肩關(guān)節(jié)周圍炎從“經(jīng)筋論治”探析

屈伸華 康小玲 王笛釔 方燕平 黃于婷 闞宇 廖軍

【摘 要】 筆者基于中醫(yī)經(jīng)典著作及現(xiàn)代研究論治肩周炎，文章從“經(jīng)筋理論”探析肩周炎的生理病理及治療原則和方法。肩周炎屬于“經(jīng)筋病”范疇，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定由肩部的經(jīng)筋維持，肩周炎的病理改變關(guān)鍵是筋急，病理產(chǎn)物為筋結(jié);治療原則是“溫筋通絡(luò)，松筋解結(jié)”，局部“筋節(jié)點(diǎn)”及遠(yuǎn)端點(diǎn)取穴;治療方法則采用溫針灸、針刀、火針、推拿等，以期為治療肩周炎拓展新思路與新方法。

【關(guān)鍵詞】 肩周炎;經(jīng)筋;痹證

【中圖分類號(hào)】R684.3?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）16-0011-04

Analysis of Periarthritis of Shoulder from “Treating by Meridian Theory”

QU Shenhua KANG Xiaoling WANG Diyi FANG Yanping HUANG Yuting KAN Yu LIAO Jun*

College of Acupuncture and Moxibustion， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122，China

Abstract：Based on the classical works of Traditional Chinese medicine and modern research on the treatment of scapulohumeral periarthritis， the article explores the physiological pathology and treatment principles and methods of scapulohumeral periarthritis from the. Periarthritis of shoulder belongs to the category of “meridian tendon disease”， the stability of shoulder joint is maintained by the meridian tendon of shoulder， the key of pathological change of periarthritis of shoulder is urgent tendon， the pathological product is tendon knot; The principle of treatment is “warm tendons to clear collaterals， loosen tendons to untie knots”， local “tendons point” and distal end point acupoint selection; The treatment methods are warm acupuncture， acupotomy， fire acupuncture， massage， etc.， in order to expand new ideas and new methods for the treatment of periarthritis of shoulder.

Key words：Frozen Shoulder; Meridians; Arthralgia

肩關(guān)節(jié)周圍炎是以肩部疼痛以及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主的臨床疾病，患病率為2%～5%，其中50歲左右最為頻發(fā)，女性發(fā)病率略高于男性，隨著人們生活方式的改變，肩周炎的發(fā)病率也在增加[1]。肩周炎引發(fā)的長期、持續(xù)的肩周疼痛會(huì)影響患者的日常生活、降低生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)學(xué)治療肩周炎的主要方法是服用鎮(zhèn)痛藥或局部封閉治療，不良反應(yīng)較大且復(fù)發(fā)率高，具有一定的局限性[2-3]。中醫(yī)“經(jīng)筋”理論與肢體痛攣痹證關(guān)系密切，可指導(dǎo)其臨床治療且療效顯著。本文基于經(jīng)筋理論探析其與肩周炎生理病理聯(lián)系，及肩周炎治療原則和治療方法。

1 經(jīng)筋理論對(duì)肩周炎的認(rèn)識(shí)

1.1 經(jīng)筋在維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定中的作用 《說文解字》言：“筋，肉之力，腱，筋之本，附著于骨?！闭f明經(jīng)筋的實(shí)體結(jié)構(gòu)是筋肉系統(tǒng)?！端貑枴の迮K生成》篇言：“諸筋皆屬于節(jié)?！庇盅?：“宗筋束骨利機(jī)節(jié)也?！敝赋鼋?jīng)筋具有約束骨骼、活動(dòng)關(guān)節(jié)、保持人體正常運(yùn)動(dòng)的功能。目前，研究者對(duì)經(jīng)筋實(shí)質(zhì)的認(rèn)識(shí)逐漸統(tǒng)一[4]，認(rèn)為經(jīng)筋是指肌肉、肌腱、韌帶等分布于四肢和軀干部位的軟組織，在肩部的經(jīng)筋相當(dāng)于岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、背闊肌及肌腱、韌帶等部位[5]。經(jīng)筋對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)有重要作用。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性分為內(nèi)源性穩(wěn)定及外源性穩(wěn)定兩部分。內(nèi)源性穩(wěn)定主要為肱骨頭與肩胛骨關(guān)節(jié)盂構(gòu)成的球窩關(guān)節(jié)及與之相連的關(guān)節(jié)囊，維持靜力平衡。外源性穩(wěn)定主要為肩部周圍的肌肉及肌腱、韌帶等結(jié)構(gòu)，維持動(dòng)力平衡。

1.2 肩部經(jīng)筋分布規(guī)律 經(jīng)筋的循行具有向心性，起源于四肢指爪之間，在四肢關(guān)節(jié)結(jié)聚，終結(jié)于頭面，不入內(nèi)臟，與他經(jīng)相結(jié)。在分布上，手三陽經(jīng)筋、手三陰經(jīng)筋，均循行經(jīng)過肩部。如“手陽明之筋……上臑，結(jié)于髃，其支者繞肩胛……直者從肩髃上頸?！薄笆稚訇栔睢霞纭⒆哳i……”“手太陽之筋，起于小指之上……入結(jié)于腋下。”“手太陰經(jīng)筋，起于大指之上……入腋下，出缺盆，結(jié)肩前髃……抵季肋?！薄笆中闹鳎ㄘ赎帲┲?，起于中指……上臂陰，結(jié)腋下，下散前后挾脅?！薄笆稚訇幹睿鹩谛≈钢畠?nèi)側(cè)……上結(jié)肘內(nèi)廉，上入腋……下為肘網(wǎng)?！?/p>

肩部的經(jīng)筋對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用，當(dāng)經(jīng)筋病變時(shí)將引起循行所過筋肉疼痛及活動(dòng)障礙。如手陽明經(jīng)筋所過的肌肉與組織損傷時(shí)，會(huì)影響到肩關(guān)節(jié)的前屈運(yùn)動(dòng)、外展運(yùn)動(dòng)與旋后運(yùn)動(dòng)。主要癥狀見肩關(guān)節(jié)前緣疼痛，上肢抬舉困難。手太陽經(jīng)筋分布所過肌肉和其他軟組織損傷，會(huì)影響到肩關(guān)節(jié)的后伸、手外側(cè)到肩后方的穩(wěn)定性以及肩關(guān)節(jié)對(duì)上肢空間位置的控制度。主要癥見肩后舉困難，腋后痛引耳后完骨。手少陽經(jīng)筋所過的肌肉與組織損傷時(shí)，會(huì)影響到肩關(guān)節(jié)的后伸運(yùn)動(dòng)、外展運(yùn)動(dòng)和旋后運(yùn)動(dòng)，觸發(fā)前臂背側(cè)、前臂內(nèi)側(cè)、手背區(qū)以及肘內(nèi)側(cè)的疼痛及活動(dòng)受限。手三陰經(jīng)筋所過的肌肉與組織損傷時(shí)，主要影響到肩關(guān)節(jié)的前舉。主要癥狀表現(xiàn)為肩前及肩臂內(nèi)側(cè)疼痛。

1.3 肩部出現(xiàn)筋急是肩周炎的關(guān)鍵病理改變，筋結(jié)是其病理產(chǎn)物 當(dāng)肩部受到風(fēng)寒濕邪侵襲或過勞、外傷等原因，引發(fā)循行經(jīng)過肩部的經(jīng)筋繃緊、牽拉、痙攣與掣痛，謂之“筋急”。正如《靈樞·經(jīng)筋》曰： “經(jīng)筋之病，寒則筋急，熱則筋弛縱不收?！薄端貑枴らL刺節(jié)論》對(duì)此則描述道： “病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為筋痹?！奔缤催M(jìn)一步發(fā)展，經(jīng)筋循行所過部位會(huì)形成圓形結(jié)節(jié)、扁平結(jié)節(jié)、條索狀結(jié)節(jié)的病理產(chǎn)物，謂之“筋節(jié)”。筋節(jié)阻塞卡壓，使得經(jīng)脈痹阻，氣血失榮，筋痿骨損（筋結(jié)病灶形成期）[6]而形成局部筋肉攣縮的病理狀態(tài)。肩周部經(jīng)筋病變中后期或后期主要病理變化為“氣血瘀滯或氣血虧虛”。此期經(jīng)筋病理主要表現(xiàn)在四個(gè)方面：一是由于筋節(jié)會(huì)經(jīng)歷損傷、修復(fù)、再損傷、再修復(fù)的過程，因此“筋節(jié)”會(huì)在“分肉之間”反復(fù)發(fā)作形成粘連、瘢痕，日積月累則形成了“結(jié)筋病灶點(diǎn)”[7]57 ，進(jìn)一步卡壓經(jīng)脈，加劇局部的氣血瘀滯，產(chǎn)生了肩周部或是肩周連及其他部位的經(jīng)筋攣縮;二是由于“條索”與“結(jié)節(jié)”阻礙了局部氣血運(yùn)行后，氣血瘀滯導(dǎo)致氣血不榮筋而致經(jīng)筋無力，縱緩萎軟，進(jìn)展到“筋縱”階段;三是由于氣血虧虛、經(jīng)筋失榮，筋不養(yǎng)骨，日久而致筋骨俱損;四是筋骨俱病后影響肝腎而致經(jīng)筋性內(nèi)臟病的發(fā)生。

2 經(jīng)筋理論對(duì)肩周炎治療的指導(dǎo)意義

2.1 指導(dǎo)肩周炎的治療原則 從“經(jīng)筋論治”肩周炎的主要治療原則是“舒筋通絡(luò)，松解筋結(jié)”，局部“以痛為腧”為主及循經(jīng)筋遠(yuǎn)端取穴為輔。局部“以痛為腧”是治療肩周炎的重要取穴方法。對(duì)肩關(guān)節(jié)局部的“筋節(jié)點(diǎn)”，治療關(guān)鍵是“病在筋，調(diào)之筋”。筋節(jié)點(diǎn)是經(jīng)筋匯聚于關(guān)節(jié)之處，既是疾病的陽性反應(yīng)點(diǎn)，更是“束骨而利關(guān)節(jié)”的作用力點(diǎn)，辨治合一。根據(jù)“筋節(jié)點(diǎn)”出現(xiàn)的位置，可判斷是哪條經(jīng)筋功能受損。比如在三角肌、岡上肌、岡下肌處檢查到陽性反應(yīng)點(diǎn)時(shí)，可以判斷是手少陽經(jīng)筋受損，此時(shí)的重點(diǎn)應(yīng)針對(duì)局部的筋節(jié)點(diǎn)或壓痛點(diǎn)，運(yùn)用針刺、手法或艾灸等方法，舒筋活血使氣血通暢，經(jīng)筋功能恢復(fù)。

循經(jīng)筋遠(yuǎn)端取穴是肩周炎的輔助取穴方法。《靈樞·經(jīng)筋》記載十二經(jīng)筋循行具有向心性、呈帶狀分布且結(jié)聚交合，突出了經(jīng)筋理論的整體觀，可見，循筋遠(yuǎn)端取穴對(duì)增強(qiáng)肩周炎的療效大有裨益。循經(jīng)遠(yuǎn)刺可以疏通經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行，松解受損經(jīng)筋，從而恢復(fù)經(jīng)筋功能?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究[8-9]表明循經(jīng)筋遠(yuǎn)刺可以糾正過度緊張的應(yīng)力線，調(diào)整人體的生物應(yīng)力結(jié)構(gòu)，從而緩解疼痛。在臨床觸診時(shí)，一方面可以根據(jù)“筋部無陰無陽，無左無右，候病所在”的理論，在病變經(jīng)筋的遠(yuǎn)端巡行所過之處進(jìn)行點(diǎn)壓、循按、推擠、提尋，查找筋節(jié)點(diǎn)或陽性反應(yīng)點(diǎn)，進(jìn)行干預(yù)治療。另一方面，可將四肢肘膝關(guān)節(jié)作為重點(diǎn)刺激部位。如張景岳所言： “雖經(jīng)筋所行之部……然其所結(jié)所盛之處，則惟四肢溪谷之間為最，以筋會(huì)于節(jié)也?！彼闹庀リP(guān)節(jié)處既是正常人體上下肢力線的中樞位置[10]，又是手足三陽經(jīng)筋的重點(diǎn)匯聚所在，還是郄穴分布集中之處，因此經(jīng)筋力學(xué)失衡的關(guān)鍵以及問題頻發(fā)點(diǎn)也在于此。楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云：“結(jié)，經(jīng)脈有郄，筋有結(jié)也。”手足三陽經(jīng)筋肘膝關(guān)節(jié)“結(jié)聚”的部位與郄穴發(fā)揮著相似的治療作用，正所謂“陽經(jīng)郄穴治痛癥，陰經(jīng)郄穴治血癥”[11]，欲調(diào)整經(jīng)筋功能，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，可對(duì)足三陽經(jīng)筋在肘膝關(guān)節(jié)的結(jié)聚部位進(jìn)行刺激干預(yù)。聶文婷[12]研究證實(shí)，循經(jīng)遠(yuǎn)取結(jié)合局部透刺較單純局部透刺治療腰背肌筋膜炎療效更顯著;馬紅梅等[13]采用循經(jīng)筋針刺配合拉伸治療肩周炎取得顯著效果，且其效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺局部取穴組。

2.2 指導(dǎo)肩周炎的治療部位 由于經(jīng)筋循行部位和功能的不同，不同經(jīng)筋受損后，表現(xiàn)出的癥狀和筋結(jié)點(diǎn)的位置也有差異。比如手陽明經(jīng)筋損傷時(shí)，可在三角肌前束、岡上肌、斜方肌、肩胛提肌以及菱形肌等位置循按到陽性反應(yīng)點(diǎn)，涉及到的結(jié)筋病灶點(diǎn)[7]264：近端的有肩髃次、巨骨次、肩井次、曲垣次、秉風(fēng)次，遠(yuǎn)端的有陽溪次、手三里次;手太陽經(jīng)筋損傷時(shí)，可在大圓肌、小圓肌、肱三頭肌、菱形肌等位置循按到陽性反應(yīng)點(diǎn)，涉及到的結(jié)筋病灶點(diǎn)[7]234：近端的有臑俞次、肩貞次、肩痛點(diǎn)次，遠(yuǎn)端的有陽谷次、小海次。手少陽經(jīng)筋損傷時(shí)，在三角肌、岡上肌、岡下肌處檢查到陽性反應(yīng)點(diǎn)，涉及到的結(jié)筋病灶點(diǎn)[7]248：近端的有臑會(huì)次、天宗次、肩髎次、天髎次、消爍次，遠(yuǎn)端的有陽池次、肘間次及天井次。

2.3 指導(dǎo)肩周炎的治療方法

2.3.1 溫針灸療法 溫針灸即在針尾加艾絨并點(diǎn)燃，針體把熱力傳至穴位深處，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎、改善血液循環(huán)及調(diào)節(jié)免疫的作用。郭洋[14]治療肩周炎的臨床研究表明，溫針灸組較針刺組VAS評(píng)分低且CMC評(píng)分高，證明溫針灸治療肩周炎效果顯著，值得臨床推廣;吳瀟[15]用溫針灸治療肩周炎，相較普通針刺組能更顯著地改善患者的肩關(guān)節(jié)功能及疼痛狀況;王秋花[16]通過研究證明，溫針灸可以通過改善血清P物質(zhì)及降鈣素基因相關(guān)肽水平，從而改善局部血流量，促進(jìn)炎癥修復(fù)，達(dá)到消除疼痛的目的;劉瑞娣[17]發(fā)現(xiàn)溫針可改善患處溫度、擴(kuò)張毛細(xì)血管、加速物質(zhì)代謝、增強(qiáng)細(xì)胞活力及再生功能，其機(jī)制可能與溫針將熱效應(yīng)與針刺效應(yīng)結(jié)合起來，改善血管內(nèi)皮功能，降低氧化應(yīng)激有關(guān)。

2.3.2 針刀療法 肩周炎又稱“肩痹”，痹證是針刀臨床的最佳適應(yīng)證之一。針刀療法即用針刃類似刀具的主動(dòng)切割作用，術(shù)者調(diào)整針柄方向來控制針刀的切割方向，從而分離粘連的軟組織的一種療法。馮彥輝等[18]臨床研究發(fā)現(xiàn)小針刀聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎的總有效率為96%，兩者配合可以提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解疼痛，療效顯著;朱鏡等[19]研究表明，針刀結(jié)合拉伸治療肩周炎的具有顯著療效，其近、遠(yuǎn)期療效更顯著。周丹[20]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明針刀松解可以減少肩關(guān)節(jié)滑膜中IL-1β、TNF-α和ASIC1的基因以及蛋白表達(dá)水平，降低肩周組織的炎癥反應(yīng)和痛敏反應(yīng)，通過抗炎鎮(zhèn)痛對(duì)肩周炎起到治療作用;王金[21]建立SD大鼠肩周炎模型，以針刀為干預(yù)方式，證明了針刀松解可以降低大鼠肌組織中的PGE2、IL-1β、MMP-1表達(dá)，減輕肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織損害。

2.3.3 火針療法 火針療法是將針燒紅迅速刺入腧穴的一種療法，它可以起到針刺及艾灸的雙重作用，從而達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)的目的[22-25]。王彥軍[26]用火針治療肩周炎50例，治療后的VAS評(píng)分明顯降低，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著增加，有效率為98.0%;茍東升[27]通過臨床試驗(yàn)研究表明，火針可以明顯緩解風(fēng)寒濕型肩周炎患者的急性期疼痛，增加肩部的活動(dòng)度，其總體療效優(yōu)于毫針針刺組。

2.3.4 推拿療法 推拿是中醫(yī)的重要組成部分，是指用手在患者經(jīng)絡(luò)與穴位上進(jìn)行推、拿、揉、提、捏等手法開展治療，對(duì)骨和軟組織損傷有很好療效。陳明楊等[28]臨床中采用疏通經(jīng)絡(luò)配合痛點(diǎn)揉撥手法治療肩周炎，促使患肩康復(fù)，治療總有效率高達(dá)90%;莫華勇等[29]采用推拿聯(lián)合八段錦治療肩周炎，可降低患者的血清IL-6、TNF-α水平等各項(xiàng)炎性因子水平，對(duì)肩周炎的療效顯著。閆晨光[30]認(rèn)為推拿手法可以降低上肢屈肌F波的波幅，縮短時(shí)限，降低脊髓前角細(xì)胞的敏感性與興奮性，改善病理性的神經(jīng)活動(dòng)，最終緩解疼痛;李增圖等[31]通過研究發(fā)現(xiàn)，推拿可以促進(jìn)血液流動(dòng)，改變血液流變學(xué)性質(zhì)，降低全血粘度，提高紅細(xì)胞的供氧量，加快新陳代謝的速度。

3 小結(jié)

肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性較差，肩關(guān)節(jié)在日常生活中活動(dòng)頻繁，因此與其相關(guān)的肌肉、肌腱、韌帶等經(jīng)筋組織更易受到損傷而出現(xiàn)病變。經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，與肩周炎的發(fā)生發(fā)展密不可分，經(jīng)筋理論在指導(dǎo)臨床治療肢體痛攣痹證療效顯著[32-33]。近年來隨著經(jīng)筋理論的不斷發(fā)展與發(fā)展，臨床上對(duì)于肩周炎的診斷方法與治療手段更加全面與多樣，但目前尚未建立起具體的經(jīng)筋辨證體系，也尚未在臨床上廣泛使用，與之相關(guān)的臨床研究與實(shí)驗(yàn)研究也相對(duì)匱乏。希望通過筆者的探析論述，與同道探討商榷，為肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療提供新思路與新方法。

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（收稿日期：2021-12-09 編輯：劉斌）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：82074181）;福建省科技廳自然科學(xué)基金（編號(hào)：2019J01352）;福建省教育廳（編號(hào)：JAT190232，JAT190233，JAT190234）;校管課題（編號(hào)：X2018016）。

作者簡介：屈伸華（1994-），女，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)獒樉耐颇梅乐渭膊〉男?yīng)及機(jī)制研究。E-mail：735365538@qq.com

通信作者：廖軍（1977-），男，漢族，博士，教授，研究方向?yàn)獒樉耐颇梅乐渭膊〉男?yīng)及機(jī)制研究。E-mail：584132313@qq.com