什么是保膝　如何選擇保膝手術(shù)

雷剛

對(duì)于人體各個(gè)關(guān)節(jié)來(lái)說(shuō)，膝關(guān)節(jié)是相對(duì)比較重要的部位，對(duì)個(gè)人活動(dòng)能力的影響很大。膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛會(huì)直接影響到患者的運(yùn)動(dòng)能力和整體生活質(zhì)量。在針對(duì)膝關(guān)節(jié)的臨床診療中，最常見的膝關(guān)節(jié)損傷疾病就是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以及創(chuàng)傷性骨折。針對(duì)這兩種疾病患者，比較傳統(tǒng)的治療方法是對(duì)膝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行藥物治療或者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

以上兩種手術(shù)方式在臨床治療中得到認(rèn)可并被廣泛應(yīng)用。但是通過(guò)大量研究表明，傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療辦法存在較多局限性，且影響患者膝關(guān)節(jié)自然解剖結(jié)構(gòu)及本體感覺(jué)，甚至存在嚴(yán)重的手術(shù)后并發(fā)癥，不利于患者實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)。鑒于此，我國(guó)學(xué)者提出了膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎階梯治療的理念，其中保膝治療是承上啟下的重要環(huán)節(jié)，也就是在保證患者自然解剖和生理特性的前提下，利用微創(chuàng)治療辦法對(duì)患者膝關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行治療。

保膝概述

保膝手術(shù)也就是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎保膝手術(shù)，與膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)以及傳統(tǒng)保守治療辦法相比，這種手術(shù)有著自身獨(dú)特性和優(yōu)越性。在傳統(tǒng)醫(yī)療條件下，若患者患有骨性關(guān)節(jié)炎，會(huì)根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)選擇保守治療或手術(shù)治療，針對(duì)關(guān)節(jié)炎發(fā)展相對(duì)比較嚴(yán)重的患者采取人工全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)辦法。但是長(zhǎng)期以來(lái)，有大量患者因膝關(guān)節(jié)疼痛保守治療療效差，同時(shí)又沒(méi)有達(dá)到人工全膝關(guān)節(jié)置換指征而倍受煎熬，患者甚至只能依靠長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥勉強(qiáng)維持，等待疾病到達(dá)人工全膝關(guān)節(jié)置換標(biāo)準(zhǔn)，這中間存在著治療方案的空白。

隨著近些年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新，以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、脛骨截骨手術(shù)、單髁置換手術(shù)等為代表的保膝手術(shù)辦法得到了實(shí)質(zhì)性發(fā)展，解除了這部分病患的痛苦，本質(zhì)上使患者膝關(guān)節(jié)能夠在最大程度上保留其自然解剖結(jié)構(gòu)，幫助患者盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，治療患者的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

保膝是針對(duì)換關(guān)節(jié)提出的，人工全膝關(guān)節(jié)置換就是把所有的膝關(guān)節(jié)表面都給它切掉，然后換上一個(gè)人工的關(guān)節(jié)。實(shí)質(zhì)就是自己的全部膝關(guān)節(jié)表面及部分韌帶都給拿掉了。那么我們所說(shuō)的保膝，就是盡最大可能地保住自己膝關(guān)節(jié)的自然解剖結(jié)構(gòu)，最好是同時(shí)保留自己原本的骨和韌帶結(jié)構(gòu)的功能。在較長(zhǎng)時(shí)間的臨床診療中，我們發(fā)現(xiàn)人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)期疼痛、功能恢復(fù)周期長(zhǎng)、膝關(guān)節(jié)僵硬甚至假體感染等手術(shù)并發(fā)癥;但是在保膝治療理念影響下，通過(guò)截骨手術(shù)以及單髁手術(shù)能夠有效減少手術(shù)對(duì)于患者的創(chuàng)傷性損害，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者治療體驗(yàn)，建立手術(shù)信心，快速康復(fù)。

保膝手術(shù)治療辦法

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

距關(guān)節(jié)鏡技術(shù)出現(xiàn)與得到臨床應(yīng)用至今已經(jīng)過(guò)去了將近百年，在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)出現(xiàn)初期，主要應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)半月板檢查與手術(shù)中，隨著技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，現(xiàn)如今關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以應(yīng)用在任何一個(gè)較為大型的關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)中。微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)就是創(chuàng)口較小、帶給患者的術(shù)后影響較小，同時(shí)能夠更大限度的保護(hù)患者的組織結(jié)構(gòu)和功能，符合保膝手術(shù)理念要求。由于膝關(guān)節(jié)表面覆蓋著較少的軟組織，方便內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進(jìn)行操作。

針對(duì)半月板的診療，與造影和mri相比，關(guān)節(jié)鏡診療效果相對(duì)較差，主要原因是膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶和滑膜等組織限制了關(guān)節(jié)鏡視野的拓展，使得周邊病變并不能夠直接被發(fā)現(xiàn)。但是與傳統(tǒng)的半月板切除手術(shù)相比，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療的辦法，能夠幫助患者更大限度保留半月板的生理功能，切除半月板更多的病變組織，幫助患者清除，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的病理因素，提升手術(shù)質(zhì)量和患者恢復(fù)效果。

針對(duì)交叉韌帶來(lái)說(shuō)，通過(guò)修復(fù)前交叉韌帶，能夠幫助患者盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。當(dāng)患者處于損傷早期時(shí)，患者肢體的保護(hù)動(dòng)作并不利于對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行物理檢查，這時(shí)通過(guò)關(guān)節(jié)鏡對(duì)患者進(jìn)行檢查和治療，可以消除患者在檢查過(guò)程中所經(jīng)歷的痛苦，也能夠有效避免繼發(fā)病變的發(fā)生。部分患者為韌帶完全斷裂，但是無(wú)論是新的病變還是舊的病變，利用關(guān)節(jié)鏡都可以進(jìn)行韌帶重建手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡鏡頭轉(zhuǎn)向自如，在韌帶重建手術(shù)中幫助醫(yī)生更加清晰地觀察到韌帶的起始點(diǎn)，因此醫(yī)生也能夠高質(zhì)量地完成螺釘固定等手術(shù)工作。

針對(duì)膝關(guān)節(jié)的骨損傷修復(fù)，目前已將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以及骨性關(guān)節(jié)病的診斷和治療，比如脛骨平臺(tái)骨折的固定、軟骨修復(fù)及移植。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡，還能夠進(jìn)一步擴(kuò)大治療過(guò)程中的監(jiān)督控制范圍，醫(yī)生能夠觀察到平常不易觀察到的部位，實(shí)現(xiàn)治療的細(xì)節(jié)化，避免因?yàn)榍锌诘臄U(kuò)大而造成的創(chuàng)傷。作為一種退化性疾病，在針對(duì)骨性關(guān)節(jié)病進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療時(shí)，可以更加細(xì)致觀察到患者的患處部位，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

截骨手術(shù)

結(jié)果手術(shù)又可以分為脛骨高位截骨手術(shù)和腓骨截骨手術(shù)。前者是一種在保膝理念影響下的比較傳統(tǒng)的截骨手術(shù)，充分保留了患者的膝關(guān)節(jié)，確?；颊咴谑中g(shù)后其膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的舒適性和完整性，與膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)相比有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì);后者是以不均勻沉降為主要理論基礎(chǔ)，在手術(shù)治療過(guò)程中將患者的腓骨進(jìn)行截除處理，也就是在腓骨的下階段1～2 cm部位做一個(gè)內(nèi)側(cè)的楔形截骨，幫助患者糾正膝關(guān)節(jié)力線，手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中盡可能避免對(duì)患者的腓淺神經(jīng)及其分支產(chǎn)生損傷。

單髁置換手術(shù)

單髁置換手術(shù)也可以被叫做是部分膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，與傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)相比，單髁置換手術(shù)并不會(huì)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生更大的影響，并盡可能地保留患者膝關(guān)節(jié)功能。之所以選擇單髁置換手術(shù)，主要是因?yàn)榛加泄切躁P(guān)節(jié)炎的患者大多數(shù)為單間室的磨損，也就是指磨損了一部分膝關(guān)節(jié)，另一部分是功能完好的，因此并沒(méi)有必要進(jìn)行全面的膝關(guān)節(jié)假體置換，而是通過(guò)類似補(bǔ)牙方式解決問(wèn)題。

單髁置換手術(shù)需要在患者髕骨旁內(nèi)側(cè)行小切口，切口上端與髕骨上端齊平，切口遠(yuǎn)端則一直到脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。當(dāng)患者的關(guān)節(jié)腔打開以后，需要切除患者部分髕骨下方的脂肪墊，這樣方便患者關(guān)節(jié)部位顯露出來(lái)。在進(jìn)行手術(shù)治療以前，需要對(duì)患者的前交叉韌帶進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察患者脛骨側(cè)端關(guān)節(jié)間室的狀態(tài)。術(shù)中需要將患者股骨髁內(nèi)側(cè)的骨贅切除，幫助患者恢復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶與關(guān)節(jié)囊的自然長(zhǎng)度，矯正患者膝內(nèi)翻畸形。通過(guò)切除骨贅，也能夠有效防止治療后期患者前交叉韌帶相互撞擊所產(chǎn)生的韌帶損傷或者疼痛。然后再將關(guān)節(jié)磨損的部分修整后用人工材料填充。在整個(gè)手術(shù)治療過(guò)程中需要特別注意的是，單髁置換手術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)相比，需要落實(shí)屈伸間隙平衡原則，但是絕對(duì)不能松解側(cè)副韌帶，這是因?yàn)樵趩西林脫Q手術(shù)時(shí)，需要將患者下肢力線恢復(fù)到患者自身健康時(shí)獨(dú)一無(wú)二的狀態(tài)，而全膝關(guān)節(jié)置換則是原則上將所有不同患者的下肢力線統(tǒng)一調(diào)整到同一種規(guī)定的狀態(tài)。因此造成患者手術(shù)體驗(yàn)上出現(xiàn)明顯差異。

小結(jié)

隨著現(xiàn)代科學(xué)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)如今保膝治療辦法已經(jīng)趨于成熟，保膝手術(shù)能盡可能地保護(hù)患者原有的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能，降低手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減少對(duì)患者日常生活所產(chǎn)生的影響。