骨科術后應用桃紅四物湯加減預防感染及栓塞臨床觀察

張三峰

（廣東省江門市蓬江區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院骨三區(qū)，廣東 江門 529000）

骨折是骨科常見病，外科手術是治療此類疾病的有效手段，然而術后需要長期臥床，致使靜脈血流滯緩，血液處于高凝狀態(tài)，極易誘發(fā)靜脈血栓栓塞（VTE）。VTE包含深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），前者以不同程度的患肢腫脹、疼痛為主要表現(xiàn)，后者通常伴有呼吸困難、心率加快、暈厥等癥狀，可導致肢體功能喪失，甚至危及患者生命安全［1］。此外，感染亦是骨科術后較為棘手的并發(fā)癥，表現(xiàn)為創(chuàng)口愈合不良、發(fā)熱、紅腫等，是導致手術失敗的重要原因。臨床針對骨折術后感染和栓塞通?？垢腥?、抗凝藥物進行預防，但長期使用會伴諸多不良反應［2］。本研究在骨科術后應用桃紅四物湯加減預防感染和栓塞效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2018年12月至2020年12月在我院行骨科手術患者，本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，按照隨機數(shù)字表法分為兩組各40例。對照組男26例，女14例；年齡35～70歲，平均（47.62±4.26）歲；受傷至就診時間1～20h，平均（8.78±2.06）h；受傷原因為車禍22例，摔傷15例，其他3例；骨折部位為脛腓骨骨折9例，股骨骨折13例，跟骨骨折18例。觀察組男24例，女16例；年齡37～68歲，平均（47.19±4.22）歲；受傷至就診時間2～18h，平均（8.66±2.10）h；受傷原因為車禍23例，摔傷13例，其他4例；骨折部位為脛腓骨骨折8例，股骨骨折15例，跟骨骨折17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］中瘀血阻滯的診斷標準：關節(jié)刺痛，痛處固定，活動不利，關節(jié)畸形；唇舌紫暗，脈沉或細澀。

納入標準：經X線確診，年齡35～70歲，均為單側骨折，臨床資料完整，依從性好且能配合治療，符合上述診斷標準，患者知情同意。

排除標準：重要臟器功能障礙，多部位骨折，合并血管、神經損傷，對本研究所使用藥物過敏，病理性骨折，開放性、粉碎性骨折。

2 治療方法

兩組均予以常規(guī)西藥預防。術后第2天皮下注射4000IU低分子肝素鈉，日1次；頭孢曲松鈉（湖南天圣藥業(yè)有限公司，國藥準字H43020542）0.25g溶于0.9%100mL氯化鈉注射液中靜滴，日2次。

觀察組加用桃紅四物湯加減預防。藥用熟地黃、桃仁、金銀花、川芎、當歸、連翹各15g，三七、白芍各10g，紅花9g，水蛭6g。所有中藥材均由一方顆粒公司提供。水煎取汁200mL，分早晚2次溫服。

兩組均連續(xù)治療14d。

3 觀察指標

降鈣素原（PCT）水平：于術后第1d、術后14d后抽取5mL空腹靜脈血，離心分離取上清液，采用酶聯(lián)免疫熒光法檢測PCT。

血液流變學指標：用LB-2A血流變分析儀（天津市唐宇醫(yī)療器械科技發(fā)展有限公司）于術后第1d、術后14d檢測紅細胞壓積、血漿黏度、高切全血黏度和低切全血黏度。

疼痛、腫脹程度：采用視覺模擬評分（VAS）于術后第1d、術后14d評估疼痛程度，分值0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈；同時用軟尺測量患側和健側小腿周徑，以兩者間差值評估患者腫脹程度。

凝血四項和D-二聚體水平：于術后第1d、術后14d后檢測凝血四項［凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶（APTT）、部分凝血酶時間（TT）和纖維蛋白原（Fbg）］和D-二聚體水平。

感染和VTE發(fā)生率，其中具備以下條件之一即可確診為PTE：①CT血管造影（CTA）可見肺動脈內血栓；②血管彩超可見肺動脈內血栓。具備以下條件之一即可確診為DVT：①肢體劇痛，股三角區(qū)明顯壓痛；②皮膚呈暗紅色，廣泛應腫脹，體溫升高；③CTA、血管彩超等顯示有血栓形成。

4 治療結果

兩組PCT水平比較見表1。

表1 兩組PCT水平比較 （ug/L，±s）

表1 兩組PCT水平比較 （ug/L，±s）

組別 例 術后第1d 術后14d t P對照組 40 0.32±0.08 1.24±0.20 27.012 0.000觀察組 40 0.30±0.09 0.48±0.12 7.590 0.000 t 1.051 20.608 P 0.297 0.000

兩組血液流變學指標比較見表2。

表2 兩組血液流變學指標比較 （±s）

表2 兩組血液流變學指標比較 （±s）

組別 例 紅細胞壓積（fL） 血漿黏度（mPa·s）術后第1d 術后14d t P 術后第1d 術后14d t P對照組 40 2.12±0.30 1.84±0.27 4.388 0.000 2.11±0.40 1.84±0.37 3.134 0.002觀察組 40 2.10±0.28 1.52±0.24 9.947 0.000 2.07±0.42 1.52±0.30 6.740 0.000 t 0.308 5.602 0.436 4.249 P 0.759 0.000 0.664 0.000

續(xù)表

兩組疼痛、腫脹程度比較見表3。

表3 兩組VAS評分及腫脹程度比較 （±s）

表3 兩組VAS評分及腫脹程度比較 （±s）

組別 例 VAS（分） 小腿周徑差（cm）術后第1d 術后14d t P 術后第1d 術后14d t P對照組 40 7.06±0.67 3.38±0.45 28.837 0.000 3.44±0.79 1.68±0.40 12.571 0.000觀察組 40 6.87±0.74 1.23±0.24 45.852 0.000 3.51±0.82 0.53±0.11 22.780 0.000 t 1.204 26.662 0.389 17.532 P 0.232 0.000 0.699 0.000

兩組凝血4項指標比較見表4。

表4 兩組凝血4項指標比較 （±s）

表4 兩組凝血4項指標比較 （±s）

組別 例 PT（s）APTT（s）術后第1d 術后14d t P 術后第1d 術后14d t P對照組 40 12.06±0.81 11.70±0.72 2.101 0.039 29.77±0.85 28.03±0.82 11.458 0.000觀察組 40 12.12±0.77 11.16±0.68 5.910 0.000 29.84±0.82 27.23±0.70 15.311 0.000 t 0.339 3.449 0.461 4.693 P 0.735 0.001 0.646 0.000

續(xù)表

兩組D-二聚體水平比較見表5。

表5 兩組D-二聚體水平比較 （fL，±s）

表5 兩組D-二聚體水平比較 （fL，±s）

組別 例 術后第1d 術后14d t P對照組 40 368.79±35.69 790.05±85.12 28.866 0.000觀察組 40 371.06±36.11 533.12±64.18 13.918 0.000 t 0.283 15.243 P 0.778 0.000

兩組感染和VTE發(fā)生比較見表6。

表6 兩組感染和VTE發(fā)生比較 例（%）

5 討 論

由于骨科手術時間較長，加之術中麻醉藥物的應用會導致肌肉完全麻痹及周圍靜脈流速減慢，從而增加術后VTE的發(fā)生率［4］。此外，骨科術后切口疼痛，患者術后需要臥床一段時間，導致局部血液流速減慢，進一步增加VTE的發(fā)生［5］。而骨科術后感染與消毒不徹底、術中及術后換藥不當、手術時間過長使術區(qū)長時間暴露、內固定物表面黏附部分微生物、自身抵抗力低下等多種因素有關，是導致疼痛、腫脹、骨折延遲愈合的重要原因。低分子肝素鈉具有抗血栓、抗凝的作用，是臨床預防VTE的常用藥物，但存在出血風險［6］。頭孢曲松鈉為廣譜、長效抗菌藥，可通過抑制細菌細胞壁的合成而發(fā)揮殺菌作用，但其副作用較多。

中醫(yī)認為，骨科手術會損傷氣血、經脈，導致離經之血妄行，氣血運行失常，氣滯血瘀，折不能續(xù)。正如《辨證錄》中記載：“跌打損傷，皆瘀血在內而不散也。血不活者瘀不去，瘀不去則骨不能接也［7］?！盫TE屬中醫(yī)“血瘀”范疇，認為其發(fā)病與氣滯血瘀相關；骨科術后感染屬中醫(yī)“癰疽”范疇，認為其多因術后體虛，外邪毒侵襲，局部氣滯血瘀，邪毒熱蘊，致使血肉腐敗，化而為膿。故預防骨科術后VTE、感染的關鍵在于活血化瘀、清熱解毒。PCT為降鈣素前體，其在人體小腸神經內分泌細胞、肺、甲狀腺C細胞中呈低表達，但其受到感染后2h內出現(xiàn)升高表達，6～24h內可達到峰值，特異性較高，對于感染類疾病的診斷具有指導意義。紅細胞壓積是指一定量的抗凝全血經離心沉淀后，測得下沉的紅細胞占全血的容積比，其是影響血液黏稠度重要因素，其值越高，血漿黏度越高，發(fā)生血栓的風險越高［8］。此外，凝血四項和D-二聚體是反映體內血液高凝的重要指標。本研究結果顯示，觀察組PCT、紅細胞壓積、血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度、VAS評分、小腿周徑差、PT、APTT、TT、D-二聚體水平、感染、DVT及PTE發(fā)生率低于對照組，F(xiàn)bg高于對照組，表明在骨科術后用桃紅四物湯加減治療可改善血液流變學和凝血功能，減輕炎癥反應、疼痛、水腫，減少栓塞和感染的發(fā)生。桃紅四物湯方中熟地黃補益精髓、補血滋陰，桃仁、紅花、當歸活血通經、散瘀止痛，金銀花、連翹宣散風熱、清熱解毒，川芎祛風止痛、活血祛瘀，三七活血定痛、化瘀止血，白芍補血養(yǎng)血、緩急止痛，水蛭通經、逐瘀。諸藥合用，共奏活血化瘀、清熱解毒之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，桃仁、紅花、當歸可改善血液循環(huán)，抑制炎癥介質釋放；三七具有抗血小板聚集、增強機體免疫力等作用。

綜上所述，桃紅四物湯加減用于骨科術后可改善血液流變學和凝血功能，減輕炎癥反應、疼痛、水腫，減少栓塞和感染的發(fā)生，利于早期恢復。