夢(mèng)等癥狀?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)猓獨(dú)獠缓?，百病乃變化而生?！盋AG患者胃粘膜在內(nèi)鏡觀察下多呈紅白相間且以白像居多、散見(jiàn)充血斑、黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀等特征^[6]。龐海江等^[7]運(yùn)用益氣活血解毒方治療CAG患者，結(jié)果顯示血液流變學(xué)指數(shù)均較治療前降低。李學(xué)軍教授認(rèn)為這與CAG患者氣滯血瘀的病理狀態(tài)是相吻合的，氣滯血瘀是CAG發(fā)生的重要病理因素。

1.3 濁毒為患，黏膜受損 “濁毒”的概念萌芽于中醫(yī)“濁邪”“毒邪”理論，在現(xiàn)代經(jīng)過(guò)眾多臨床醫(yī)學(xué)家的總結(jié)而逐漸成型，臨床上多用來(lái)指導(dǎo)癌癥及癌前病變的治療。國(guó)醫(yī)大師李佃貴^[8]認(rèn)為“濁毒”是CAG發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，也是癌變的重要病理因素，胃鏡下觀察到胃黏膜的充血、糜爛、干燥、透見(jiàn)等是“濁毒”壅滯中焦的判斷要點(diǎn)。邱健行在治療CAG時(shí)，認(rèn)為“氣虛”及“濁毒”是其病機(jī)關(guān)鍵，并自擬經(jīng)驗(yàn)方健脾化濁解毒方用以治療CAG^[9]。要翠翠等^[10]使用院內(nèi)制劑“化濁解毒方”治療60例CAG伴腸上皮化生患者，結(jié)果顯示治療組內(nèi)鏡象、腺體萎縮及腸上皮化生分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組。李學(xué)軍教授結(jié)合“濁毒”理論及多年治療CAG的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，CAG患者脾胃本虛，血?dú)獠缓?，氣滯血瘀，阻滯中焦，水濕不化，郁而化熱，氣滯、血瘀、濕熱交結(jié)日久而成“濁毒”，損傷胃腑黏膜。因此，CAG的病機(jī)關(guān)鍵是脾胃虛弱，以氣虛為主，氣滯、血瘀、濕熱是其重要病理因素，濁毒是眾多病理因素形成的結(jié)果。

2 經(jīng)驗(yàn)特色

2.1 補(bǔ)虛為本，湯丸結(jié)合 李學(xué)軍教授認(rèn)為CAG病機(jī)復(fù)雜，其病變以脾胃氣虛為本。在CAG的病程階段中，早期和中期多以氣虛為主，脾胃氣虛，運(yùn)化無(wú)力，患者可出現(xiàn)脘腹脹滿、納呆食少、倦怠乏力、便溏或便秘等癥狀;在CAG后期，由于病程時(shí)間長(zhǎng)，氣滯、血瘀、濕熱、濁毒等病理因素郁久化熱傷陰，患者可表現(xiàn)為胃脘隱痛、口干口苦、舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)等陰虛的癥狀;而有的患者素體陽(yáng)虛，亦可從陽(yáng)化寒，出現(xiàn)脘腹隱痛，喜溫喜按，腹瀉便溏等。雖然CAG臨床癥狀繁多，但總以脾胃氣虛為本貫穿病程始終，陰虛、陽(yáng)虛隨癥而辨。

針對(duì)CAG的病機(jī)特點(diǎn)，李學(xué)軍教授結(jié)合脾胃科多年臨床實(shí)踐，制定出治療CAG的經(jīng)驗(yàn)方—脾胃培源方，并制作成丸劑—脾胃培源丸，臨床應(yīng)用多年，療效較好。脾胃培源方是由白術(shù)、炙黃芪、太子參、白芍、香附、劉寄奴六味藥組成。白術(shù)、炙黃芪、太子參補(bǔ)中益氣、陰陽(yáng)雙補(bǔ);白芍養(yǎng)血柔肝，以資后天氣血之源;同時(shí)配伍香附能疏肝理氣，使其補(bǔ)而不滯，調(diào)暢氣機(jī);劉寄奴消食化積，破血通經(jīng)，理氣健脾。諸藥合用，共奏補(bǔ)中益氣，固本培源之功效，脾胃同調(diào)，氣血同調(diào)，陰陽(yáng)同調(diào)。李學(xué)軍教授在治療CAG前期，多用湯劑，依據(jù)患者癥狀，辨證治療;在患者臨床癥狀明顯緩解后，再給服用丸劑，緩緩圖之，以求長(zhǎng)效。

2.2 精簡(jiǎn)配伍，善用對(duì)、角藥

2.2.1 清肝和胃—黃連、吳茱萸 黃連合吳茱萸出自《丹溪心法》所載“左金丸”，主治肝胃不和所致的嘈雜吐酸，口苦脅痛。黃連性味苦寒，主入胃經(jīng)，為清胃熱之佳品;吳茱萸辛熱，功能散寒之痛，降逆止嘔?！端貑?wèn)》云：“諸逆沖上，皆屬于火”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。李學(xué)軍教授認(rèn)為臨床見(jiàn)CAG伴有嘈雜吞酸、惡心欲吐等癥狀，多為肝胃郁熱，黃連苦能燥濕，寒可清肝胃之火，少佐吳茱萸引藥入肝胃經(jīng)，降逆止嘔，又可制黃連之苦寒，療效頗佳，臨床上用量黃連多為5～6 g，吳茱萸2～3 g。

2.2.2 制酸止痛—烏賊骨、浙貝母、煅瓦愣子 烏賊骨合浙貝母，來(lái)自于驗(yàn)方烏貝散。烏賊骨，又名海螵蛸，為烏賊的內(nèi)殼，性味咸澀，微溫，歸肝腎經(jīng)。功能收斂止血，制酸止痛，收濕斂瘡。浙貝母，性味苦寒，歸肺、心經(jīng)，功能清熱化痰止咳，解毒散結(jié)消癰。兩者配伍，對(duì)于CAG患者合并胃酸過(guò)多、胃十二指腸潰瘍而致胃脘疼痛者，療效尤佳。瓦愣子，性味咸寒，歸肺胃肝經(jīng)?！侗静莘暝吩疲骸捌錃れ鸦遥畏e年胃脘瘀血疼痛”，臨床多作煅用。李學(xué)軍教授認(rèn)為此三者為制酸止痛之要藥，用量多在15～30 g之間，依據(jù)患者病情輕重加減用量和藥味。

2.2.3 抑癌解毒—白花蛇舌草、薏苡仁、莪術(shù) CAG屬于癌前病變之一，CAG-腸化生-異型增生-胃癌被認(rèn)為是癌變的途徑。因此李學(xué)軍教授臨床上治療CAG患者常用抑制腫瘤的中藥，防范于未然?！稄V西中藥志》云：“白花蛇舌草治小兒疳積，毒蛇咬傷，癌腫?！惫δ芙舛鞠b，利濕通淋，現(xiàn)臨床上廣泛用于治療惡性腫瘤，李學(xué)軍教授治療CAG時(shí)多用蛇舌草20 g。薏苡仁歸脾胃肺經(jīng)，功能利水滲濕、健脾止瀉、清熱解毒散結(jié)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究^[11]發(fā)現(xiàn)，薏苡仁提取物可以抑制癌細(xì)胞，起到抗腫瘤的作用，李學(xué)軍教授治療CAG時(shí)主要用生薏苡仁，用量多為20～30 g。莪術(shù)功能破血行氣，消積止痛。現(xiàn)代研究^[12]表明，莪術(shù)醇具有抗腫瘤作用，并且可提高人體免疫機(jī)制，治療CAG時(shí)用量多為8～10 g。三藥合用，既可健脾化濕，活血解毒，又具有抗腫瘤的作用，為抑制CAG發(fā)展為胃癌的最佳配伍。5D70CC4F-3B99-4B43-8FB4-16F69918A92E

2.3 重視情志，安神解郁 李學(xué)軍教授認(rèn)為CAG患者多伴有焦慮、抑郁癥狀，情志不遂，首責(zé)之于肝，繼責(zé)之于心。因此治療CAG時(shí)應(yīng)善用安神解郁之藥，增加療效。對(duì)于焦慮、抑郁患者，可用合歡花、玫瑰花、綠萼梅等花類藥，調(diào)暢情志，臨床用量多在10～15 g之間?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“合歡花味甘平，主安五臟，利心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂?！泵倒寤w肝脾經(jīng)，既可行氣解郁，又可和血散瘀。綠萼梅是藥食兩用之品，功可平肝和胃，調(diào)暢氣機(jī)。對(duì)于輕度失眠患者可合用茯苓、茯神，既可養(yǎng)心安神，又可健脾化濕，用量為10～15 g;對(duì)于失眠、焦慮較為嚴(yán)重者，可合用煅龍骨、煅牡蠣，用量為20～40 g，兩藥皆為重鎮(zhèn)安神之最佳配伍。

3 病案舉隅

沈某，女，58歲，2020年8月12日初診。主訴：胃脘脹痛伴反酸、燒心一年余，加重1個(gè)月。患者1年前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)反復(fù)胃脘脹痛，當(dāng)時(shí)未予以重視，后逐漸加重，伴反酸、燒心，遂至醫(yī)院就診。2020年4月20日胃鏡示：慢性萎縮性胃炎;食道炎（A級(jí)）。病理示：（胃竇活檢）慢性萎縮性胃炎，中度。就診癥狀：胃脘脹痛，反酸、燒心時(shí)作，噯氣，咽干脹痛，口干口苦，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎;食道炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝胃不和證）。處方：青陳皮各20 g，竹茹10 g，桔梗10 g，莪術(shù)10 g，代赭石15 g，木蝴蝶10 g，海螵蛸30 g，煅瓦楞30 g，浙貝母10 g，茯苓神各15 g，黃連5 g，黃芩10 g，厚樸10 g，生薏苡仁20 g，麥冬15 g，玄參15 g，白花蛇舌草20 g，炒吳茱萸3 g，法半夏10 g，蘇藿梗各10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診（2020年8月26日）：患者訴胃脘脹痛及反酸、燒心癥狀好轉(zhuǎn)，噯氣時(shí)作，咽干時(shí)痛，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。守上方，去吳茱萸、黃芩、莪術(shù)，加瓜蔞皮15 g、旋復(fù)花10 g、煅龍牡各40 g。三診（2020年9月9日）：患者訴上癥減輕，時(shí)吐清水，苔根黃膩，脈弦細(xì)。守二診方去青陳皮、代赭石、麥冬、玄參，加片姜黃10 g、蟬蛻10 g、僵蠶10 g。四診（2020年9月23日）：患者訴胃脘脹痛及反酸燒心較前明顯減輕，偶有噯氣，夜間口干明顯，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。守三診方，去片姜黃、黃連、藿香，加麥冬、玄參各15 g。五診（2020年10月9日）：患者諸癥大減，舌脈同前。予以脾胃培源丸（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院制劑室，50 g/瓶，每日3次，每次6 g，飯后服用，溫開(kāi)水送服），補(bǔ)益脾胃，改善萎縮。2021年1月8日胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。病理：（胃竇活檢）慢性胃炎。六診（2021年1月8日）囑患者服用脾胃培源丸鞏固治療，如未有其他癥狀，1月后停藥，每年定期檢查胃鏡，忌飲酒及生冷辛辣刺激食物。

按語(yǔ)：該患者因胃脘疼痛就診，患者診斷為胃脘痛病，辨為肝胃不和證，以半夏瀉心湯及左金丸為基礎(chǔ)方，患者胃脘脹滿，予以青皮、陳皮、厚樸、紫蘇梗、藿香疏肝解郁，行氣化濕;反酸燒心加烏賊骨、煅瓦楞子、浙貝母;咽痛加桔梗、木蝴蝶;咽干加麥冬、玄參，有增液湯之意。二診患者熱象減輕，仍有反酸噯氣等胃氣上逆及咽部癥狀，故去吳茱萸、莪術(shù)，加旋復(fù)花降逆，煅龍牡重鎮(zhèn)安神，以瓜蔞皮易黃芩清熱滌痰，寬胸散結(jié)，潤(rùn)燥滑腸。三診胃脘脹滿、反酸、噯氣癥狀好轉(zhuǎn)，患者嘔吐清水，故去青皮、陳皮、麥冬、玄參、代赭石，加片姜黃溫胃止嘔，蟬蛻、僵蠶利咽。四診無(wú)嘔吐清水，患者口干明顯，故去姜黃、黃連、藿香，加玄參、麥冬養(yǎng)陰增液。五診患者癥狀大減，予以脾胃培源丸鞏固治療。六診患者胃鏡顯示萎縮消失，患者實(shí)現(xiàn)了由慢性萎縮性胃炎到慢性非萎縮性胃炎的轉(zhuǎn)變。

4 結(jié)語(yǔ)

慢性萎縮性胃炎是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)難治性疾病，屬于胃癌前病變之一。目前西醫(yī)治療主要以對(duì)癥治療為主，療效一般，癥狀易反復(fù)，中醫(yī)藥治療CAG有著一定的優(yōu)勢(shì)。李學(xué)軍教授臨床治療CAG多年，認(rèn)為本病以脾胃虛弱為本，尤以氣虛為主，脾胃虛弱，土虛木乘，肝氣犯胃，氣滯血瘀，濕熱內(nèi)生，聚而成毒，濁毒傷胃，粘膜受損而致發(fā)病。因此治療上以補(bǔ)益脾胃為本，重視調(diào)暢情志，調(diào)和氣血，化濁解毒，同時(shí)要注重調(diào)節(jié)飲食，不能勞累過(guò)度，注意預(yù)后調(diào)護(hù)，定期復(fù)查胃鏡，保養(yǎng)為善。

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（收稿日期：2021-06-30 編輯：黃麗君）5D70CC4F-3B99-4B43-8FB4-16F69918A92E