齊鵬遠(yuǎn),黃 蕾
(河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院中藥科,河南 南陽(yáng) 473000)
急性闌尾炎(AA)發(fā)病率居各種急腹癥之首,是外科常見(jiàn)病,發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)右下腹痛、反跳痛等,可伴有持續(xù)伴陣發(fā)性的惡心、嘔吐[1]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)是目前治療該病的有效手段,具備診斷、治療雙重功能,且創(chuàng)傷小、疼痛輕,能夠迅速解除病痛[2]。LA雖屬微創(chuàng)手術(shù),但術(shù)中難免會(huì)造成不同程度的胃腸功能障礙,不利于早期胃腸功能恢復(fù),影響患者康復(fù)進(jìn)程。AA屬中醫(yī)“腸癰”的范疇,病位在腸腑,多因過(guò)食油膩生冷、情志不暢、外邪侵襲等傷及脾胃及腸腑,導(dǎo)致腸腑氣機(jī)壅塞,氣虛凝滯,郁而化熱,瘀熱相博,血敗肉腐而發(fā)為本病,治療的關(guān)鍵在于清熱解毒、消癰散結(jié)?!督饏T要略》中記載的大黃牡丹湯具有散結(jié)消腫、瀉熱破結(jié),《傷寒論》中記載的葛根芩連湯具有解表清里之效。本研究在LA術(shù)后用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味干預(yù)效果較好,報(bào)道如下。
共65例,均為2018年1月至2021年1月我院收治患者,用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組33例和觀(guān)察組32例。對(duì)照組男17例,女16例;年齡18~71歲,平均(33.56±4.08)歲;病程2~22h,平均(10.84±2.02)h;疾病類(lèi)型為單純性AA16例、壞疽穿孔性AA4例,化膿性AA13例。觀(guān)察組男18例,女14例;年齡20~68歲,平均(33.62±4.10)歲;病程3~25h,平均(11.12±1.92)h;疾病類(lèi)型為單純性AA14例,壞疽穿孔性AA6例,化膿性AA12例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
診斷標(biāo)準(zhǔn):①西醫(yī)診斷符合《外科學(xué)》[3]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。右下腹痛,呈漸進(jìn)性加重,可伴有腹瀉、乏力、頭暈頭痛、發(fā)熱等;腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)為陽(yáng)性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛,伴有腹膜刺激征,右下腹觸及包塊,腹部B超顯示腫大的闌尾或膿腫,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率上升。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中瘀滯化熱型。右下腹痛加劇,有明顯跳痛及肌緊張,便秘溲赤,發(fā)熱口干,苔黃或黃膩、舌質(zhì)紅,脈弦滑數(shù)。
納入標(biāo)準(zhǔn):年齡大于等于18歲,臨床資料完整,符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),語(yǔ)言、認(rèn)知功能正常,患者知情同意。
排除標(biāo)準(zhǔn):重要臟器功能異常,對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏,精神疾病,合并嚴(yán)重、復(fù)雜內(nèi)科疾病。
所有患者均用LA治療。全麻,做1cm長(zhǎng)弧形切口于臍下緣,建立CO2氣腹,壓力為14mmHg,置入10mmTrocar及腹腔鏡,然后分別做0.5cm、1.0cm切口于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及相應(yīng)對(duì)側(cè)切口,Trocar穿刺后分別置入分離鉗和彈簧鉗。沿結(jié)腸帶尋找病變闌尾,游離闌尾系膜,分離出闌尾動(dòng)脈后行鈦夾夾閉,緊貼闌尾壁將系膜切斷至闌尾根部,超聲刀灼燒殘端以代替包埋。
術(shù)后予以常規(guī)治療,補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡,補(bǔ)充能量、氨基酸進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)靜滴甲硝唑氯化鈉注射液(廣東怡翔制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20113496),每次100mL,日2次;在0.9%氯化鈉注射液100mL中加入頭孢他啶(深圳華潤(rùn)九新藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H44021366)4.0g靜滴,日2次。
觀(guān)察組加用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味治療。藥用葛根、蒲公英、金銀花、野菊花各20g,牡丹皮、大黃各15g,川楝子、赤芍各12g,冬瓜仁、桃仁各10g,黃連、黃芩各9g,芒硝、甘草各8g。水煎取汁400mL,分早晚2次溫服,日1劑。
兩組均連續(xù)治療7d。
中醫(yī)證候積分:對(duì)右下腹痛、便秘溲赤、發(fā)熱口干3項(xiàng)中醫(yī)癥狀按照無(wú)、輕度、中度、重度計(jì)0~3分,評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。
胃腸功能和切口愈合時(shí)間:記錄胃腸功能指標(biāo),包括腸鳴音、排氣、排便恢復(fù)時(shí)間,并記錄切口愈合時(shí)間。
炎癥因子水平和免疫功能:于術(shù)前、術(shù)后7d抽取清晨空腹靜脈血5mL,檢測(cè)炎癥因子水平,包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(NEU);并采用美國(guó)貝克曼流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值。
并發(fā)癥:如切口感染、腸梗阻、腸黏連、腹腔殘余膿腫等。
不良反應(yīng):如惡心、嘔吐、頭暈等。
兩組中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表1。
表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 (分,±s)
表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 (分,±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05。
組別 例 右下腹痛 便秘溲赤 發(fā)熱口干治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 33 1.78±0.22 1.03±0.14* 1.74±0.18 1.05±0.16* 1.81±0.23 0.98±0.20*觀(guān)察組 32 1.84±0.19 0.72±0.16* 1.81±0.20 0.74±0.13* 1.77±0.19 0.65±0.12*t 1.175 8.320 1.484 8.558 0.763 8.035 P 0.244 0.000 0.143 0.000 0.448 0.000
兩組胃腸功能恢復(fù)和切口愈合時(shí)間見(jiàn)表2。
表2 兩組胃腸功能恢復(fù)和切口愈合時(shí)間比較 (d,±s)
表2 兩組胃腸功能恢復(fù)和切口愈合時(shí)間比較 (d,±s)
組別 例 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 排氣恢復(fù)時(shí)間 排便恢復(fù)時(shí)間 切口愈合時(shí)間對(duì)照組 33 1.32±0.35 1.42±0.20 1.63±0.24 9.05±2.15觀(guān)察組 32 1.04±0.23 1.10±0.14 1.16±0.15 6.24±1.08 t 3.799 7.451 9.433 6.626 P 0.000 0.000 0.000 0.000
兩組治療前后炎癥因子水平比較見(jiàn)表3。
表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 (±s)
表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 (±s)
組別 例 CRP(mg/L) ESR(mm/h) TNF-α(pg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 33 50.24±6.72 24.23±3.08* 31.16±7.20 23.55±2.34* 76.51±14.17 79.52±18.23*觀(guān)察組 32 51.13±6.33 12.45±2.47* 31.22±7.55 17.21±2.32* 77.22±14.18 68.44±13.78*t 0.549 16.979 0.033 10.967 0.202 2.758 P 0.585 0.000 0.974 0.000 0.841 0.008
續(xù)表3
兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較見(jiàn)表4。
表4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 (±s)
表4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 (±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05。
組別 例 CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 33 42.14±5.22 23.45±5.21* 36.11±4.78 23.65±4.15* 1.62±0.14 1.08±0.20*觀(guān)察組 32 42.22±5.08 29.62±5.16* 36.32±4.37 28.17±4.24* 1.59±0.12 1.33±0.21*t 0.063 4.796 0.185 4.343 0.926 4.916 P 0.950 0.000 0.854 0.000 0.358 0.000
兩組并發(fā)癥比較見(jiàn)表5。
表5 兩組并發(fā)癥比較 例(%)
不良反應(yīng):治療期間兩組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。
LA是當(dāng)前治療AA的有效手段,手術(shù)切口小,且腹腔鏡直視下可獲得較佳的手術(shù)視野,精準(zhǔn)切除病灶組織,利于術(shù)后恢復(fù)。然而受麻醉藥物、手術(shù)損傷腸道等因素的影響,會(huì)影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù),易出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥,加劇腹部疼痛,且胃腸功能若不能及時(shí)的恢復(fù)可造成機(jī)體免疫功能紊亂,抵抗力下降,故術(shù)后盡早促進(jìn)腸道功能恢復(fù)尤為重要[5-6]。西醫(yī)針對(duì)LA術(shù)后主要采用抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液等常規(guī)治療。中醫(yī)關(guān)于腸癰早有記載,如《醫(yī)燈續(xù)焰》記載:“腸癰者,……不節(jié)食欲,不適寒溫,或積垢瘀凝,或敗血留滯,……,久郁不化成熱,久熱腐膿,而癰斯成矣[7]?!痹敿?xì)闡述腸癰的病因病機(jī),病因?yàn)轱嬍巢还?jié)、寒熱交替不適,病機(jī)為氣滯、血瘀、熱壅,治療應(yīng)施以散結(jié)消腫、瀉熱破結(jié)、活血祛瘀之法。
研究表明,在A(yíng)A患者血清中炎癥因子水平顯著升高[8]。此外,手術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷,可引起炎癥應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)。CD4+、CD8+是重要的免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)因子,前者負(fù)責(zé)對(duì)外來(lái)病原等進(jìn)行殺滅,后者負(fù)責(zé)制約CD4+殺傷能力,避免過(guò)度免疫[8]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀(guān)察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組,腸鳴音、排氣、排便恢復(fù)及切口愈合時(shí)間短于對(duì)照組,CRP、ESR、TNF-α、IL-6、WBC計(jì)數(shù)、NEU水平低于對(duì)照組,CD4+、CD8+及CD4+/CD8+高于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,治療期間兩組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng),表明在A(yíng)A患者行LA術(shù)后加用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味治療可緩解臨床癥狀,改善胃腸功能和免疫功能,促進(jìn)炎癥吸收,且并發(fā)癥少,安全可靠。葛根芩連湯合大黃牡丹湯方中蒲公英消腫散結(jié)、清熱解毒,金銀花、野菊花清熱解毒、宣散風(fēng)熱,牡丹皮、赤芍活血化瘀、清熱涼血、消炎止痛,大黃解毒化瘀、清熱瀉下,川楝子清肝火、瀉郁熱,冬瓜仁利水消腫、清熱解毒,桃仁活血化瘀,芒硝瀉火消腫、潤(rùn)腸通便,葛根解熱生津,黃連、黃芩瀉火解毒、清熱燥濕,甘草調(diào)和諸藥。全方有清熱解毒、散結(jié)消腫、活血祛瘀之效。現(xiàn)代藥理研究顯示,大黃中含有黃酸、大黃素、蘆薈等,可增加腸腔的滲透壓,興奮平滑肌上M膽堿受體,促進(jìn)腸蠕動(dòng);牡丹皮中含有多糖、丹皮酚、總苷等成分具有抗炎、提高免疫力、鎮(zhèn)熱鎮(zhèn)痛等作用;芒硝具有高滲作用,可減少組織間隙中水分,改善局部微循環(huán),并能夠促進(jìn)腸蠕動(dòng)[9-10]。在LA治療基礎(chǔ)上加用大黃牡丹湯可促進(jìn)腸蠕動(dòng),縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),改善預(yù)后。
綜上所述,在A(yíng)A行LA術(shù)后加用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味治療能改善胃腸功能,促進(jìn)炎癥吸收,效果顯著,安全可靠,利于預(yù)后。