心理咨詢不神秘

楊楠

2022年3月3日，浙江嘉興市兒童青少年心理健康服務(wù)總站，學(xué)生們體驗(yàn)“腦波球”，借助腦電生物反饋技術(shù)，在彩色LED燈的色彩變化中直觀地感受自己的情緒變化。圖/新華社

采訪初始，謝斌遞來一杯“600號(hào)咖啡”，這也算上海的網(wǎng)紅咖啡了，出自上海市精神衛(wèi)生中心的食堂。謝斌是上海市精神衛(wèi)生中心黨委書記、副院長(zhǎng)。上海精衛(wèi)總院地處宛平南路600號(hào)，以“宛平南路”或者“600號(hào)”的簡(jiǎn)稱出現(xiàn)在上海市民的日常對(duì)話中。過去幾年里，院方在科普上的努力與當(dāng)代青年亞文化碰撞，使“600號(hào)”成為了“網(wǎng)紅”。

謝斌不僅是精神衛(wèi)生專家，也是中國(guó)精神衛(wèi)生立法的重要推動(dòng)者、世界衛(wèi)生組織精神衛(wèi)生政策與立法顧問。在2022年春的上海，他是最常出現(xiàn)在疫情防控新聞發(fā)布會(huì)上給予市民心理疏導(dǎo)建議的專家。

“600號(hào)”醫(yī)生入駐B站，開設(shè)公益性心理咨詢服務(wù)，還設(shè)立600畫廊：展出畫作均由重度精神障礙患者完成，繪畫是他們的康復(fù)治療方式之一。另一邊，年輕人爭(zhēng)相購(gòu)買“600號(hào)月餅”、“600號(hào)奶茶”，還自制了“宛平南路600號(hào)出院留念”的衣服、帽子和帆布袋。

“這是好事啊，”謝斌說，“這兩年對(duì)于到‘600號(hào)咨詢、就診甚至住院這件事，很多人的心理負(fù)擔(dān)都少了很多，尤其是青少年和兒童。家長(zhǎng)還會(huì)有些顧慮，小孩一點(diǎn)都沒有。還有一些中年人原來是偷偷摸摸來看病的，現(xiàn)在完全沒有這種心理負(fù)擔(dān)。這是非常大的進(jìn)步?！?/p>

謝斌告訴《南方人物周刊》，過去三年里上海精衛(wèi)越來越“火”，心理咨詢接診量越來越多，這與疫情有關(guān)，也與上海精衛(wèi)傳遞親切形象、去除精神衛(wèi)生污名化的努力有關(guān)。這里是全國(guó)最大的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也是為數(shù)不多同時(shí)設(shè)有心理咨詢、心理治療和精神?？迫齻€(gè)門診的三甲醫(yī)院，能夠根據(jù)就診者的具體病情實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。在“600號(hào)”門口，大幅藍(lán)色指示牌寫著：5號(hào)樓，心理咨詢樓。

“很多人在這幾年里覺得自己心理有波動(dòng)，也認(rèn)識(shí)到這些需要專業(yè)人士來解決?！敝x斌說，“還是要積極就診。盡量不要去拖，拖延不起的?！?/p>

北京大學(xué)第六醫(yī)院黃悅勤負(fù)責(zé)的“中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查”在2019年公布的結(jié)果顯示，我國(guó)成人任何一種精神障礙（不含老年期癡呆）終生患病率為16.57%，其中抑郁障礙終生患病率為6.8%。由中國(guó)科學(xué)院心理研究所發(fā)布的《中國(guó)國(guó)民心理健康發(fā)展報(bào)告（2019-2020）》顯示，2020年中國(guó)城市居民的抑郁高風(fēng)險(xiǎn)檢出率為14%，農(nóng)村居民為16.5%，

據(jù)世界衛(wèi)生組織在2022年3月發(fā)布的科學(xué)簡(jiǎn)報(bào)，新冠疫情導(dǎo)致全球抑郁發(fā)病率提高了28%，壓抑的生活成了誘發(fā)抑郁癥最主要的元兇。世衛(wèi)組織建議，每千人擁有一個(gè)心理咨詢師是健康社會(huì)的平衡點(diǎn)，按此估算，中國(guó)需要140萬心理咨詢師。

由于缺少統(tǒng)一監(jiān)管，中國(guó)目前能夠提供專業(yè)服務(wù)的心理咨詢師數(shù)量暫未可知，業(yè)內(nèi)估算的人數(shù)普遍在5至10萬之間。2018年的數(shù)據(jù)是，我國(guó)的心理治療師僅一萬名，約0.72名/10萬人。黃悅勤的調(diào)查顯示，由于多數(shù)抑郁障礙患者未到專業(yè)機(jī)構(gòu)尋求幫助，僅有0.5%的患者得到充分治療。而在抑郁障礙各亞型（抑郁癥、心境惡劣障礙、未特定型抑郁障礙）患者中，抑郁癥患者尋求精神心理?？浦委煹谋壤罡?，但僅為4.7%。

在心理咨詢需求大、心理師少的情況下，另一個(gè)問題是服務(wù)質(zhì)量亟待提高。部分精神衛(wèi)生?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有全職心理衛(wèi)生服務(wù)人員，大多由醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)生或護(hù)士兼職擔(dān)任心理咨詢、治療等工作?！捌渲幸粋€(gè)原因可能是衛(wèi)生管理部門不允許非醫(yī)學(xué)背景人員進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作;或是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)心理健康服務(wù)收費(fèi)較低，較少精神科醫(yī)生或心理治療師愿意全職擔(dān)任此項(xiàng)工作。”上海市精神衛(wèi)生中心醫(yī)師王琰曾在調(diào)研中分析。

而如果患者尋找私人診所，因?yàn)槿狈ψ銐虮O(jiān)管，所獲得的服務(wù)參差不齊。學(xué)者張儷圍繞昆明市的心理咨詢做了十年田野調(diào)查，她指出：“獲得開辦私人診所的顧問證書不需要太多培訓(xùn)。許多治療師毫無準(zhǔn)備，缺乏知識(shí)和技能來幫助困境中的客戶。因此，在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，私人咨詢這種職業(yè)的聲譽(yù)受到了損害。大多數(shù)需要幫助的人更喜歡參加由知名、受人尊敬的‘大師領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)體咨詢培訓(xùn)會(huì)。”

謝斌在采訪中反復(fù)強(qiáng)調(diào)心理治療的專業(yè)性：在一個(gè)規(guī)范的行業(yè)里，應(yīng)當(dāng)各家都有所長(zhǎng)，由服務(wù)對(duì)象選擇適合自己的。相較于討論中西文化概念中的心理疾病是否需要應(yīng)對(duì)不同的治療方式，謝斌認(rèn)為我國(guó)心理咨詢和治療仍處于流派多、理論多的粗放發(fā)展階段，還沒有進(jìn)入這么精細(xì)的運(yùn)轉(zhuǎn)中。

在對(duì)心理咨詢服務(wù)的質(zhì)和量的要求都越來越高的背景下，近年來心理健康服務(wù)發(fā)展迅猛。各級(jí)政府接連出臺(tái)一系列利好政策，或是加強(qiáng)心理健康服務(wù)建設(shè)，或是將心理治療納入醫(yī)保。

2018年，國(guó)家衛(wèi)健委、教育部、財(cái)政部等十部委聯(lián)合印發(fā)了《全國(guó)社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)工作方案》，目標(biāo)是在試點(diǎn)地區(qū)逐步建立起健全的社會(huì)心理服務(wù)體系，要求100%精神?？漆t(yī)院設(shè)立心理門診，40%二級(jí)以上綜合醫(yī)院開設(shè)心理門診。培育發(fā)展一批社會(huì)心理服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，為大眾提供專業(yè)化、規(guī)范化的心理健康服務(wù)。2021年，《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》提出“構(gòu)建強(qiáng)大公共衛(wèi)生體系要完善心理健康和精神衛(wèi)生服務(wù)體系”，國(guó)家衛(wèi)健委設(shè)立了國(guó)家心理健康和精神衛(wèi)生防治中心，各機(jī)構(gòu)發(fā)布了多項(xiàng)關(guān)于精神衛(wèi)生的調(diào)查研究。

目前，全國(guó)存續(xù)的心理咨詢機(jī)構(gòu)累計(jì)超過十萬家。疫情前，每年心理咨詢機(jī)構(gòu)平均增速在40%以上，其中廣東省、江蘇省的心理咨詢機(jī)構(gòu)數(shù)量破萬。

謝斌在工作中。圖/受訪者提供

專業(yè)技術(shù)能夠解決專業(yè)范圍的問題，但解決不了專業(yè)之外的問題。張儷指出，心理咨詢和心理治療在中國(guó)城市的迅速傳播的原因之一，是其被認(rèn)為提供了解決社會(huì)和個(gè)人問題的潛在答案，兼具科學(xué)與神奇效果“雙重光環(huán)”，被認(rèn)為是能解決當(dāng)今中國(guó)個(gè)人、家庭和組織面臨的一系列難題的方法。

《南方人物周刊》與謝斌聊到這一觀點(diǎn)，并提及當(dāng)下的“空心病”和時(shí)代情緒同樣困擾著一些心理咨詢從業(yè)者，謝斌回答：“心理醫(yī)生還是要把自己放在一個(gè)專業(yè)位置上，不要過高評(píng)價(jià)自己的能力。疾病之外的，我認(rèn)為哲學(xué)問題還是歸哲學(xué)解決，社會(huì)問題歸社會(huì)解決?！?/p>

以下是《南方人物周刊》對(duì)謝斌的專訪：

人：人物周刊 謝：謝斌

行業(yè)應(yīng)規(guī)范，讓公眾“用腳投票”

人：這幾年心理咨詢相關(guān)的文化產(chǎn)品非常熱門，包括書、影視、播客、自媒體等等。你如何看待這一現(xiàn)象？

謝：我覺得心理類文化產(chǎn)品的暢銷或影響巨大，不是這幾年才有的。1980年代我讀大學(xué)時(shí)，很多同學(xué)就去書店買弗洛伊德、榮格等人的著作。我本科是醫(yī)學(xué)系，因?yàn)榭戳撕芏喔ヂ逡恋碌臅拖胙芯啃睦?。但我們醫(yī)學(xué)生無法讀心理學(xué)研究生，我就跑到和心理學(xué)關(guān)系最密切的精神科了。后來我問過很多朋友、同事，他們也是受心理學(xué)書籍影響來精神科的。

一開始看弗洛伊德是好奇，后面了解多了，就覺得是很有意思的領(lǐng)域，能了解人的心理、潛意識(shí)這些。我們和現(xiàn)在的年輕人一樣，讀弗洛伊德也是想了解自己，一邊看書一邊分析自己的夢(mèng)反映了什么潛意識(shí)，或者對(duì)照自己是什么性格。

我覺得不管是哪個(gè)年代的人，對(duì)神秘的東西都可能充滿好奇。人對(duì)自己越不了解，越想要去明白，算命不是這么多年都非常有市場(chǎng)么。

人：與日益增長(zhǎng)的心理咨詢需求伴生的一個(gè)問題就是，對(duì)心理咨詢行業(yè)和專業(yè)人員的持續(xù)管理，仍然缺少政策引導(dǎo)和行業(yè)監(jiān)管。服務(wù)水平良莠不齊，服務(wù)質(zhì)量沒有保障，專業(yè)上的繼續(xù)教育和督導(dǎo)也難成體系。你對(duì)此有什么建議？

謝：在我國(guó)，任何一個(gè)行業(yè)能夠站住腳，首先要有一個(gè)行政主管部門。美國(guó)是通過行業(yè)協(xié)會(huì)去約束和自律，我們的特點(diǎn)就是需要有政府部門管理。

但現(xiàn)在我們的心理咨詢行業(yè)，主管部門沒有明確。原來人社部門只管培訓(xùn)和發(fā)證，不是行業(yè)主管部門，不管執(zhí)業(yè);開心理咨詢?cè)\所作為一種市場(chǎng)行為，市場(chǎng)監(jiān)管局是要管的，但他們只能管你的工商手續(xù)或者是收費(fèi)規(guī)范等行為，比如價(jià)格欺詐他們可以罰款，但對(duì)服務(wù)的專業(yè)性、服務(wù)質(zhì)量沒法管。衛(wèi)健委聽起來是最合適的主管部門，但現(xiàn)行法律里沒有明確由衛(wèi)生行政部門來主管。《健康中國(guó)行動(dòng)》等政策文件雖然將其歸入了健康領(lǐng)域，也并未明確納入衛(wèi)生部門的職責(zé)。

一旦主管部門明確下來，首先要做的就是對(duì)行業(yè)制定服務(wù)規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等，以及對(duì)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的資質(zhì)進(jìn)行審核、定期監(jiān)督檢查等等。

這之后，行業(yè)的從業(yè)人員還需要接受繼續(xù)教育，就像我們的醫(yī)生護(hù)士每年要接受培訓(xùn)考核一樣。這個(gè)行政部門不一定自己做，可以委托給機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)團(tuán)體或是行業(yè)組織去做。從而提升整個(gè)行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量。完善包括督導(dǎo)等在內(nèi)的繼續(xù)教育體系，是這個(gè)層次的工作，可以算是“治標(biāo)”，但也十分重要。

人：在缺少監(jiān)管的情況下，來訪者如果遇到專業(yè)能力不夠的心理咨詢師該怎么辦？

謝：目前這個(gè)行業(yè)狀態(tài)，絕大多數(shù)來訪者真的是沒法做很好的選擇和評(píng)價(jià)，只能經(jīng)歷不斷“試錯(cuò)”的過程。有一些聰明的來訪者，就會(huì)先進(jìn)入這個(gè)行業(yè)學(xué)習(xí)，參加各種各樣的培訓(xùn)，從內(nèi)部了解到哪些咨詢師比較靠譜。

心理咨詢現(xiàn)在做不到像我們門診醫(yī)生一樣，好醫(yī)生會(huì)有病人幾十年一直跟著他，但也有很多病人來醫(yī)院只管掛號(hào)看病，他信任的是這個(gè)醫(yī)院或者整個(gè)體系。

打個(gè)不恰當(dāng)?shù)谋确?，找心理咨詢就像去理發(fā)，今天去這家，明天去那家，看運(yùn)氣才能找到最適合我的理發(fā)師。然后說不準(zhǔn)哪天理發(fā)師跳槽走了，我還得另外再找。

2022年3月3日，浙江嘉興市兒童青少年心理健康服務(wù)總站，心理健康服務(wù)專業(yè)人員在接聽24小時(shí)心理與家庭教育咨詢熱線。圖/新華社

每個(gè)咨詢師都有自己擅長(zhǎng)的技術(shù)或者自己的偏好，這畢竟是一個(gè)人與人之間的交流。如果這個(gè)行業(yè)良性發(fā)展，達(dá)到一定的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)后，你選擇不同的心理咨詢，接受的應(yīng)該是不同類別的專業(yè)服務(wù)。比如兒少情緒問題和成年人人際關(guān)系問題的咨詢，可能就涉及不同的專業(yè)技術(shù);偏好心理動(dòng)力學(xué)療法的專家跟偏好認(rèn)知行為療法的也各有側(cè)重。但同一亞專業(yè)，水準(zhǔn)應(yīng)是差不多的。就像我們?nèi)メt(yī)院看病，大多數(shù)常見病的診斷方法是一樣的，不同醫(yī)院、醫(yī)生開的藥也是一樣的。

在缺少外部監(jiān)管的現(xiàn)狀里，行業(yè)最應(yīng)該做的是自律。比如通過建立行業(yè)協(xié)會(huì)來相互監(jiān)督檢查，對(duì)外公示，讓公眾“用腳投票”。

心理咨詢和心理治療的關(guān)系

人：一個(gè)老生常談的話題：國(guó)內(nèi)心理咨詢行業(yè)的從業(yè)人員無論在數(shù)量還是職業(yè)能力上都存在不足，這該怎么辦呢？

謝：心理咨詢這個(gè)職業(yè)鏈條，現(xiàn)在非常不完整。在《中華人民共和國(guó)職業(yè)分類大典》中，心理咨詢師被劃分在“社會(huì)工作專業(yè)人員”中，屬于專業(yè)技術(shù)類。在我國(guó)，對(duì)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和職業(yè)水平資格認(rèn)定，需要納入人社部公布的《國(guó)家職業(yè)資格目錄》中，但是目前心理咨詢師并不在其中。

2017年，人社部取消了心理咨詢師國(guó)家職業(yè)資格考試，我很贊同這個(gè)決定。這個(gè)資格證書是按“商業(yè)服務(wù)業(yè)”技能類認(rèn)定的，門檻很低，屬于勞動(dòng)技能的水平評(píng)價(jià)?？紤]到這是一個(gè)與健康相關(guān)的專業(yè)技術(shù)類領(lǐng)域，應(yīng)該將其取消。此外，當(dāng)時(shí)這個(gè)資格證書在考核操作上也不規(guī)范，出現(xiàn)過買賣證書等行為。

但取消后，心理咨詢就再也沒有進(jìn)入《國(guó)家職業(yè)資格目錄》，缺乏主管部門可能也是因素之一。這意味著，心理咨詢沒有國(guó)家統(tǒng)一職業(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：既沒有主管部門制定，也沒有受委托的組織機(jī)構(gòu)、團(tuán)體開展水平評(píng)價(jià)。

如果明確這仍然只是一個(gè)技能類，而非專業(yè)技術(shù)類職業(yè)，倒是不需要納入職業(yè)資格目錄了，可以完全放權(quán)給社會(huì)，比如委托中國(guó)心理學(xué)會(huì)或者中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)等全國(guó)性團(tuán)體來做評(píng)價(jià)考核。問題是，心理咨詢是衛(wèi)生健康相關(guān)專業(yè)，不是勞動(dòng)技能，不能夠放權(quán)給社會(huì)。現(xiàn)在市面上各種協(xié)會(huì)組織、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)頒發(fā)的證書，不僅性質(zhì)不明，而且缺乏授權(quán)。正如我們前面所說的，如果要做全國(guó)的水平評(píng)價(jià)，首先要進(jìn)入《國(guó)家職業(yè)資格目錄》，心理咨詢又不在其中。這就很尷尬，職業(yè)發(fā)展沒有形成閉環(huán)，也就很難談如何提升從業(yè)人員的數(shù)量和質(zhì)量。

人：你剛才談到的問題屬于心理咨詢，但并不會(huì)出現(xiàn)在心理治療中。心理咨詢和心理治療目前在我國(guó)是兩個(gè)職業(yè)，它們各自的發(fā)展是否會(huì)受到不同法規(guī)的限制？

謝：心理咨詢和心理治療使用的理論、技術(shù)相差不大，國(guó)際上也沒有一個(gè)明確區(qū)分。我國(guó)主要是出于管理角度來做這個(gè)區(qū)分。《精神衛(wèi)生法》里規(guī)定，心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療，心理治療則應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里展開，這就屬于衛(wèi)生行業(yè)了，主管部門也很明確，就是衛(wèi)健委。

但這部法律沒有說心理咨詢“不能”在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展，我們醫(yī)院就是既有心理咨詢又有心理治療。另一方面，法律沒有禁止心理治療師在社會(huì)上從業(yè)。就像現(xiàn)在市場(chǎng)上有很多民營(yíng)的口腔、醫(yī)美診所，一樣是屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有一些狹隘的理解將心理咨詢和心理治療對(duì)立，認(rèn)為前者只能在社會(huì)上從業(yè)，后者只能在醫(yī)院。如果今后社會(huì)上能多開出一些心理治療的診所，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，不僅可行，而且對(duì)行業(yè)發(fā)展極為有利。

人：所以應(yīng)當(dāng)從兩方面來推動(dòng)：其一是推動(dòng)心理咨詢的行業(yè)監(jiān)管和職業(yè)屬性更加明確，另一方面推動(dòng)心理治療更廣泛地走向大眾。

謝：是的。現(xiàn)在對(duì)心理治療還有一個(gè)廣泛的誤區(qū)，認(rèn)為進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)做專業(yè)技術(shù)人員一定要醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的，師范院校的心理系畢業(yè)不被認(rèn)可。

在我們看來，心理系畢業(yè)的當(dāng)然可以來做心理咨詢師或是心理治療師，上海精衛(wèi)每年都會(huì)進(jìn)來心理系畢業(yè)生，進(jìn)來之后嚴(yán)格按照我們內(nèi)部的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)去培訓(xùn)和從業(yè)，同時(shí)參加國(guó)家考試，取得心理治療師初級(jí)職稱五年之后，可以考中級(jí)職稱，然后通過市衛(wèi)健委組織的職稱評(píng)審取得高級(jí)職稱，與醫(yī)生的職業(yè)通道是完全一樣的。但是同樣在上海，有一些區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門，就不許精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)錄用心理系畢業(yè)生。

與心理咨詢不同，心理治療在行業(yè)管理上已經(jīng)不存在任何障礙，只是存在一些執(zhí)行上的誤區(qū)。我認(rèn)為打破這些誤區(qū)，需要在國(guó)家層面統(tǒng)一行政要求，行業(yè)才能發(fā)展得好。

人：上面說到的這些悖論和誤區(qū)，在現(xiàn)階段沒有全國(guó)統(tǒng)一法規(guī)出臺(tái)的情況下，是否有折中的處理方法？

謝：目前的“上海模式”可以作為參考。我們通過地方立法，修訂了《上海市精神衛(wèi)生條例》，明確由衛(wèi)生行政部門對(duì)心理咨詢機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督檢查，向社會(huì)公布檢查結(jié)果。這就明確了行業(yè)的主管部門。在日常的管理中，由衛(wèi)生行政部門授權(quán)心理咨詢相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)建立全行業(yè)自律的規(guī)章制度，督促心理咨詢機(jī)構(gòu)自律管理，并對(duì)違反協(xié)會(huì)規(guī)定的采取相應(yīng)懲戒措施。這也是國(guó)外的通行做法，通過依法建立的行業(yè)協(xié)會(huì)來自我管理。對(duì)于心理咨詢從業(yè)人員，則規(guī)定要完成至少一年的實(shí)習(xí)并通過考核。

盡管上海的衛(wèi)生主管部門不能對(duì)心理咨詢機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行吊銷執(zhí)照等處罰，但可以對(duì)檢查結(jié)果和收到的投訴進(jìn)行公示，市民也就能有所選擇。畢竟要想在這個(gè)行業(yè)生存，信譽(yù)非常重要。

解決職業(yè)壓力首要的是學(xué)習(xí)

人：一篇題為《上海市心理衛(wèi)生服務(wù)人員職業(yè)發(fā)展需求》論文的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，上海的心理咨詢師最大的職業(yè)壓力應(yīng)激源是“專業(yè)技能不足”，其次就是“缺乏必要的督導(dǎo)”。我們?cè)诓稍L中也發(fā)現(xiàn)，有些年輕的心理咨詢師在遭遇個(gè)案的復(fù)雜經(jīng)歷或者復(fù)雜情緒時(shí)，會(huì)感到很無措。對(duì)此，你有什么建議嗎？

謝：首先還是要學(xué)習(xí)。這個(gè)行業(yè)現(xiàn)在最主要的一個(gè)問題是勝任力不夠，門檻太低，沒有必要的專業(yè)學(xué)歷教育背景，參加一些不系統(tǒng)的培訓(xùn)，拿一個(gè)結(jié)業(yè)證書就上崗。行業(yè)也沒有“亞專業(yè)”細(xì)分，你讓他去面對(duì)執(zhí)業(yè)中的復(fù)雜問題，肯定會(huì)非常棘手。但如果經(jīng)過了系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)，行業(yè)的必要知識(shí)和技能如果全部掌握，那就能做到“藝高人膽大”。我們的醫(yī)學(xué)生需要經(jīng)過五年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，之后再分專科讀研究生或者住院醫(yī)師培訓(xùn)。心理咨詢也是這樣，先打好基礎(chǔ)，之后根據(jù)你或是長(zhǎng)于認(rèn)知行為治療，或是感興趣精神分析治療，再繼續(xù)學(xué)習(xí)和實(shí)踐，執(zhí)業(yè)就會(huì)從容許多。

第二要靠經(jīng)驗(yàn)積累，任何專業(yè)技術(shù)都要靠經(jīng)驗(yàn)積累。醫(yī)生看的病例越多，掌握的診療方案就越多。處理疑難問題也要慢慢摸索，哪怕診療規(guī)范里說明了這個(gè)病要吃什么藥，吃多少劑量，但這只是一般情況，針對(duì)具體的病人，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不一樣，給出的方案也是不一樣的。做心理咨詢也是同樣的道理。當(dāng)然，要想少走彎路，也可以通過前輩指導(dǎo)，比如跟師學(xué)徒、專業(yè)督導(dǎo)等。

人：對(duì)心理疾病的診斷，除了量表之外，還有哪些方法？

謝：診斷方法除了量表、訪談，現(xiàn)在也會(huì)有一些輔助儀器，最早是腦電圖，現(xiàn)在也有功能磁共振、PET/MR等情緒和認(rèn)知相關(guān)的影像學(xué)檢查。這些設(shè)備可以動(dòng)態(tài)測(cè)量你在思維活動(dòng)或者是面對(duì)情緒問題時(shí)，大腦的代謝和血流方面的變化。比如看一些面孔表情，或者是跟情緒相關(guān)的圖片時(shí)，對(duì)你大腦的功能變化進(jìn)行實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

治療方面的進(jìn)展比診斷更快。除了各種藥物治療，還有各種針對(duì)性的心理治療。現(xiàn)在國(guó)際上已經(jīng)很有多研究支撐心理治療對(duì)大腦結(jié)構(gòu)和功能的影響。此外還有各種物理調(diào)控治療。

2022年4月28日，浙江湖州龍泉街道祥和社區(qū)幸福鄰里中心百姓健身房，社區(qū)居民進(jìn)行簡(jiǎn)單的健身練習(xí)，緩解工作帶來的疲勞。圖/新華社

人：針對(duì)性的心理治療會(huì)有哪些方法？為什么國(guó)內(nèi)最常用的治療方法是認(rèn)知行為療法？

謝：針對(duì)抑郁情緒、焦慮情緒，或者與物質(zhì)成癮、非物質(zhì)成癮（網(wǎng)絡(luò)成癮、游戲成癮等）相關(guān)的行為問題，或者強(qiáng)迫癥、社交恐懼、恐高癥等相關(guān)的心理問題，可以選擇不同的心理治療方法。

認(rèn)知行為治療現(xiàn)在多用于抑郁、焦慮等問題，對(duì)于一些人格缺陷，比如邊緣性人格，更多會(huì)借助精神動(dòng)力學(xué)這些方法。

最常使用認(rèn)知行為療法，這不僅是國(guó)內(nèi)，國(guó)際上也是如此。因?yàn)檎J(rèn)知行為療法的操作相對(duì)容易規(guī)范、科學(xué)依據(jù)的研究最充分，評(píng)估也更容易采用科學(xué)的手段、行為的改變比較容易測(cè)量，而對(duì)于思維、情緒甚至是人格方面的改變，可測(cè)量性比較弱，需要漫長(zhǎng)的過程以及多種手段來測(cè)量，相對(duì)難以得到醫(yī)療保險(xiǎn)等支持。

人：國(guó)內(nèi)的調(diào)查顯示，個(gè)體的心理咨詢是遠(yuǎn)超過家庭和團(tuán)體咨詢。而一種看法是，中國(guó)人許多痛苦的情感體驗(yàn)都來自于家庭和傳統(tǒng)的社會(huì)文化。從這個(gè)角度來說，“系統(tǒng)家庭治療”是否更應(yīng)當(dāng)積極推廣？

謝：這個(gè)蠻難一刀切。對(duì)家庭和社會(huì)文化的“歸因”更要小心，專業(yè)人員不應(yīng)對(duì)情緒化的簡(jiǎn)單推定推波助瀾。還是要回到我們前面的話題，使用什么樣的治療方法，是根據(jù)來訪者的情況以及來訪者的選擇。每個(gè)心理咨詢機(jī)構(gòu)也應(yīng)該建立自己的專業(yè)強(qiáng)項(xiàng)：我擅長(zhǎng)什么方法，我能解決什么問題。然后來訪者在整個(gè)體系中選擇適合自己的。

在一個(gè)成熟規(guī)范的行業(yè)里，應(yīng)該是這樣來做事，而不是讓服務(wù)對(duì)象反復(fù)去試錯(cuò)。

人生哲學(xué)和社會(huì)環(huán)境問題怎么辦

人：“空心病”已經(jīng)成為常被提及的時(shí)代病。在我們的采訪中，有的心理咨詢師面對(duì)來訪者因困惑人生價(jià)值產(chǎn)生的抑郁會(huì)很無力。心理咨詢師應(yīng)如何面對(duì)包括死亡、孤獨(dú)、自由和無意義在內(nèi)的“終極問題”？

謝：心理學(xué)、精神醫(yī)學(xué)與哲學(xué)是有共通性的，本身歷史上也是這樣過來的。如果今天還把這兩個(gè)學(xué)科定位在哲學(xué)的某個(gè)分支或者高估其哲學(xué)、社會(huì)學(xué)部分，我覺得有些過時(shí)。過去人們對(duì)這兩個(gè)領(lǐng)域的科學(xué)知識(shí)不夠了解，把心理問題、精神問題，包括情緒思維這些問題都?xì)w到大的哲學(xué)范疇里面，更多依靠?jī)?nèi)心調(diào)適去解決，外部最多提供一些引導(dǎo)線索和支持，這是歷史上的階段，但今天我們不是這樣做的。無論是心理學(xué)還是精神病學(xué)領(lǐng)域，這些年的科學(xué)發(fā)展非常迅猛，對(duì)疾病是有診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)的，而在疾病之外的，我認(rèn)為哲學(xué)的問題還是歸哲學(xué)解決，心理師要把自己放在一個(gè)專業(yè)位置上，不要過高評(píng)價(jià)自己的能力。

在心理師專業(yè)能力之外的，比如哲學(xué)問題或者個(gè)人成長(zhǎng)歷史問題，如果你有深厚的功底，能夠順帶幫助來訪者，那對(duì)個(gè)案的幫助更大。我們有些老專家真的是涉獵了大量其他領(lǐng)域的知識(shí)，挖掘心理問題也就更深入、系統(tǒng)，病人對(duì)他更信任，治療效果也更好。但同時(shí)，作為專業(yè)技術(shù)人員，要清楚專業(yè)的邊界。如果是你解決不了的，我覺得應(yīng)該回避，或者交給其他專業(yè)的人去解決，而不是硬要去解釋或承諾，比如把人生哲學(xué)問題當(dāng)作心理問題去解決，或者以心理專業(yè)技術(shù)去解決社會(huì)環(huán)境問題。

人：學(xué)者張儷在2020年出版了一本研究中國(guó)大眾心理治療與咨詢的民族志《焦慮的中國(guó)》，她認(rèn)為馬加爵案、汶川地震等新聞事件，影響了中國(guó)人對(duì)心理健康的關(guān)注。在你看來，有哪些外部事件影響了國(guó)人對(duì)心理健康的關(guān)注？

謝：很難歸納一種外部變化的某個(gè)具體成因。在我看來可能對(duì)需求側(cè)影響最大的，就是2001年人社部推出的心理咨詢師資格證書，每年兩次全國(guó)統(tǒng)一考試。16年間，全國(guó)持證人數(shù)大約有130萬人，參加這個(gè)考試的人就更多了。這其中，絕大多數(shù)人參加這考試是想解決自己的心理問題，或者是想對(duì)自己的工作有所幫助。他們既是提供者也是需求方?？甲C的這些人，又會(huì)影響周圍的人了解到心理咨詢，這個(gè)影響是非常大的。近三年的新冠肺炎疫情，就更加擴(kuò)大了全社會(huì)的心理健康需求。

人：一些討論認(rèn)為，心理疾病在不同文化里有無窮無盡的多變形式和獨(dú)特表現(xiàn)。對(duì)于中國(guó)的心理師來說，面對(duì)中國(guó)患者實(shí)施心理治療方法時(shí)，是否會(huì)面臨“本土化”的問題？

謝：目前這倒不是一個(gè)大問題，國(guó)內(nèi)這個(gè)行業(yè)的發(fā)展還是比較粗放的，沒有到真正高度專業(yè)化、精準(zhǔn)化的成熟水平。在粗放的階段，理論很多，流派很多，也會(huì)有一些本土化心理治療流派在探索著發(fā)展。

但一個(gè)成熟的專業(yè)領(lǐng)域，一定是非常規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的。一些歐美國(guó)家，心理咨詢也好，心理治療也好，主流還是就那幾個(gè)流派，會(huì)有一些小的分支，但是不會(huì)衍生出許多不同流派，專業(yè)領(lǐng)域也不會(huì)出現(xiàn)很多自創(chuàng)的東西。自創(chuàng)的流派也是進(jìn)不了保險(xiǎn)支付的，完全靠自費(fèi)。

我有些擔(dān)憂心理咨詢行業(yè)的野蠻生長(zhǎng)會(huì)帶來劣幣驅(qū)逐良幣。規(guī)范意味著收費(fèi)也會(huì)有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)。缺乏規(guī)范時(shí)，做心理咨詢賺不到錢，就做些旁門左道賺錢，割韭菜、掙快錢。

人：具體而言，來訪者應(yīng)當(dāng)如何選擇心理咨詢、心理治療或是精神科醫(yī)生？

謝：理論上來說，心理咨詢是以問題為導(dǎo)向的短期過程，以改善狀態(tài)為目的。比如小孩不聽話，出現(xiàn)了家庭矛盾，針對(duì)這個(gè)具體的問題，可以去做心理咨詢，幫助解決問題，解決之后可能就不需要長(zhǎng)期跟蹤隨訪了。這就是為什么心理咨詢行業(yè)最初出現(xiàn)于學(xué)校、教育系統(tǒng)，學(xué)生在校的問題，大都是具體的或者短期的，嚴(yán)重或長(zhǎng)期的問題就需要轉(zhuǎn)介。

心理治療從技術(shù)和理論上都偏重長(zhǎng)期過程，是對(duì)于人在生命發(fā)展中出現(xiàn)了一些大的困擾或者說持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間的困難做出治療。比如我一直人際關(guān)系處不好，換什么環(huán)境都處不好，那這些是需要找心理治療。心理治療改善的是長(zhǎng)期目標(biāo)，比如人際交往、性格缺陷、人格偏差等。

如果懷疑自己可能是患上了某種精神障礙的話——比如社交恐懼到一定嚴(yán)重程度，也可能達(dá)到精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)——那首先要去精神?？谱鲈\斷和治療，這種治療更多以生物學(xué)的治療為主，也是偏向長(zhǎng)程的，需要隨訪。

2020年2月24日，由30名精神醫(yī)學(xué)和心理學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)生組成的廣東心理援助醫(yī)療隊(duì)在廣州南站集結(jié)，馳援武漢。圖/人民視覺

人：怎么判斷自己處于什么程度呢？

謝：如果大家感覺到自己心理上有些問題——特別是焦慮、甚至抑郁——最好的選擇是第一時(shí)間尋求專業(yè)幫助，去心理咨詢、精神?？茩C(jī)構(gòu)都可以。給自己一個(gè)專業(yè)評(píng)估。如果評(píng)估下來你這個(gè)沒什么大不了，回去后好好休息、放松一下就可以了，那你自己也放心了。如果評(píng)估下來確實(shí)有問題，需要治療，那就接受專業(yè)人員建議，該做什么干預(yù)就做什么干預(yù)。很多人會(huì)覺得我現(xiàn)在這個(gè)問題比較輕，能拖就拖，拖到后面，有的問題會(huì)在最嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致“自知力喪失”，自己可能反而認(rèn)識(shí)不到問題的嚴(yán)重。比如強(qiáng)迫癥，反反復(fù)復(fù)洗手，有人到后來就不感覺心理痛苦了。比如抑郁到一定嚴(yán)重程度以后，病人也可能意識(shí)不到是疾病，一個(gè)想方設(shè)法要自殺的人，心思都放在自殺上，就不太會(huì)主動(dòng)求助了。

如果已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的行為變化，比如自言自語(yǔ)、沖動(dòng)傷人等，那就需要求助精神專科醫(yī)療。這類變化，其實(shí)普通人自己是比較難判斷的，更多的是依靠周圍親戚朋友的觀察。如果一個(gè)人，這一階段的種種表現(xiàn)超出了他周圍人能夠接受的正常范圍，那即使他自己意識(shí)不到，周圍人是能看得出來的。另一方面自己要有一些認(rèn)識(shí)，比如我原來也有這樣的情況，但這段時(shí)間已經(jīng)嚴(yán)重到明顯影響我個(gè)人生活和工作了;原來還勉強(qiáng)可以去上班，現(xiàn)在連起床都起不來，這種時(shí)候自己也要意識(shí)到可能是病態(tài)。病態(tài)是一種質(zhì)的變化，而不是程度的變化。

更多的時(shí)候，哪怕你覺得問題不大，你認(rèn)為病征很輕，也可以去找心理咨詢師。訓(xùn)練有素的心理咨詢師能夠鑒別哪些是他們能夠處理的，哪些需要轉(zhuǎn)介給別的專業(yè)人員。總之，只要意識(shí)到自己有難以自我調(diào)適的心理問題，最好能積極尋求專業(yè)評(píng)估，不要拖到最嚴(yán)重時(shí)再去處理。