綜合管理模式在糖尿病患者社區(qū)慢病管理中的應用

卓敏

【摘要】目的：探討在糖尿病患者社區(qū)慢病管理中實施綜合管理模式的效果。方法：2019年2月—2020年2月為抽取時間，在社區(qū)糖尿病患者中抽取76例，依照管理方式不同進行分組，各38例。參照組行基礎慢病患者，實驗組行綜合管理模式。計算兩組腎功能指標、血糖水平、血壓水平、血脂水平、臨床效果等。結(jié)果：將實驗組臨床效果作參考，參照組臨床效果為76.32%（29/38）較低，差異性明顯（P<0.05）。相比于參照組，實驗組血糖水平、血脂水平均較低，腎功能指標、血壓水平均較低，差異性顯著（P<0.05）。結(jié)論：在糖尿病患者社區(qū)慢病管理中實施綜合管理模式，使患者的臨床指標得到有效控制，臨床上具有較高的應用價值。

【關(guān)鍵詞】糖尿??；社區(qū)慢病管理；綜合管理模式

Application of comprehensive management model in community chronic disease management of diabetic patients

ZHUO Min

Yuejianglou Community Health Service Center， Gulou District， Nanjing， Nanjing， Jiangsu 210003， China

【Abstract】Objective： To explore the effect of implementing comprehensive management model in community chronic disease management of diabetic patients. Methods： From February 2019 to February 2020， 76 patients with diabetes in the community were selected and grouped according to different management methods， with 38 cases in each group. The reference group was given the basic chronic disease patients， and the experimental group was given the comprehensive management mode. The renal function indexes， blood glucose levels， blood pressure levels， blood lipid levels， and clinical effects of the two groups were calculated. Results： Taking the clinical effect of the experimental group as a reference， the clinical effect of the reference group was 76.32% （29/38）， and the difference was significant（P<0.05）. Compared with the reference group， the experimental group had lower blood glucose levels and blood lipid levels， and lower renal function indexes and blood pressure levels， with significant differences（P<0.05）. Conclusion： Implementing a comprehensive management model in community chronic disease management of diabetic patients can effectively control the clinical indicators of patients， and has high clinical application value.

【Key Words】Diabetes； Community chronic disease management； Comprehensive management model

糖尿病屬于代謝異常的慢性疾病，一般在中老年人群中發(fā)生率較高，逐漸趨于年輕化。現(xiàn)今全球范圍內(nèi)糖尿病具有較高發(fā)病率，患病人數(shù)逐漸增多，其心腦血管疾病和糖尿病發(fā)生存在一定關(guān)系，均可造成冠心病疾病發(fā)生，進而威脅患者的身心健康、生命安全等[1-2]。對糖尿病患者予以針對性管理，可使血糖波動水平降低，多種因素均可影響血糖水平，如飲食攝入、胰島素抵抗、運動量、降糖藥物等。有關(guān)研究表現(xiàn)，采取藥物治療和生活護理，使血糖水平保持穩(wěn)定狀態(tài)，控制病情發(fā)展[3-4]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年2月—2020年2月為抽取時間，在社區(qū)糖尿病患者中抽取76例，依照管理方式不同進行分組，各38例。實驗組，男性20例，女性18例，年齡60～81歲，平均年齡（70.32±2.15）歲，病程1～9年，平均病程（5.32±1.25）年；參照組，男性19例，女性19例，年齡61～81歲，平均年齡（70.25±2.22）歲，病程2～9年，平均病程（5.65±1.31）年；利用統(tǒng)計學軟件對本組數(shù)據(jù)進行比較分析，組間差異性不明顯（P>0.05）。

納入標準：全部人員均滿足WHO糖尿病疾病診斷標準，均判定為2型糖尿病。

排除標準：存在老年癡呆或者嚴重精神障礙的人員；存在腦、腎臟障礙的人員；存在嚴重心組織障礙的人員。

1.2 方法

參照組行基礎慢病患者，參考“社區(qū)公共衛(wèi)生工作規(guī)范”中規(guī)章內(nèi)容制定健康檔案，與各家庭實施簽約服務，逐漸歸至慢性病管理中，每3個月進行1次慢性病隨訪工作，主要工作內(nèi)容包含社區(qū)人員疾病情況、用藥情況、血壓水平、血糖水平、并發(fā)癥等情況。保證每天都實施健康體檢，主要進行體質(zhì)量、腰圍、身高、血生化全項檢測、糖尿病足、心肺、血壓、心電圖診斷等[5]。

實驗組行綜合管理模式，相關(guān)措施為：對全部醫(yī)護人員均實施醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院糖尿病?？埔?guī)范培訓，使服務質(zhì)量得到保證。（1）社區(qū)團隊與患者組成“醫(yī)患規(guī)定”形式，實施定向分診、預約就診等，在患者就診時享受簽約家庭醫(yī)師、護士服務，對患者的病情予以充分了解，使服務質(zhì)量和效率提升；（2）形成“醫(yī)護協(xié)同”模式，與社區(qū)醫(yī)師和護士實行“一對一”綁定，由其接診，社區(qū)人員與醫(yī)師簽約，醫(yī)師需對患者的實際信息錄入檔案，并及時更新和隨訪，使患者的健康得到保護，采取健康管理服務措施，對患者予以飲食干預，一般根據(jù)患者的營養(yǎng)和熱量需求比例，進行飲食控制。運動干預：社區(qū)工作人員需依照患者的實際情況制定相應的運動干預，監(jiān)督患者實施運動干預；健康指導：形成糖尿病小組，每月開展1次講座，主要內(nèi)容為糖尿病發(fā)病原因、治療措施、注意事項等，制定糖尿病知識手冊發(fā)放給患者，讓患者更好的認知疾病。組建病友互助小組，小組人員可相互分享自身治療經(jīng)驗、對糖尿病知識的了解度以及自我管理情況。檢測自身血糖：對血糖的水平進行正確監(jiān)測，如鑒別低血糖、監(jiān)測低血糖等方法、隨訪診療中患者的心理狀態(tài)、糖尿病足監(jiān)測情況，對患者予以有效護理措施，以最佳心態(tài)面對治療。（3）建立“醫(yī)藥協(xié)同”模式，由社區(qū)團隊藥學人員為患者實施咨詢服務和用藥干預，制定醫(yī)藥協(xié)同服務模式，保證患者合理用藥，使病情逐漸好轉(zhuǎn)。（4）智能化信息管理：制定智能化家庭醫(yī)師服務方式，其糖尿病知識主要來自于專病管理指南、專家資源等，通過手機APP客戶端，簽約家庭醫(yī)生，與醫(yī)生進行一對一交談，并對其機體健康情況進行評估，并采取健康宣教、社區(qū)藥物信息宣教等社區(qū)健康管理服務，使服務水平和效果提升。（5）如存在血糖控制不佳、嚴重并發(fā)癥的患者，為患者預約，我院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分泌專家每周一到我院內(nèi)分泌門診坐診。對于血糖控制不佳的患者，在控制飲食加適當運動的基礎上，根據(jù)患者血糖水平高低及并發(fā)癥情況，聯(lián)合藥物治療。

1.3 判定指標

計算兩組腎功能指標、血糖水平、血壓水平、血脂水平、臨床效果等。

1.4 統(tǒng)計學分析

對研究過程中出現(xiàn)的數(shù)據(jù)全部錄入至統(tǒng)計學軟件中，并數(shù)據(jù)進行分析比較，計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 計算兩組腎功能指標、血壓水平

相比于參照組，實驗組腎功能指標、血壓水平均較低，差異性顯著（P<0.05），見表1。

2.2 計算兩組血糖水平、血脂水平

相比于參照組，實驗組血糖水平、血脂水平均較低，差異性顯著（P<0.05），見表2。

2.3 比較兩組臨床效果

將實驗組臨床效果作參考，參照組臨床效果為76.32%（29/38）較低，差異性明顯（P<0.05），見表3。

3 討論

因人們的生活水平逐漸提升，人們攝入油脂類、糖類食物較多，嚴重影響身體健康，極易發(fā)生多種疾病。糖尿病屬于代謝性疾病，使血糖水平處于穩(wěn)定狀態(tài)，有利于患者恢復，采取藥物治療，對患者的不良生活習慣、飲食習慣等實施綜合管理，有利于血糖處于平穩(wěn)狀態(tài)。糖尿病屬于終身性疾病，因居家、社區(qū)時間較長，社區(qū)管理模式的實施可使患者的病情得到控制[6-7]。

綜合管理模式主要對醫(yī)護人員進行規(guī)范指導，簽署團隊簽約，實施“醫(yī)患固定”模式，使患者就醫(yī)依從性提升，“醫(yī)護協(xié)同”方式，需與醫(yī)師和護士進行“一對一”綁定，同時接診并對其進行個性化指導。將為患者實施用藥咨詢和治療工作進行歸納，稱為“醫(yī)藥協(xié)同”模式。信息智能化管理模式主要以手機APP模式呈現(xiàn)，提高服務質(zhì)量，控制糖尿病風險發(fā)生，使患者的生活質(zhì)量提升。

現(xiàn)今在社區(qū)建立社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)生對糖尿病知識進行整理，并制定成相關(guān)手冊，發(fā)放給患者。社區(qū)醫(yī)生需定期在醫(yī)院實施咨詢服務，對糖尿病知識的疑問予以詳細解答，對患者予以運動、飲食干預。醫(yī)生對定期對患者進行隨訪工作，了解患者是否存在不良生活習慣。對糖尿病患者予以管理，社區(qū)醫(yī)生需依照患者的生活習慣實施相應管理，告知患者養(yǎng)成良好生活習慣具有重要意義[8]。醫(yī)生在社區(qū)綜合管理工作中，充分認知糖尿病疾病知識，將良好的生活習慣可有效控制病情，進而保證患者的身體健康。因糖尿病屬于慢性疾病，對患者造成長時間折磨，長時間受疾病影響，極易出現(xiàn)負性情緒。經(jīng)社區(qū)醫(yī)生實施綜合管理，對患者加之健康宣教，建立戰(zhàn)勝疾病的信心[9]。綜合管理措施可使社區(qū)醫(yī)生的工作量降低，對患者進行入院指導，使管理水平提升。

綜上所述，在糖尿病患者社區(qū)慢病管理中實施綜合管理模式，使患者的臨床指標得到有效控制，使各種危險因素予以控制，臨床上具有顯著效果。

參考文獻

[1] 辛意.社區(qū)慢病管理聯(lián)合家庭保健員在糖尿病防控中的作用探討[J].糖尿病新世界，2016，19（16）：89-90.

[2] 何姣，火睿，王曉麗，等.社區(qū)2型糖尿病患者綜合管理三年血糖和血壓及血脂動態(tài)觀察研究[J].中國全科醫(yī)學，2019，22（11）：1283-1287.

[3] 馮憲真，沈嘯翼，丁晶晶，等.社區(qū)-綜合性醫(yī)院二級全科醫(yī)生管理多病共存慢性病的效果[J].中國臨床保健雜志，2019，22（4）：447-450.

[4] 張艷春，秦江梅，董亞麗，等.社區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理的問題與對策調(diào)查研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019，38（6）：54-57.

[5] 顧文娟，陳旭波，姜敏敏，等.以門診為中心的社區(qū)糖尿病綜合管理模式構(gòu)建[J].中國全科醫(yī)學，2020，23（4）： 477-482.

[6] 王衛(wèi).社區(qū)慢性病管理的意義與服務模式探討[J].養(yǎng)生大世界，2021，（14）：164-165.

[7] 田凌，林慶，冷梅，等.社區(qū)糖尿病患者行為健康綜合管理模式的探討[J].中華全科醫(yī)師雜志，2017，16（2）： 89-93.

[8] 楊佳琦，李琰華.社區(qū)糖尿病綜合管理模式的構(gòu)建與實踐[J].中華健康管理學雜志，2009，3（4）：242-245.

[9] 胡文華，王建超，孫亞飛.糖尿病患者的社區(qū)綜合管理與護理原則[J].世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2013（34）：190.