成人播散性水痘伴肺炎1例

王慶誼，秦艷玲，郭 雯，孟昭影

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，河北 滄州 061000；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科，河北 滄州 061000；3.河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

1 病例介紹

患者男，32歲，因發(fā)熱伴痰中帶血8d，全身泛發(fā)水皰3d于2020-12-16日就診于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科?；颊?d前勞累受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，T38.5℃，伴咳嗽、咳白色黏痰，痰中可見血絲，首先就診于肺病科，查胸部CT見彌漫分布粟粒樣結(jié)節(jié)影，結(jié)核菌素試驗(PPD)弱陽性，擬診為肺結(jié)核病，連續(xù)3d檢查痰抗酸桿菌均為陰性。3d前患者出現(xiàn)全身泛發(fā)粟粒至綠豆大小的紅斑、水皰來我科就診，自發(fā)病以來乏力、納差、發(fā)熱、咳痰中帶血。既往體健，否認結(jié)核、肝炎等傳染病史及接觸史。嗜煙史10年，大約每日10～20支?；颊邇簳r已完成卡介苗接種。

體檢：患者疲乏、緊張、精神差、喘憋不適；雙肺部可聞及干濕羅音；心腹等未見明顯異常；雙側(cè)頸部及腋下等可捫及黃豆或蠶豆大淋巴結(jié)，觸痛輕。皮膚科檢查：全身包括頭面軀干及外陰散在粟粒至綠豆大小的丘疹、紅斑、水皰，水皰中央見臍凹，邊界清楚，對稱分布，部分水皰破潰結(jié)痂(圖1)。

A：面部及前胸部皮損 B：背部皮損 C：左上臂皮損 D：臀部皮損

取患者左側(cè)上臂新發(fā)水皰行組織病理檢查：表皮壞死，表皮內(nèi)水皰、棘細胞氣球樣變性壞死，可見崩解碎裂的細胞核，壞死的角質(zhì)形成細胞胞膜連成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，部分棘細胞內(nèi)見病毒包涵體。病理切片抗酸染色陰性(圖2)。

A：表皮廣泛壞死，棘細胞氣球樣變性，壞死的細胞包膜連成網(wǎng)狀，仍可見原有細胞形態(tài)(HE×100)；B：紅色箭頭處見病毒包涵體(HE×400)；C：抗酸染色為陰性(HE×100)。

實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞8.35×109/L，中性粒細胞百分比42.2%，中性粒細胞絕對值3.52×109/L，淋巴細胞百分比46.6%，淋巴細胞絕對值3.89×109/L，單核細胞絕對值0.82×109/L，單核細胞百分比9.8%。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶135 U·L-1，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶82 U·L-1。超敏C反應蛋白11.4 mg·L-1，降鈣素原0.03 ng·mL-1，血沉10 mm·h-1，血氧飽和度(SpO2)96%，PPD實驗(±)，結(jié)核桿菌特異性細胞免疫反應監(jiān)測(T-SPOT)陽性(+)。尿常規(guī)、感染九項、呼吸道病原體譜、抗核抗體譜無異常，全血EB病毒DNA為陰性，3次痰中查抗酸桿菌均為陰性。胸部CT結(jié)果示全肺見彌漫分布粟粒樣結(jié)節(jié)影，雙肺下葉背側(cè)夾雜絮狀高密度影。(圖3)。

診斷為成人播散性水痘伴肺部感染。治療予低流量吸氧、吸痰、物理降溫對癥治療；阿昔洛韋0.25 g靜點，q8h；7d后患者體溫恢復正常，咳嗽咳痰癥狀消退，好轉(zhuǎn)后出院，目前隨訪中。

圖3 胸部CT

2 討 論

水痘是水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染引起的一種常見疾病，多見于兒童，好發(fā)于冬春季節(jié)，傳染性強。皮損呈向心性分布，成批出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為直徑2～4 mm的紅斑，表面有露珠樣小水皰，皰壁薄，易破潰結(jié)痂。組織病理表現(xiàn)具有特征性，表現(xiàn)為表皮內(nèi)水皰、表皮壞死、棘層細胞氣球樣變，部分角質(zhì)形成細胞內(nèi)可見病毒包涵體。

成年人發(fā)生水痘往往臨床癥狀嚴重，皮疹分布廣泛，瘙癢更明顯，發(fā)熱多為高熱，甚至病毒血癥，極少數(shù)患者可累及內(nèi)臟，出現(xiàn)水痘性肺炎、水痘性肝炎、水痘性腦炎等多種并發(fā)癥。其中以水痘性肺炎少見，發(fā)病危險因素因包括懷孕、高齡、吸煙、免疫抑制等[1]。水痘性肺炎起病較急，呼吸道癥狀突出，常隨皮疹同時發(fā)生，病情進展迅速，治療不及時可導致急性呼吸窘迫綜合征而危及生命[2]。胸部CT多為全肺彌漫性的實性小結(jié)節(jié)影，直徑約1～10 mm，邊界不清，呈磨玻璃樣改變[3]。如果水痘性肺炎出現(xiàn)在皮膚水痘之前，易誤診為肺結(jié)核病[4]。

水痘性肺炎需與下列疾病鑒別：①細菌性肺炎：臨床以咳嗽、咳膿痰為主，外周血檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，肺部CT檢查為片狀實變區(qū)，常以葉段分布[5]；金黃色葡萄球菌感染引起肺炎還可有多發(fā)膿腫及囊腔等，臨床無皮疹；②血行播散型粟粒樣結(jié)核：多見于兒童，傳染性強，常有結(jié)核病史及接觸史，起病急驟，臨床癥狀嚴重，發(fā)熱T39℃以上，盜汗、乏力、消瘦、營養(yǎng)不良等明顯，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸道癥狀突出，容易進展為嚴重的急性呼吸窘迫綜合征[6]，但極少出現(xiàn)皮疹，雖然早期肺結(jié)核病CT表現(xiàn)有的與水痘性肺炎相類似，但結(jié)合病史、癥狀、皮疹及病原學檢查等易鑒別；③丘疹壞死性結(jié)核疹：好發(fā)于兒童及青年女性，皮疹對稱分布，多見于四肢伸側(cè)，尤其是肘膝關(guān)節(jié)、手背、足背等處，為黃豆大小的紅褐色丘疹，中央壞死、結(jié)痂、潰瘍，呈火山口樣改變，愈合可留有萎縮性凹陷性瘢痕；病程慢性經(jīng)過，遷延不愈，不痛不癢；除皮疹外幾乎無發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀，可伴發(fā)肺臟、淋巴結(jié)、泌尿系等其他部位結(jié)核病灶；PPD實驗強陽性，組織病理為嚴重血管炎反應，但抗結(jié)核治療效果好。

本例患者無結(jié)核病史及接觸史，有多年吸煙史及發(fā)病前勞累、受涼等誘因，臨床先出現(xiàn)低熱、咳嗽、咳痰(白色黏液痰，痰中帶血)、喘憋不適等呼吸道受累等癥狀，之后發(fā)生播散性皮疹。反復檢查痰抗酸染色陰性，皮損病理切片抗酸染色陰性等，均除外肺結(jié)核病及皮膚結(jié)核病的可能性。根據(jù)臨床癥狀及肺部CT結(jié)果，皮損活檢為角質(zhì)形成細胞氣球樣變性，細胞內(nèi)見病毒包涵體等，故診斷為成人播散性水痘伴肺部感染。血T-SPOT試驗陽性和PPD試驗弱陽性結(jié)果可能與患者既往結(jié)核桿菌感染或卡介苗接種史等有關(guān)；且經(jīng)過抗病毒治療后患者皮疹及肺部癥狀均好轉(zhuǎn)痊愈。

綜上，水痘并發(fā)肺炎早期表現(xiàn)與一般肺炎癥狀很相似，都有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶等，部分病例影像學檢查如胸部CT等和早期播散性肺結(jié)核難以區(qū)別，因此在皮膚水痘出現(xiàn)之前易造成誤診誤治。提醒臨床醫(yī)生注意，尤其是冬春季節(jié)，遇到有呼吸道癥狀患者，應詳細問病史、全面體檢，對于疑難或重癥病例，還需要進行實驗室檢查包括組織學、病原學等結(jié)果支持，以免延誤病情。