右美托咪定全麻對糖尿病下肢手術患者相關指標及TNF-α、IL-6、IL-1β水平的影響

陳全?！∮帻埦?/p>

【摘要】? 目的? 探討右美托咪定全麻對糖尿病行下肢手術患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1β（IL-1β）水平的影響。方法? 選取醫(yī)院2018年1月- 2021年9月收治的106例糖尿病行下肢手術患者，按隨機數(shù)字表法結合組間性別、年齡、病程、心功能分級具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組53例。兩組均使用靜吸復合麻醉，觀察組在麻醉誘導后使用右美托咪定，對照組使用等劑量的生理鹽水，兩組均觀察至出院。比較兩組患者術前和術后12h心肌損傷標志物、胰島素相關指標及炎性因子水平，術前和術后24 h的Toll樣受體4（TLR4）、核因子-κB（NF-κB）、髓樣分化因子88（MyD88）表達水平。結果? 相較于術前，術后12h兩組血清肌鈣蛋白I、血清磷酸肌酸激酶同工酶、空腹血糖、胰島素、TNF-α、IL-6、IL-1β水平及術后24h的TLR4、NF-κB、MyD88水平均升高，但觀察組均低于對照組;兩組術后12h的血清胰島素敏感指數(shù)水平均降低，但觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? 右美托咪定全麻可有效阻礙糖尿病下肢手術患者機體炎性因子釋放信號通路，減輕機體炎癥反應，降低心肌損傷，同時有利于血糖水平的穩(wěn)定。

【關鍵詞】? 糖尿病;下肢手術;右美托咪定;心肌損傷;腫瘤壞死因子-α;白細胞介素-6;白細胞介素-1β

中圖分類號? R614? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）23--03

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，主要表現(xiàn)為血糖升高，可造成微血管病變，易引發(fā)下肢供血不足，肢體破潰和壞疽形成，血流營養(yǎng)供給不足難以自行愈合者需手術治療[1]。臨床上全麻骨科下肢手術治療可有效去除壞疽組織，療效顯著，但骨科手術創(chuàng)口較大，失血量較多，對于糖尿病患者易引發(fā)機體應激反應，進而誘發(fā)血糖、醛固酮水平升高，不利于血糖控制，術中使用止血帶、止血鉗等器械暫時封閉血管，還易引起缺血再灌注損傷，造成患者心肌損傷[2]。右美托咪定對腎上腺受體有極高親和力，可產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛效果，無呼吸抑制，起效迅速，可用于多項手術麻醉[3]。本研究對糖尿病下肢手術患者實施右美托咪定全麻，探討對患者TNF-α、IL-6、IL-1β水平的影響。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取醫(yī)院2018年1月- 2021年9月收治的106例糖尿病行下肢手術患者為研究對象。診斷標準：參照《糖尿病診斷治療學》[4]中的相關診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準者;②空腹血糖< 7.8mmol/L者，無血液系統(tǒng)疾病者;③患者及家屬均簽署知情同意書等。排除標準：①對右美托咪定、丙泊酚等麻醉藥物過敏者;②合并肝、腎等重要器官疾病者;③患有癌癥或處于化療期間者等。在組間性別、年齡、病程、心功能分級具有可比性的原則下，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組53例。對照組女性29例，男性24例;年齡56～68歲，平均62.35±3.46歲;病程1～16年，平均8.47±2.42年;心功能分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級29例。觀察組女性23例，男性30例;年齡55～67歲，平均61.78±3.88歲;病程1～17年，平均8.86±2.15年;心功能分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級25例。兩組患者上述資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2? 麻醉方法

兩組患者均建立靜脈通路，給予生命體征監(jiān)測，使用咪達唑倫注射液（國藥準字H19990027，江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格：1ml∶5mg）0.03mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼（國藥準字H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：1ml∶50μg）0.4μg/kg，依托咪酯（國藥準字H32022992，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10ml∶20mg）0.3mg/kg，注射用苯磺酸順式阿曲庫銨（國藥準字H20060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10mg）0.15mg/kg，靜脈注射誘導麻醉，誘導成功后行氣管插管通氣，維持二氧化碳分壓（PaCO2）34～45 mmHg。 給予丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20030115，四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：20ml∶0.2g）4～6mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：1 mg）0.2～0.5μg/（kg·min）泵入輸注，吸入用七氟烷（國藥準字H20070172，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120ml）濃度1%～2%吸入，苯磺酸順式阿曲庫銨0.05～0.1mg/kg，間斷靜脈輸注，維持麻醉。術中抬高患肢5min后，于股骨上1/3處使用自動充氣止血帶，阻斷時間控制在80～110min，壓力控制在250～300mmHg。

1.2.1? 對照組? 在麻醉誘導后給予等劑量生理鹽水輸注。

1.2.2? 觀察組? 在麻醉誘導后給予1μg/kg鹽酸右美托咪定（國藥準字H20183219，揚子江藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格：2ml∶200μg），15min內靜脈注射完畢，后以0.5μg/（kg·h）泵入至手術結束。

1.3? 觀察指標

（1）心肌損傷標志物：于術前和術后12h抽取兩組患者靜脈血5ml，離心法取血清，離心速度為3000r/min，離心時間為10min，使用化學發(fā)光法檢測血清肌鈣蛋白I（cTnI）水平，使用免疫抑制法I檢測血清磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MP）水平。

（2）胰島素相關指標：血樣采集及制備方法同上，檢測血清胰島素、空腹血糖水平，檢測方法分別為電化學發(fā)光法和葡萄糖氧化酶法，胰島素敏感指數(shù)（ISI）=1/（空腹血糖×空腹胰島素）。

（3）炎性因子水平：樣本采集及制備方法同上，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1β（IL-1β）水平。

（4）Toll樣受體4（TLR4）、核因子-κB（NF-κB）、髓樣分化因子88（MyD88）水平：于術前和術后24h采集兩組患者動脈血，依據(jù)密度梯度離心法，離心淋巴細胞分離液，使用瓊脂糖凝膠電泳和半定向技術測定TLR4水平，使用免疫組織化學法檢測NF-κB水平，使用熒光定量法測定MyD88水平。

1.4? 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s ”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗;計數(shù)資料計算率，組間率比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組心肌損傷標志物水平比較

兩組患者術前血清cTnI、CK-MP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后12h，兩組血清cTnI、CK-MP水平均升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組胰島素相關指標水平比較

兩組患者術前空腹血糖、胰島素、ISI水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后12h，兩組空腹血糖、胰島素水平均升高，血清ISI水平均降低;組間比較，觀察組空腹血糖、胰島素水平低于對照組，血清ISI水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組炎性因子水平比較

兩組患者術前血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后12h，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平均升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組TLR4、NF-κB、MyD88表達水平比較

兩組患者術前TLR4、NF-κB、MyD88表達水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后24h，兩組TLR4、NF-κB、MyD88表達水平均升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

糖尿病是由胰島素產(chǎn)生或利用障礙引起，并以血糖升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，易引起蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質代謝紊亂，常引發(fā)癤、癰、皮膚壞死等感染性疾病。糖尿病患者多因血管病變，血流動力較弱，壞疽生成后不易愈合，引起全身炎癥反應，經(jīng)久不愈會造成截肢、敗血癥等嚴重不良反應[5]?；颊咝邢轮中g造成的創(chuàng)傷易引發(fā)應激反應，術中夾閉還易引起缺血損傷，誘發(fā)胰島素抵抗，術后易引發(fā)血糖波動。

右美托咪定是α2-腎上腺受體激動劑，主要作用于腦干藍斑部位，可引發(fā)與自然睡眠相似的血流信號，不產(chǎn)生呼吸抑制，還可改善患者焦慮、抑郁情緒，減輕患者手術所致的應激反應，抑制免疫信號傳遞，阻礙信號通路。本研究結果顯示，術后12h觀察組患者血清cTnI、CK-MP、空腹血糖、胰島素及術后24h的TLR4、NF-κB、MyD88表達水平均低于對照組，術后12h的血清ISI水平高于對照組，提示右美托咪定全麻可有效減少糖尿病行下肢手術患者機體應激反應，維持血糖水平穩(wěn)定，減輕心肌損傷。TNF-α、IL-6、IL-1β是參與炎癥反應的重要因子，多由巨噬細胞分泌，可與受體結合破壞溶酶體穩(wěn)定性，引發(fā)細胞凋亡，在機體發(fā)生應激反應時水平會隨之升高，誘發(fā)炎癥反應，不利于預后。右美托咪定是一種美托咪定的D-對映異構體，主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，可抑制交感神經(jīng)興奮活動，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，主要誘導藍斑核釋放γ-氨基丁酸，可減少皮質投射系統(tǒng)組胺釋放，減輕細胞損傷，降低機體應激反應和術后疼痛，進而減少炎性遞質的釋放，抑制炎癥反應。本研究結果顯示，術后12h觀察組患者血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平低于對照組，提示右美托咪定全麻可有效抑制糖尿病行下肢手術患者機體促炎因子表達，減輕炎性損傷，促進病情恢復。

綜上，右美托咪定全麻可有效阻礙糖尿病下肢手術患者機體炎性因子釋放信號通路，減輕機體炎癥反應，降低心肌損傷程度，同時有利于血糖水平的穩(wěn)定。

4? 參考文獻

[1] 郭偉光，薛志敏.中西醫(yī)治療糖尿病足的臨床研究進展[J].吉林中醫(yī)藥，2019，9（4）：548-550.

[2] 孫婷婷，吳畏.不同麻醉方式對伴糖尿病手術患者術后感染與血流動力學及血糖指標的影響研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2019，15（9）：1359-1362.

[3] 范俊，呂繼鵬，顧鳳香，等.右美托咪定應用于神經(jīng)阻滯臨床研究進展[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2019，7（3）：217-220.

[4] 葉山東.糖尿病診斷治療學[M].合肥：安徽科學技術出版社，2000：41-43.

[5] 何丹丹，鄭毅，陳闖，等.治療糖尿病并發(fā)癥的藥物研究進展[J].中南藥學，2017，15（6）：714-721.

[2022-03-08收稿]

作者單位：435000? 湖北省黃石市陽新縣人民醫(yī)院麻醉科（陳全福） 黃石市陽新縣人民醫(yī)院骨二科（余龍君）

*通訊作者