開胸手術(shù)和微創(chuàng)心臟手術(shù)治療先天性心臟病患者的臨床效果比較

李國靖

摘要：目的 分析先天性心臟病采取開胸手術(shù)、微創(chuàng)心臟手術(shù)診療的臨床效果。方法 選取2020年3月～2021年3月于本院就診的先天性心臟病患者56例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組28例。對(duì)照組運(yùn)用傳統(tǒng)開胸手術(shù)，治療組運(yùn)用微創(chuàng)心臟手術(shù)，對(duì)兩組診療效果展開評(píng)價(jià)，包括手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及切口長度、并發(fā)癥等。結(jié)果 ①治療組體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷及住院時(shí)間、胸液引流量、術(shù)中出血量與之對(duì)照組比低，切口長度短于對(duì)照組（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間比較（P>0.05）;②術(shù)后1周，相較于對(duì)照組，治療組Spitzer（生存質(zhì)量）各維度評(píng)分均明顯升高（P<0.05）;③治療組心律失常、遲發(fā)性胸腔積液等并發(fā)癥率相較于對(duì)照組低（P<0.05）;④術(shù)后即刻肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）及靜態(tài)呼吸順應(yīng)性（Cs）：與對(duì)照組比，治療組Cdyn、Cs表現(xiàn)出更高水平（P<0.05）。結(jié)論 先天性心臟病采取微創(chuàng)心臟手術(shù)診療效果更為確切，可降低手術(shù)對(duì)胸肺順應(yīng)性的應(yīng)激影響，患者恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，值得推廣及運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：先天性心臟病;開胸手術(shù);微創(chuàng)手術(shù);生存質(zhì)量;效果

在臨床上，心臟外科手術(shù)具操作程序復(fù)雜、精細(xì)化程度高、風(fēng)險(xiǎn)高度等特征。伴隨醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展，心臟手術(shù)技術(shù)逐漸完善及人工材料、心肺分流設(shè)備的創(chuàng)新及優(yōu)化，手術(shù)成功率大幅度升高[1]。實(shí)踐指出，先天性心臟病患病率較高，典型特征為房間隔與室間隔缺損，正中開胸手術(shù)為既往傳統(tǒng)診療術(shù)式。當(dāng)下，外科手術(shù)正在趨向于微創(chuàng)化、精細(xì)化，全胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)于心臟外科手術(shù)中運(yùn)用率逐漸升高，其具創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[2]。本文對(duì)2020年3月～2021年3月收治的56例先天性心臟病患者分析，進(jìn)一步探究了開胸手術(shù)與微創(chuàng)心臟手術(shù)診療效果及價(jià)值，現(xiàn)做如下報(bào)告。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月～2021年3月于本院就診的先天性心臟病患者56例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組28例。對(duì)照組：男18例，女10例;年齡臨界值19～34（25.50±4.11）歲; 14例房間隔缺損、11例室間隔缺損、3例其他。治療組：男17例，女11例;年齡臨界值20～36（26.78±4.16）歲;15例房間隔缺損、12例室間隔缺損、1例其他。樣本個(gè)體間資料具同質(zhì)性（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)全面診斷滿足WHO中關(guān)于先天性心臟病的判定標(biāo)準(zhǔn);②患者、家屬對(duì)研究知情，并簽訂知情同意書;③臨床資料完整;④無認(rèn)知功能障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)主動(dòng)脈疾病、冠脈疾病;②肝腎肺器質(zhì)性病變;③全身性感染;④既往有胸腔手術(shù)史;⑤手術(shù)不耐受;⑥過敏體質(zhì)。

1.2 方法

對(duì)照組采取開胸手術(shù)。保持平臥位麻醉，消毒鋪巾后于胸骨正中位做切口，切皮與皮下組織;將胸骨充分顯露后，剝開胸骨上窩肌肉，游離胸骨后壁，縱行劈開胸骨后常規(guī)止血;啟動(dòng)體外循環(huán)支持，實(shí)施對(duì)癥干預(yù)。

治療組采取微創(chuàng)心臟手術(shù)。針對(duì)主動(dòng)脈瘤破裂、室間隔與房間隔缺損者，以仰臥位實(shí)施全面，胸壁右側(cè)略微抬高，右臂下垂且呈外展?fàn)顟B(tài)，與腋中線保持平行，顯露出右胸壁;氣管插管，構(gòu)建體外循環(huán)除顫;實(shí)施肝素化后由麻醉師選擇14 F/16 F插管，基于食管超聲指導(dǎo)下，于右靜脈插入至上腔靜脈，放置在上腔靜脈右心房銜接處（不進(jìn)入右心房），行縱向腹股溝切口，進(jìn)行靜脈與股動(dòng)脈的游離;而后置于股動(dòng)脈6 F/7 F動(dòng)脈管，置入股靜脈19/21 F靜脈管，完成體外循環(huán)支持建立工作。下腔靜脈管于超聲指引下放置在右心房銜接處（不進(jìn)入右心房）。男性病例做2.5～7 cm切口，女性病例應(yīng)避開其乳腺組織。將胸腔打開，保持右肺通氣，放置胸壁牽開器、軟組織牽開器，輕柔、緩慢操作，以免損傷肋骨。切開膈神經(jīng)右上2 cm位置心包，將右心房、主動(dòng)脈根部暴露，做切口，同時(shí)置入左線引流管、心包牽引線，然后再做切口，放置胸主動(dòng)脈阻斷鉗，放置導(dǎo)管，備用。采用荷包線進(jìn)行主動(dòng)脈前壁的縫合，且放置心臟停搏液灌注針管。開始循環(huán)，對(duì)上下腔靜脈予以阻滯，切開右心房，實(shí)施房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，亦或是阻滯升主動(dòng)脈，且在其根部注入心臟停搏液，在心臟停止搏動(dòng)后實(shí)施手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)。主要包含體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷及住院時(shí)間、胸液引流量及切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。

②生存質(zhì)量。以Spitzer量表就兩組生活質(zhì)量實(shí)施測評(píng)，涵蓋精神、健康、支持與活動(dòng)等條目，各條目2分，分?jǐn)?shù)與生存質(zhì)量呈正比。

③并發(fā)癥。對(duì)兩組并發(fā)癥展開記錄分析，包括心律失常、遲發(fā)性胸腔積液及心腎功能損傷等。

④Cdyn、Cs。對(duì)兩組術(shù)后即刻肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）及靜態(tài)呼吸順應(yīng)性（Cs）展開評(píng)測，仔細(xì)記錄，以作比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究資料采用SPSS24.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件展開分析，計(jì)量資料（生存質(zhì)量）用t驗(yàn)證、±s說明;計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥）選用檢驗(yàn)，%表示。 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)結(jié)果對(duì)比

與對(duì)照組比，治療組體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷及住院時(shí)間、胸液引流量、術(shù)中出血量更低，切口長度更短（P<0.05），見表1。

2.2 Spitzer結(jié)果對(duì)比

術(shù)后1周，相較于對(duì)照組，治療組Spitzer各因子評(píng)分明顯升高，P<0.05。見表2。

2.3 并發(fā)癥結(jié)果對(duì)比

治療組心律失常、心腎功能損傷等并發(fā)癥率3.57%（1/28），低于對(duì)照組25.00%（7/28），P<0.05。見表3。

2.4 Cdyn、Cs結(jié)果對(duì)比

治療組Cdyn、Cs與對(duì)照組比高P<0.05，見表4。

3討論

傳統(tǒng)開胸手術(shù)能夠經(jīng)胸骨正中切口到達(dá)胸腔，于直視下實(shí)施手術(shù)，須具較好的手術(shù)視野，才可避免有關(guān)手術(shù)操作對(duì)肺部形成的擠壓及損害。此術(shù)式創(chuàng)面較大，對(duì)正常組織損傷嚴(yán)重，且術(shù)后滲血嚴(yán)重，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生存質(zhì)量。伴隨微創(chuàng)理念的提出及逐漸完善，微創(chuàng)手術(shù)已被外科治療領(lǐng)域大面積運(yùn)用，其具創(chuàng)傷小、視野清晰、精細(xì)化等特征，可規(guī)避開胸手術(shù)的諸多不足，受到醫(yī)患的一致認(rèn)可[3～4]。本研究結(jié)果示，治療組術(shù)后1周生存質(zhì)量各因子評(píng)分較對(duì)照組高，治療組主動(dòng)脈阻斷、體外循環(huán)時(shí)間、切口長度、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組（P<0.05），提示微創(chuàng)心臟手術(shù)可優(yōu)化患者康復(fù)效果，改善其生存質(zhì)量，與上述結(jié)論相符。當(dāng)下，微創(chuàng)手術(shù)采取的入路方式包含腋下小切口、胸骨下段小切口等，有關(guān)資料表示[5]，>14周歲亦或是具肥胖指征患者不建議行右腋下小切口入路，而是考慮較右前外側(cè)小切口，但該入路方式在實(shí)施主動(dòng)脈插管時(shí)難度顯著提升，風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)于女性患者，建議行右前外胸小切口，這樣能夠滿足女性對(duì)美觀度的需求[6]。術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖進(jìn)行手術(shù)操作過程的實(shí)時(shí)監(jiān)測，比如心臟復(fù)跳時(shí)，該技術(shù)可用于判斷瓣膜反流現(xiàn)象存在與否，進(jìn)而減少因肺動(dòng)脈進(jìn)氣所致并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本研究結(jié)果示，治療組并發(fā)癥相比之對(duì)照組低（P<0.05），證實(shí)微創(chuàng)心臟手術(shù)安全性更高，與既往報(bào)道吻合。結(jié)果顯示，治療組Cdyn、Cs與對(duì)照組比高，提示微創(chuàng)手術(shù)對(duì)先天性心臟病術(shù)后肺順應(yīng)性影響低于開胸手術(shù)。先天性心臟病手術(shù)過程中，心肺分流是因缺血-再關(guān)注受損與血液于人工材料表面所暴露引發(fā)的炎癥效應(yīng)，同時(shí)先天性心臟病所致肺部血流動(dòng)力學(xué)障礙等因子均會(huì)使肺部受損[8]。肺順應(yīng)性能夠?qū)粑龉M(jìn)行顯示、反映。微創(chuàng)手術(shù)筋胸壁打孔完成操作，有效降低了開胸、關(guān)胸的時(shí)間。而開胸手術(shù)本身就會(huì)損傷胸膜腔完整性，并且術(shù)中對(duì)肺部形成的牽拉、壓迫等損害均可降低肺順應(yīng)性。因此，微創(chuàng)手術(shù)后對(duì)肺順應(yīng)性的影響更小，患者預(yù)后更佳，與魏柯欣等文獻(xiàn)結(jié)果吻合[9]。

綜上所述，先天性心臟病采取微創(chuàng)心臟手術(shù)診療效果更為確切，可降低手術(shù)對(duì)胸肺順應(yīng)性的應(yīng)激影響，術(shù)后患者恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，值得推廣及運(yùn)用。

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