穴位注射療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究進展

吳柳容 佟杰 張潔

【摘 要】 糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)樘悄虿〕Ｒ姷牟l(fā)癥之一，其常造成患者生活質(zhì)量下降，且目前無較好的治療方案。近年來穴位注射因其良好的療效在臨床上得到了較大的推廣，筆者整理近幾年穴位注射在臨床應(yīng)用的相關(guān)研究報道，發(fā)現(xiàn)穴位注射雖有廣闊的發(fā)展前景，但也存在一定的不足。因此筆者綜述糖尿病周圍神經(jīng)病變的穴位注射療法，并提出目前其存在的一些不足，以供臨床參考。

【關(guān)鍵詞】 穴位注射;糖尿病周圍神經(jīng)病變;消渴;痹癥

【中圖分類號】R244 【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）08-0058-04

Research Progress of Acupoint Injection Therapy in the Treatment of Diabetic Peripheral Neuropathy

WU Liurong1 TONG Jie2* ZHANG Jie1

1.Graduate School，Hebei North University， Zhangjiakou 075000，China;

2.Department of Endocrinology， Qinhuangdao Hospital of traditional Chinese medicine， Qinhuangdao 066000， China

Abstract：

Diabetic peripheral neuropathy is one of the common complications of diabetes， which often leads to the decline of the quality of life of patients， and there is no better treatment scheme at present. In recent years， acupoint injection has been greatly promoted in clinic because of its good curative effect. Through sorting out the relevant research reports of acupoint injection in clinical application in recent years， it is found that acupoint injection has broad development prospects However， there are still some shortcomings. Therefore， this paper reviews the acupoint injection therapy for diabetic peripheral neuropathy， and puts forward some shortcomings for clinical reference.

Key words：

Acupoint Injection;Diabetic Peripheral Neuropathy;Consumptive Thirst;Arthromyodynia

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy， DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)了肢體麻木、疼痛、灼熱或者其他異常感覺的癥狀[1]，其主要以對稱性下肢感覺異常和周圍運動神經(jīng)病變?yōu)橹?。DPN發(fā)展后期疼痛劇烈，甚至誘發(fā)糖尿病足，導(dǎo)致較高致殘致死率，極大地降低了患者的生活質(zhì)量[2]。其病變機制不明，治療上并沒有特效藥，目前治療主要針對其機制展開，如改善微循環(huán)、神經(jīng)修復(fù)、血管擴張及抗氧化等，但由于其治療多為針對單一機制，雖有一定臨床效果，但副作用明顯，因此臨床中仍未有療效確切、安全性高的治療方法[3]。而中醫(yī)外治法因其療效確切，安全性高，且對本病的治療有獨特的優(yōu)勢而受到了關(guān)注。其中，穴位注射將穴位、藥物與針刺結(jié)合起來，既能刺激經(jīng)絡(luò)，又能使藥物的作用發(fā)揮到極大的程度，在臨床中取得了確切的療效。

1 中醫(yī)論述DPN

1.1 歷代醫(yī)家對DPN的認(rèn)識 DPN雖然在古代醫(yī)籍中沒有被明確記載，但在很多中國古代醫(yī)籍中可以尋找到與其相似的癥狀?！锻跣窀哚t(yī)案》中就有記載糖尿病日久引起的DPN的臨床表現(xiàn)，即“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰”?！鹅`蘭密藏》中以“消渴病人四肢萎軟”提示了消渴病患者出現(xiàn)的糖尿病周圍神經(jīng)病變后期可以導(dǎo)致四肢無力肌肉萎縮等癥狀[4]。朱丹溪認(rèn)為飲食不節(jié)，起居無常，往往損傷脾胃，無法化生氣血津液，不能濡養(yǎng)肌膚經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致肢體麻木等消渴病痹證臨床表現(xiàn)?！额愖C治裁》中載：“諸氣血凝滯，久而成痹。”這指出氣血凝滯為痹證的主要病機之一?，F(xiàn)代普遍認(rèn)為DPN主因稟賦不足，五臟虛弱，氣血陰陽虧虛，日久瘀血阻絡(luò)所致[5]。目前，中醫(yī)學(xué)對DPN的發(fā)病機制并沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，仝小林等[6]醫(yī)家認(rèn)為DPN的基本病機為消渴日久，損傷陰陽與臟腑功能，因而氣血運行不暢，氣機阻滯，痰濁瘀血內(nèi)停痹阻脈絡(luò)，陽氣不能溫養(yǎng)四肢筋脈所致。林蘭認(rèn)為陰血不足、血行痹阻，經(jīng)脈失養(yǎng)是DPN的主要病機，并認(rèn)為其病位在營血，治療應(yīng)該要標(biāo)本兼顧[7]。倪青認(rèn)為陰虛血瘀是DPN的主要病機，其病理概而言之為虛、瘀，其以氣陰虧虛為本，以瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，虛瘀相兼而貫穿DPN整個病程[8]。后世醫(yī)家依據(jù)DPN的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“消渴病痹證”“麻木”“血痹”“腳氣病”等范疇，臨床上常將其歸屬為“消渴病痹證”，并將其分為麻木期、疼痛期、肌肉萎縮期與糖尿病足并存期四個時期[9]。

1.2 DPN的辨證分型與治療 呂仁和根據(jù)DPN患者的病因病機以及病情發(fā)展，將其分為早中晚三期，并認(rèn)為早期證型為氣陰兩虛，血瘀阻絡(luò)，應(yīng)治予益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)之法;中期為肝腎陰虛，血脈瘀阻，治法為補益肝腎，破血逐瘀;晚期為脾腎陽虛，痰瘀阻絡(luò)，治法是溫補脾腎，化痰逐瘀[10]。仝小林[6]認(rèn)為DPN以氣、陰、陽虛弱為本，以瘀、痰阻絡(luò)為標(biāo)，因而將其分為氣虛血瘀、陰虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝腎虧虛4個證型，并分別治予補氣、滋陰、化痰宣痹、滋補肝腎等法，其中活血化瘀通絡(luò)貫穿治療的全程。還有部分醫(yī)家認(rèn)為其符合“久、瘀、頑、雜”等絡(luò)病的病機特點，應(yīng)而治療應(yīng)該以祛邪通絡(luò)為要點，以活血化瘀為大法，并將補虛扶正貫穿全程[11]。026B11B2-81E6-4DFF-A1D7-30FBBF6EA1C2

2 穴位注射治療DPN

2.1 穴位注射概述 穴位注射屬于中醫(yī)外治法的一種，中醫(yī)外治法素有“外治之理，即內(nèi)治之理”的說法，古代醫(yī)家認(rèn)為其能與內(nèi)治法互補不足[12]。穴位注射作為一種現(xiàn)代新型療法，具有操作方便、安全性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，它結(jié)合了穴位、藥物以及針刺，以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，在治療相關(guān)疾病的腧穴或壓痛點上注射藥液，不僅能調(diào)整氣血，改善局部血液循環(huán)，還能通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)刺激末梢神經(jīng)，使經(jīng)氣能夠疏發(fā)條達，從而營養(yǎng)神經(jīng)血管，使神經(jīng)及其支配的肌肉功能逐漸恢復(fù)[13]。除了腧穴的刺激外，因其結(jié)合了藥物，這樣不僅能充分發(fā)揮藥物的治療作用，能幫助延長腧穴的治療作用[14]。

2.2 穴位注射選穴 根據(jù)DPN的病因病機、臨床經(jīng)驗體會以及前人經(jīng)驗論述，治療常使用祛邪通絡(luò)，活血化瘀之法。因臨床中DPN患者下肢病變較多，因而在選穴上選擇下肢的穴位較多。陽明經(jīng)為多血多氣之經(jīng)，且按照《內(nèi)經(jīng)》中“治萎獨取陽明”，因而取穴以陽明經(jīng)的穴位為主，并配合化痰祛瘀通絡(luò)之穴[15]。臨床上常選用足三里、三陰交、豐隆、血海、陽陵泉、曲池等穴位。

2.3 穴位注射選藥 穴位注射治療本病已經(jīng)有了較多研究成果，除了臨床上常用的B族維生素外，越來越多的中藥注射制劑被研發(fā)試驗并且用于臨床。DPN常因氣、陰、陽虧虛，瘀血痰濁阻絡(luò)而發(fā)病，臨床上常用的中藥制劑為活血化瘀通絡(luò)與補益兩大類，常用的活血化瘀通絡(luò)類中藥注射制劑有谷紅注射液、丹參注射液、天麻素注射液、丹紅注射液等，而常用的補益類中藥制劑有黃芪注射液、參麥注射液等[16]。

2.4 穴位注射適應(yīng)癥 穴位注射廣泛適用于內(nèi)科、外科、婦科、五官科、皮膚科等疾病的治療[17]。

2.5 穴位注射禁忌癥 穴位注射時禁止將藥物注射在血管內(nèi)，禁針的穴位及部位禁止穴位注射，表皮破損的部位禁止穴位注射[18]。

3 西藥穴位注射制劑

西藥制劑最為基礎(chǔ)的是B族維生素注射液，臨床上常用的有類屬B12的甲鈷胺注射液與腺苷鈷胺注射液，兩者都屬于營養(yǎng)神經(jīng)類藥物。甲鈷胺可以促進神經(jīng)再生和拮抗谷氨酸誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性，對神經(jīng)可以發(fā)揮保護作用[19]，腺苷鈷胺可以被吸收進入神經(jīng)細胞，通過促進細胞內(nèi)mRNA的轉(zhuǎn)錄和相關(guān)蛋白質(zhì)的合成而使神經(jīng)突觸加快恢復(fù)，還能改善神經(jīng)傳導(dǎo)[20]。

3.1 甲鈷胺注射液 楊翔宇等[21]納入8項研究，共491例患者進行Meta分析，試驗組予B族維生素穴位注射，而對照組予對癥治療（包括甲鈷胺肌肉注射、靜脈注射等），最后Meta分析結(jié)果顯示試驗組療效不僅優(yōu)于對照組，其神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善以及中醫(yī)證候積分的改善也明顯優(yōu)于對照組。楊航等[22]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，足三里穴位注射甲鈷胺治療DPN臨床療效明顯優(yōu)于靜脈注射，且復(fù)發(fā)率也明顯更低。

3.2 注射用腺苷鈷胺 黃彩霞[23]分別予腺苷鈷胺進行穴位注射與肌肉注射，治療后發(fā)現(xiàn)穴位注射的臨床療效較肌肉注射更顯著，穴位注射組的臨床總有效率為77.50%，肌肉注射組為57.89%。兩組的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）均有所提高，但穴位注射組提高更為顯著?？芍ㄎ蛔⑸洳粌H療效更優(yōu)，而且能更有效提高患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

4 中藥穴位注射制劑

4.1 谷紅注射液 谷紅注射液的主要成分是乙酰谷酰胺和紅花提取物?，F(xiàn)代研究[24]表明，谷紅注射液可以通過提高角膜中神經(jīng)纖維數(shù)、血管內(nèi)皮生長因子B、神經(jīng)生長因子和膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的含量而減少DPN的神經(jīng)損傷。王雙[25]對照組給予硫辛酸膠囊口服與甲鈷胺肌肉注射治療，觀察組采取同樣的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案，并加予谷紅注射液在足三里、太溪、陽陵泉、血海、三陰交等穴位交替進行穴位注射。治療后，觀察組與對照組的多倫多臨床評分系統(tǒng)評分和中醫(yī)證候評分均較前下降，且觀察組的評分低于對照組，穴位注射谷紅注射液不僅能更有效改善患者的臨床癥狀，還能改善它的神經(jīng)功能。

4.2 丹參注射液 丹參注射液的主要成分為丹參，丹參的功效為活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛?，F(xiàn)代研究[26]表明其不僅有較好的降血糖血脂的作用，還能通過抑制炎癥反應(yīng)與抗氧化來減輕DPN患者的疼痛。丹參酚酸A可以通過降低氧化應(yīng)激，改善髓鞘紊亂和神經(jīng)纖維損傷來減輕糖尿病神經(jīng)病變;丹參酚酸B可以調(diào)節(jié)半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酸減弱ROS的生成而緩解糖尿病微血管病變;丹參酮ⅡA可以降低內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激通路因子水平，激活Nrf2/抗氧化反應(yīng)原件（Nrf2/ARE）信號通路，同時抑制核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）信號通路來緩解DPN疼痛癥狀[27]。在李曉芳[28] 的回顧性分析中，對照組運用醛糖還原酶抑制劑及抗氧化劑實施治療，實驗組予丹參注射液及雙下肢護理，試驗組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，表明穴位注射聯(lián)合雙下肢護理不僅具有較好的臨床療效，而且能明顯改善DPN患者的神經(jīng)病變情況。

4.3 天麻素注射液 現(xiàn)代研究顯示，天麻素具有鎮(zhèn)靜、擴血管與改善微循環(huán)等作用。能改善DPN的癥狀，其機制尚不明確，可能與通過調(diào)節(jié)細胞外信號調(diào)節(jié)激酶及磷脂酰肌醇3-激酶信號通路而促進細胞增殖有關(guān)[29]。鄧秀敏等[30]通過臨床觀察認(rèn)為，于足三里、三陰交等穴位用天麻素注射液進行穴位注射臨床療效更佳，而且能降低VAS評分，并提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

4.4 丹紅注射液 丹紅注射液主要由丹參和紅花組成，它可以通過擴展局部毛細血管，抑制血小板聚集從而改善微循環(huán)，它還可以通過促進肢端血液循環(huán)來滿足神經(jīng)細胞的血氧需求，從而促進周圍神經(jīng)的恢復(fù)[31]。蘇娟[32]通過觀察彌可保聯(lián)合丹紅注射液于足三里進行穴位注射而得出結(jié)論，彌可保聯(lián)合丹紅注射液穴位注射較單純彌可保肌肉注射療效更佳，并且能更加顯著改善患者的神經(jīng)與感覺癥狀。

4.5 復(fù)方當(dāng)歸注射液 復(fù)方當(dāng)歸注射液主要有當(dāng)歸、紅花、川芎成分，大鼠試驗表明復(fù)方當(dāng)歸注射液可以抑制炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)，并發(fā)揮保護神經(jīng)的作用[33]。李國秀[34]通過觀察足三里穴位注射復(fù)方當(dāng)歸注射液得出結(jié)論，其比單純常規(guī)西藥治療臨床療效更佳，臨床癥狀減輕更加顯著。026B11B2-81E6-4DFF-A1D7-30FBBF6EA1C2

4.6 丹參川芎嗪注射液 丹參川芎嗪注射液由丹參與鹽酸川芎嗪組成，具有抗聚、擴冠、降低血液黏度與改善微循環(huán)等作用[35]?，F(xiàn)代研究[36]發(fā)現(xiàn)其具有抑制體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)作用。劉柳等[37]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)穴位注射丹參川芎嗪注射液能顯著降低血清超氧化物歧化酶（SOD）、鐵蛋白（SF）、總抗氧化能力（T-AOC）等氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的水平，并能升高MCV 和SCV。穴位注射丹參川芎嗪注射液不僅能改善患者臨床癥狀，還明顯改善DPN患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

4.7 黃芪注射液 黃芪的現(xiàn)代藥理學(xué)研究[38]表明其不僅有增強機體免疫力作用，還能改善微循環(huán)，減輕遠端肢體的缺血缺氧，其還可以促進體內(nèi)炎癥細胞因子的吸收，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕DPN的癥狀。陳芳等[39]探討黃芪注射液穴位注射聯(lián)合西藥治療DPN的臨床療效，結(jié)果表明黃芪注射液穴位注射聯(lián)合西藥可以顯著改善患者的臨床癥狀，MCV和SCV升高，能明顯提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

5 小結(jié)

DPN作為糖尿病常見的并發(fā)癥，因其發(fā)病機制尚不明確，且無特效藥，給患者帶來了極大的不適與生活上的不便，穴位注射因其結(jié)合了穴位、藥物與針刺，有其獨特的臨床療效，加之操作方便，安全性高，在臨床上獲得了較大的推廣。穴位注射不僅能顯著改善患者麻木疼痛等癥狀，還能提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。其取穴多取雙下肢穴位，常取足三里、三陰交、豐隆等。除了西藥注射液B族維生素注射液外，常將中藥制劑如丹參注射液、天麻素注射液、丹紅注射液等用于穴位注射，并取得了較好的療效。穴位注射雖在臨床上應(yīng)用廣泛，但也存在著一定的局限與問題。本病在臨床上并無統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)，僅依靠醫(yī)師行醫(yī)經(jīng)驗進行選擇;其針具大小、針刺方向、行針方法、藥物劑量與治療時長也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);臨床研究多為小樣本量研究，研究的方法學(xué)質(zhì)量較低，且較多臨床療效研究，穴位注射作用機理研究顯得鳳毛麟角。以后應(yīng)開展大樣本量、多中心的隨機對照試驗，從而獲得更加可靠與權(quán)威的試驗數(shù)據(jù)，以增加穴位注射信服力，應(yīng)制定權(quán)威統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，增加中藥制劑的種類，并且要規(guī)范穴位注射的操作流程。中醫(yī)發(fā)展挑戰(zhàn)與機遇并存，醫(yī)者應(yīng)該自強不息，繼往開來，發(fā)展中醫(yī)事業(yè)。

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（收稿日期：2021-09-01 編輯：劉 斌）026B11B2-81E6-4DFF-A1D7-30FBBF6EA1C2