比較輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)和沖擊波碎石術(shù)治療1 ~ 2 cm 復(fù)雜型腎下盞結(jié)石的療效

林春

【摘要】目的：研究評(píng)估1～2 cm 復(fù)雜型腎下盞結(jié)石治療中采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)、沖擊波碎石術(shù)治療的臨床療效。方法：選定研究評(píng)估樣本為2017年 1月至2020年 11月收治160例 1～2 cm 復(fù)雜型腎下盞結(jié)石患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表模式均分為研究組、對(duì)照組，對(duì)照組患者行沖擊波碎石治療，研究組患者行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療，對(duì)比分析兩組各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果：對(duì)比兩組結(jié)石清除率、二次治療率、手術(shù)次數(shù)及手術(shù)時(shí)間，研究組更具優(yōu)勢(shì)（P<0.05）;對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，無(wú)顯著差異（P<0.05）。結(jié)論：1～2 cm 復(fù)雜型腎下盞結(jié)石治療中采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)安全有效，可顯著提高結(jié)石清除率，降低二次治療率，具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】輸尿管軟鏡;鈥激光碎石;體外沖擊波碎石術(shù);腎盞結(jié)石

【中圖分類號(hào)】R699? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）14-0176-04

1～2 cm 復(fù)雜型腎下盞結(jié)石可導(dǎo)致多個(gè)漏斗及腎下盞解剖結(jié)構(gòu)寬度及長(zhǎng)度增加，角度減少，治療難度較大，需選擇合理的碎石方案，以提高結(jié)石清除效果[1]。臨床治療1～2 cm復(fù)雜型腎下盞結(jié)石的常規(guī)方案為體外沖擊波碎石治療，該方案操作簡(jiǎn)便，對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷輕微，其主要缺陷為大體積結(jié)石清除效果不佳，大部分患者需接受二次治療干預(yù)[2]。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)是臨床治療復(fù)雜性腎下盞結(jié)石的全新方案，可顯著提高結(jié)石清除率，適用于沖擊波碎石治療失敗患者 [3]。臨床關(guān)于1～2 cm復(fù)雜型腎下盞結(jié)石的有效治療方案仍存在較大爭(zhēng)議，本研究總結(jié)并分析我院患者各項(xiàng)基礎(chǔ)性臨床資料，研究并分析輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)、沖擊波碎石術(shù)治療的相關(guān)問題。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選定研究評(píng)估樣本為2017年1月至2020年11月收治 160例 1～2 cm復(fù)雜型腎下盞結(jié)石患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表模式均分為研究組、對(duì)照組，各組80例。研究組男女性別統(tǒng)計(jì)比值42∶38，年齡31～62（46.29±2.59）歲，結(jié)石大小為（13.86±2.74）mm;對(duì)照組男女性別統(tǒng)計(jì)比值44∶36，年齡33～65（46.38±2.74）歲，結(jié)石大小為（13.79±2.68）mm 。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng) CT 及超聲檢查確診為1～2 cm復(fù)雜型腎下盞結(jié)石;（2）無(wú)輸尿管狹窄及先天性腎臟異常;（3）簽署研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性腎臟異常及腎盞憩室;（2）腎盂 -輸尿管連接部位梗阻;（3）輸尿管狹窄。

1.2? 方法

對(duì)照組患者行沖擊波碎石術(shù)治療，利用我院電磁碎石設(shè)備完成治療，治療前患者均采用1.5mg/kg 芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格2 mL ∶0.1 g）、1 mg/kg 鹽酸甲哌啶（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20110062，規(guī)格20 mL ∶0.4 g）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。沖擊波碎石術(shù)電擊頻率設(shè)定為80次 /min，結(jié)石完全破碎可停止電擊。治療后1 周超聲及造影檢查患者腎臟、膀胱、輸尿管，評(píng)估患者是否合并腎梗阻及結(jié)石碎裂，如結(jié)石未破裂，需調(diào)整治療方案，如結(jié)合碎裂不完全，需實(shí)施二次治療。

研究組患者行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療，如患者術(shù)前合并尿路感染，需采用抗生素抗感染。全部患者行麻醉誘導(dǎo)期間靜脈滴注頭孢菌素類藥物。利用 CT 透視引導(dǎo)，剛性膀胱鏡輔助，經(jīng)由上尿路置入導(dǎo)絲，并采用雙腔導(dǎo)管（8～10 F）常規(guī)擴(kuò)張輸尿管。第二根導(dǎo)絲采用親水涂層妥善固定，輸尿管軟鏡（7.5 F）經(jīng)由第二根導(dǎo)絲單軌置入尿道內(nèi)。完成操作后妥善連接鈥激光碎石設(shè)備，碎石頻率設(shè)定為10～15 Hz，碎石能量設(shè)定為0.8～1.0 J。碎石能量經(jīng)200μm 激光纖維傳輸至結(jié)石，使結(jié)石粉碎。采用無(wú)頂鎳鈦合金網(wǎng)籃（2.2 F） 使結(jié)石由下級(jí)移動(dòng)至上級(jí)花萼區(qū)域，如導(dǎo)絲直徑大于碎片，需持續(xù)行碎石操作，以確保結(jié)石完全排出。術(shù)畢檢查結(jié)石殘留情況，常規(guī)留置雙 J 輸尿管支架，間隔2周可取出。

1.3? 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療后3個(gè)月通過CT檢查對(duì)比兩組結(jié)石清除率，統(tǒng)計(jì)兩組二次治療率、手術(shù)次數(shù)及手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 23.0軟件計(jì)算各類數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（ x（—）± s ）表示，采用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n （%）]表示，采用χ檢驗(yàn)。以 P2<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 對(duì)比兩組結(jié)石清除率、二次治療率、手術(shù)次數(shù)及手術(shù)時(shí)間

對(duì)比兩組結(jié)石清除率、二次治療率、手術(shù)次數(shù)及手術(shù)時(shí)間，研究組更具優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。研究組患者共6 例需行二次輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療，其中3 例患者輸尿管鏡產(chǎn)生故障，終止手術(shù)后妥善固定輸尿管支架，并對(duì)儀器進(jìn)行修復(fù)處理后行手術(shù)治療。3例患者合并輸尿管穿孔，需實(shí)施二次手術(shù)治療。

2.2? 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后研究組患者共7 例并發(fā)癥，其中4 例為術(shù)后發(fā)熱，3 例為輸尿管上段穿孔，采用退熱藥物及抗生素治療干預(yù)后癥狀消失，并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%。對(duì)照組患者共5 例并發(fā)癥，其中2例發(fā)熱，3例輸尿管梗阻，經(jīng)對(duì)癥治療干預(yù)后癥狀消失，并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，組間并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著性差異（χ2=0.360，P=0.548）。

3 ?討論

3.1? 腎下盞結(jié)石的相關(guān)分析

腎結(jié)石屬臨床發(fā)病率較高的泌尿外科疾病，男性臨床發(fā)病率高于女性，患者尿液中成分產(chǎn)生結(jié)石，可導(dǎo)致排尿困難、血尿及疼痛等臨床癥狀。依據(jù)腎結(jié)石發(fā)病部位不同，可將其劃分為腎盂結(jié)石、腎上盞結(jié)石、腎下盞結(jié)石等[4]。腎下盞結(jié)石具有特殊的解剖位置，主要治療方案包括經(jīng)皮腎鏡碎石、沖擊波碎石、鈥激光碎石等，如腎下盞結(jié)石體積較小，無(wú)典型臨床癥狀，可定期隨訪觀察，如結(jié)石體積進(jìn)行性增加，合并感染、血尿與積水等癥狀，需采取有效的外科處理方案。經(jīng)皮腎鏡碎石具有較高的結(jié)石清除率，該術(shù)式需穿刺腎盞，對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷嚴(yán)重，且輸尿管上段與通道夾角過小可影響手術(shù)進(jìn)行，結(jié)石進(jìn)入輸尿管后無(wú)法有效取出，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。

3.2? 腎下盞結(jié)石手術(shù)治療的現(xiàn)狀總結(jié)分析

腎下盞結(jié)石在各類腎結(jié)石中占比約為30%，其解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，受腎下盞寬度、腎下盞長(zhǎng)度、腎下盞腎盂夾角等因素影響，治療后無(wú)結(jié)石率顯著低于腎中上盞結(jié)石，為此需依據(jù)患者個(gè)體情況選擇適宜的手術(shù)方案?，F(xiàn)階段，臨床治療腎下盞結(jié)石的術(shù)式主要包括沖擊波碎石、輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石等，不同術(shù)式適用范圍及臨床效果存在顯著差異。

體外沖擊波碎石在腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石治療中應(yīng)用廣泛，治療期間通過影像學(xué)檢查準(zhǔn)確定位結(jié)石，將超聲波能量準(zhǔn)確匯聚于結(jié)石所在區(qū)域，利用超聲波形成的裂解效應(yīng)、空化效應(yīng)、應(yīng)力效應(yīng)、擠壓效應(yīng)完成碎石。目前臨床應(yīng)用的碎石設(shè)備包括電磁式、液電式、壓電式等，最新碎石設(shè)備包括復(fù)式脈沖碎石設(shè)備、雙波源碎石設(shè)備、寬焦斑碎石設(shè)備、雙定位碎石設(shè)備等。大量臨床研究證實(shí)，腎下盞結(jié)石采用體外沖擊波碎石治療后無(wú)結(jié)實(shí)率顯著低于非腎下盞結(jié)石，且無(wú)結(jié)石率與結(jié)石大小為負(fù)相關(guān)。多項(xiàng)臨床研究認(rèn)為，腎下盞結(jié)石采用體外沖擊波碎石治療總體結(jié)石清除率偏低。CUA 指南明確提出[5]，1 cm 以下腎下盞結(jié)石可優(yōu)先選擇沖擊波碎石治療，1～2 cm 腎下盞結(jié)石治療期間需分析是否存在不利于體外沖擊波碎石的因素，以確定適宜的治療方案。2 cm 以上腎下盞結(jié)石建議采用經(jīng)皮腎鏡取石治療。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療期間多采用6.7～9.9 Fr 輸尿管軟鏡，其操作通道多為3.6 Fr，上轉(zhuǎn)向度為130°～275°，下轉(zhuǎn)向度為160°～275°，利用輸尿管軟景可清晰觀察腎下盞解剖結(jié)果，配合鈥激光光纖、抓鉗、取石網(wǎng)籃、軟鏡外鞘等設(shè)備可實(shí)現(xiàn)1～2 cm復(fù)雜型腎下盞結(jié)石的有效治療。輸尿管軟鏡操作期間極易損壞，治療費(fèi)用偏高，為避免輸尿管軟鏡損壞，部分研究人員采用輔助性手術(shù)器械提拉結(jié)石至患者區(qū)域后完成碎石，以此來降低輸尿管軟鏡的主動(dòng)彎曲度，延長(zhǎng)其使用壽命?，F(xiàn)階段，臨床關(guān)于輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的適用范圍仍存在較大爭(zhēng)議，大部分研究?jī)A向于1 cm 以下腎下盞結(jié)石采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)、沖擊波碎石治療療效相當(dāng)，但沖擊波碎石無(wú)需麻醉，操作簡(jiǎn)單且安全性較高，應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。關(guān)于1～2 cm 復(fù)雜腎下盞結(jié)石治療的研究表明，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療后無(wú)結(jié)石率顯著高于體外沖擊波碎石，與經(jīng)皮腎鏡取石相當(dāng)，可認(rèn)為1～2 cm復(fù)雜腎下盞結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療具有較大優(yōu)勢(shì)。最新臨床研究資料表明，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石療效與結(jié)石大小為負(fù)相關(guān)， CUA 指南中[5]提出，嵌頓性結(jié)石、經(jīng)皮腎鏡取石通道建立困難、沖擊波碎石術(shù)后結(jié)石殘留、堅(jiān)硬結(jié)石、合并腎盞狹窄腎憩室結(jié)石可采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

經(jīng)皮腎鏡取石臨床應(yīng)用廣泛，該術(shù)式相關(guān)技術(shù)成熟完善，是臨床治療復(fù)雜腎結(jié)石的常規(guī)方案，CUA 指南中提出，1.5 cm 以上腎下盞結(jié)石可優(yōu)先采用經(jīng)皮腎鏡取石治療。

3.3? 沖擊波碎石與輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值分析

沖擊波碎石是臨床治療1～2 cm復(fù)雜型腎下盞結(jié)石的主要方案，該方案操作簡(jiǎn)單，治療效果顯著，安全性較高，患者機(jī)體無(wú)嚴(yán)重侵入性損傷，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其作為2 cm以下腎結(jié)石治療的首選方案[6]。腎下盞結(jié)石受腎下盞頸直徑、腎盂腎下盞夾角、腎盞頸長(zhǎng)度等特殊解剖結(jié)構(gòu)的干預(yù)，采用沖擊波碎石治療無(wú)法達(dá)到理想效果，且沖擊波碎石術(shù)清除結(jié)石效果與結(jié)石密度及成分、患者皮膚組織與結(jié)石距離、患者身體質(zhì)量等因素相關(guān)，相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示，沖擊波碎石術(shù)治療1～2 cm復(fù)雜型腎下盞結(jié)石清除率約為45%～80%[7]。

伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，逆行腎內(nèi)手術(shù)機(jī)械及相關(guān)操作技術(shù)逐步成熟完善，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)逐步成為腎下盞結(jié)石的一線治療方案，其主要適用范圍包括沖擊波碎石治療失敗患者、妊娠期患者、肥胖患者、凝血功能障礙患者等。相關(guān)臨床調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)患者術(shù)后無(wú)結(jié)實(shí)率約為75%～100%，顯著高于沖擊波碎石，將其應(yīng)用于1 cm 以下腎下盞結(jié)石治療中復(fù)發(fā)率顯著低于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，與沖擊波碎石復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。最新臨床研究數(shù)據(jù)顯示，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)與鈥激光碎石治療臨床療效無(wú)顯著差異。鈥激光碎石術(shù)采用人體內(nèi)腔通道完成操作，利用鈥激光能量完成碎石治療，結(jié)石清除效果與結(jié)石成分及患者個(gè)體情況無(wú)關(guān)。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷輕微，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)迅速，并能夠降低尿瘺、內(nèi)臟及胸膜損傷、出血等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，顯著提高結(jié)石清除率[8]。傳統(tǒng)研究理論認(rèn)為，腎下盞解剖位置特殊，輸尿管軟鏡進(jìn)入腎下盞區(qū)域彎曲角度過大，置入光纖完成碎石操作可導(dǎo)致鏡體彎曲度降低，影響碎石效果，也可導(dǎo)致輸尿管軟鏡損害。現(xiàn)階段，輸尿管軟鏡手術(shù)技術(shù)日趨成熟完善，術(shù)中采用超軟 200μm 光導(dǎo)纖維，其柔軟度良好，對(duì)軟鏡轉(zhuǎn)向無(wú)不良影響。如術(shù)中軟鏡需大幅度彎曲，可采用網(wǎng)籃將結(jié)石拖動(dòng)至腎上盞或腎盂區(qū)域，以縮短軟鏡主動(dòng)彎曲時(shí)間，提高結(jié)石清除效果[9]。

3.4? 本研究數(shù)據(jù)資料綜合分析

總結(jié)分析研究數(shù)據(jù)內(nèi)容，研究組患者結(jié)石清除率、二次治療率、手術(shù)次數(shù)及手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，可認(rèn)為輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療1～2 cm復(fù)雜型腎下盞結(jié)石安全有效。研究組患者二次治療原因以并發(fā)癥及儀器故障為主，引發(fā)沖擊波碎石術(shù)二次治療率偏高的原因?yàn)殡姶潘槭瘷C(jī)沖擊能量不足及焦斑面積偏小，該治療方案應(yīng)用于1 cm 以上腎下盞結(jié)石治療需通過多次操作方可達(dá)到理想的碎石效果。研究組患者結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組，其主要原因與沖擊波碎石產(chǎn)生殘留碎片或碎石失敗相關(guān)，鈥激光碎石通過激光能量可實(shí)現(xiàn)全部結(jié)石的有效碎石。本研究中，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率略高于對(duì)照組，未見顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可認(rèn)為輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)侵襲性高于沖擊波碎石術(shù)，總體治療安全性良好，患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)對(duì)癥治療均可痊愈。

3.5? 輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)

目前，臨床關(guān)于1～2 cm復(fù)雜腎下盞結(jié)石的治療方案仍存在較大爭(zhēng)議。沖擊波碎石具有非侵入性的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中無(wú)需實(shí)施全身麻醉，雖然其術(shù)后無(wú)結(jié)石率偏低，患者再治療率較高，但仍是很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療各種類型腎結(jié)石的首選方案[10-11]。伴隨光纖激光設(shè)備、輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)、無(wú)頭鎳鈦合金等工作器械持續(xù)升級(jí)完善，逆行腎內(nèi)手術(shù)可行性逐步提升，將輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于1～2 cm復(fù)雜型腎下盞結(jié)石治療的臨床價(jià)值受到廣泛關(guān)注，本研究通過相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比證實(shí)，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)對(duì)比沖擊波碎石，在結(jié)石清除率、二次治療率、手術(shù)次數(shù)及手術(shù)時(shí)間等方面均具有顯著優(yōu)勢(shì)，而沖擊波碎石采用新一代電磁碎石機(jī)輔助完成治療，其主要特點(diǎn)為治療期間沖擊能力較低，焦斑面積偏小，針對(duì)1 cm 以上腎下盞結(jié)石需通過多次沖擊方可達(dá)到治療效果[12-13]。采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療可通過激光能量完成全部結(jié)石碎石，有助于改善復(fù)雜腎下盞結(jié)石的治療效果。臨床應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療期間可采用輸尿管通路鞘提高結(jié)石清除效果及治療安全性，此類通路鞘可經(jīng)由腎臟完成沖洗液引流，有助于提高視野清晰度，預(yù)防腎內(nèi)壓升高，且鞘內(nèi)部可在短時(shí)間內(nèi)多次通過輸尿管鏡，醫(yī)師可完成對(duì)結(jié)石碎片的主動(dòng)與被動(dòng)檢索，有助于提高結(jié)石清除率。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)具有一定的侵襲性，手術(shù)器械，如激光機(jī)、鎳鈦合金網(wǎng)籃、輸尿管軟鏡等價(jià)格昂貴，術(shù)中輸尿管軟鏡可產(chǎn)生偏轉(zhuǎn)疲勞，導(dǎo)致主動(dòng)偏轉(zhuǎn)喪失，可影響治療效果，需通過二次手術(shù)完成治療。為有效預(yù)防此類問題，術(shù)中需移動(dòng)結(jié)石至上花萼區(qū)域，以降低手術(shù)難度。同時(shí)，輸尿管軟鏡操作中極易產(chǎn)生光纖維斷裂及激光纖維內(nèi)通道損壞，為此術(shù)后需精細(xì)完成各項(xiàng)操作，并妥善準(zhǔn)備備用輸尿管軟鏡。

綜上分析可知，1～2 cm復(fù)雜型腎下盞結(jié)石治療中采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)安全有效，可顯著提高結(jié)石清除率，降低二次治療率，具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，本研究就診患者總體數(shù)量偏低，研究流程等方面存在一定不足之處，缺乏同類型數(shù)據(jù)內(nèi)容的橫向?qū)Ρ刃苑治?，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療干預(yù)的相關(guān)問題仍需持續(xù)研究評(píng)估。

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（收稿日期：2021-11-13）