我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷研究

張佳鋮

摘 要：集體行動(dòng)產(chǎn)生的利益集團(tuán)行為對(duì)制度變遷產(chǎn)生重要影響。本文從新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)研究角度對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的內(nèi)在機(jī)制進(jìn)行分析，并基于醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體研究醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變遷過程，最后提出推進(jìn)政府改革、完善法律體系、推動(dòng)公共利益與微觀主體協(xié)調(diào)關(guān)系的政策建議。

關(guān)鍵詞：利益集團(tuán);醫(yī)療保險(xiǎn)制度;制度變遷

一、引言

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分之一，是一項(xiàng)帶有福利性質(zhì)的社會(huì)公益事業(yè)。但是由于醫(yī)療市場(chǎng)的專業(yè)性與信息不對(duì)稱，這就決定了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在市場(chǎng)失靈的情況。所以為了推動(dòng)廣大民眾獲得公平高質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，需要對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷進(jìn)行改革與完善。

本文從論述我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展歷程出發(fā)，通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的利益各方的博弈關(guān)系進(jìn)行探討，并將制度變遷理論與利益集團(tuán)理論相結(jié)合，最后對(duì)如何改善現(xiàn)有狀況提出一定建議，對(duì)改善人民醫(yī)療服務(wù)水平有一定現(xiàn)實(shí)意義。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度變遷分析

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度深刻反映著我國(guó)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的全過程，更體現(xiàn)著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的脈絡(luò)。本文將其發(fā)展過程分為三個(gè)階段分別進(jìn)行分析。

（一）計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保障制度（1949-1984）

1.計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的主要醫(yī)療保障政策

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)的醫(yī)療保障制度體現(xiàn)了一種小范圍內(nèi)的全面保障和大范圍內(nèi)的身份本位保障現(xiàn)象。（岳經(jīng)綸，程璆;2020）在城市主要形成了勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療的醫(yī)療保障體系，在農(nóng)村形成了一種集體保障的合作醫(yī)療制度。

1951年，政務(wù)院頒布了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，逐漸形成了對(duì)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員提供免費(fèi)醫(yī)療，并對(duì)其供養(yǎng)的親屬進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)助的醫(yī)療保障制度。1952年，政務(wù)院頒布了《中央人民政府政務(wù)院關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》。其指示的主要覆蓋對(duì)象包括國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員;在農(nóng)村地區(qū)主要以合作醫(yī)療制度為主，形成了以預(yù)防、醫(yī)療、保健三位一體的三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系。世界衛(wèi)生組織更是把中國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度稱為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”

2.計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保障制度內(nèi)在利益規(guī)則分析

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保障制度完全依托于高度集中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制。這時(shí)期的醫(yī)療保障制度服務(wù)于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，而且也與當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人們對(duì)醫(yī)療保障的需求水平相匹配。此時(shí)期的醫(yī)療保障制度與身份進(jìn)行捆綁，社會(huì)分層一般劃分為了工人、農(nóng)民、干部三大階層，醫(yī)療保障制度與這種社會(huì)結(jié)構(gòu)分層特征相掛鉤。同時(shí)在這一時(shí)期，國(guó)家進(jìn)行了所有權(quán)的控制和壟斷，利益群體的利益表達(dá)都是通過計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的國(guó)家集體單位組織進(jìn)行的。醫(yī)療資源在社會(huì)中的分配以單位和身份為前提，在國(guó)家高度集中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下進(jìn)行分配。所以該時(shí)期的醫(yī)療保障制度體現(xiàn)公平分配，高度計(jì)劃，無利益集團(tuán)博弈，實(shí)現(xiàn)群防群治。

（二）市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度（1984-2009）

1.市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的主要醫(yī)療保險(xiǎn)政策

改革開放以后，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生巨大變化，原有服務(wù)于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療保障制度已經(jīng)無法滿足現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)發(fā)展。我國(guó)醫(yī)療保障制度政策設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)向于為經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)服務(wù)。

1994年，國(guó)務(wù)院在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江開展職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，開始了“兩江試點(diǎn)”。國(guó)務(wù)院在總結(jié)各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，于1998年頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，正式建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。決定中規(guī)定城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。

2003年，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部所發(fā)的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，推動(dòng)正式建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，形成由政府組織和引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2007年《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診大病醫(yī)療需求為主。

2.市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的醫(yī)療保障制度內(nèi)在利益規(guī)則分析

這一時(shí)期的我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的弊端逐漸顯露，國(guó)家財(cái)政和國(guó)有企業(yè)對(duì)于過快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用不堪重負(fù)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的企業(yè)并非獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)主體，但是經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，企業(yè)變成獨(dú)立的法人結(jié)構(gòu)，需自負(fù)盈虧。社會(huì)福利和單位福利的混合格局早已難以為續(xù)。外部環(huán)境的改變以及醫(yī)療制度內(nèi)在的矛盾促進(jìn)了制度的創(chuàng)新。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷改革，以價(jià)格為導(dǎo)向分配醫(yī)療資源，不斷改變醫(yī)療服務(wù)供給的質(zhì)量，但再放開限制的同時(shí)，也為微觀利益集團(tuán)的成長(zhǎng)提供了空間，形成了市場(chǎng)導(dǎo)向，利益集團(tuán)萌芽出現(xiàn)的情況。

再者我國(guó)逐步建立社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度引入了第三方支付的機(jī)制，所以就產(chǎn)生了包括醫(yī)療服務(wù)需求方（患者），醫(yī)療服務(wù)供給方（醫(yī)方）以及醫(yī)療保險(xiǎn)供給方三方主體。我國(guó)社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的本意是更好的滿足人民的醫(yī)療服務(wù)需要，降低人民的醫(yī)療費(fèi)用。但是由于醫(yī)療市場(chǎng)的信息不對(duì)稱的情況，需求者、供給者以及醫(yī)保方三方形成了非合作博弈，導(dǎo)致了兩方勾結(jié)損害第三方的利益，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。

由此可以看出，經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取了一種經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方式，這種激勵(lì)方式雖然能夠體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一的原則，但是也是一把雙刃劍，一定程度緩解“看病難”問題，提高醫(yī)療服務(wù)積極性，但是也誘導(dǎo)了只重視醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量而忽視質(zhì)量的現(xiàn)象，亂收費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)患關(guān)系緊張的問題，所以醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革迫在眉睫。

（三）新醫(yī)改以來的醫(yī)療保障制度（2009-）

1.新醫(yī)改以來時(shí)期的主要政策

2009年3月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的頒布標(biāo)準(zhǔn)著新的醫(yī)療保障制度的改革。在“四梁八柱”的思想主導(dǎo)下，不斷完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系。2016年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，正式在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合并工作。2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局成立，組合各部門職責(zé)。

2.新醫(yī)改以來時(shí)期的醫(yī)療保障制度內(nèi)在利益規(guī)則分析

這一時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵詞便是整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系的合理分工，減少利益集團(tuán)的沖突。醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制的科學(xué)制定，比如4+7帶量采購(gòu)等，以及醫(yī)保費(fèi)用支付方式的創(chuàng)新等等目的都是為了緩解醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中三方利益集團(tuán)的非合作博弈現(xiàn)象，為人民提供更好的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，緩解人民“看病貴”現(xiàn)象不斷轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制、治理運(yùn)行機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)院的公益性。

但不得不承認(rèn)，醫(yī)療保障制度仍然無法杜絕市場(chǎng)購(gòu)買的缺陷。患者并不掌握藥品及醫(yī)療信息，而醫(yī)生具有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，兩者在信息不對(duì)稱地位下的委托—代理關(guān)系下，醫(yī)生就會(huì)有動(dòng)機(jī)去提供過度的醫(yī)療服務(wù)，所以信息不對(duì)稱的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)會(huì)容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。由于，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在“供方誘導(dǎo)需求”的現(xiàn)象，醫(yī)療服務(wù)的供給者在掌握主動(dòng)的情況下，會(huì)有很大的可能性對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求者進(jìn)行誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買。隨著醫(yī)療市場(chǎng)中的利益集團(tuán)逐漸規(guī)模化與成熟化，醫(yī)療保障制度的改革的任何策略都將面對(duì)利益集團(tuán)關(guān)系的重大調(diào)整。所以這一時(shí)期醫(yī)療保障制度的變遷表現(xiàn)為政府主導(dǎo)的，對(duì)利益集團(tuán)進(jìn)行市場(chǎng)均衡的多元博弈。

四、政策建議

（一）推進(jìn)政府改革，協(xié)調(diào)政府部門利益

在以往的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革中，各個(gè)部門均存在自身的利益訴求以及策略選擇，對(duì)制度改革造成一定影響，加大了交易費(fèi)用的成本，所以在此背景下國(guó)家醫(yī)療保障局誕生，進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合。隨著醫(yī)療改革的不斷深化，政府必須要發(fā)揮其公共權(quán)力的性質(zhì)，避免部門之間的利益博弈，減少公共利益和資源的損失浪費(fèi)。

（二）完善公共利益與微觀主體的利益協(xié)調(diào)機(jī)制

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是一種三方關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)制度只有在實(shí)現(xiàn)微觀經(jīng)濟(jì)主體實(shí)現(xiàn)利益最大化與公共利益的帕累托最優(yōu)中不斷變化，從而實(shí)現(xiàn)兩者的均衡。所以政府采取的任何醫(yī)療制度改革措施都必須在考慮公共利益的前提下，充分考慮微觀經(jīng)濟(jì)主體對(duì)政策的反映以及要采取的措施。

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