肌骨超聲在肩袖修復術后岡上肌形態(tài)改變中的應用價值

留碧麗，李艷萍，呂娟，甘書智

肩袖撕裂（RCT）是最常見的肩膀疼痛原因[1]。關節(jié)鏡下修復肩袖是改善肩關節(jié)功能和減輕疼痛的有效方法[2]。肩袖損傷的修復效果與患者年齡、撕裂程度、肌肉萎縮及脂肪浸潤程度等多個因素有關[3]。肌骨超聲作為一項非侵入性的影像檢查，具有對軟組織分辨率高、實時、動態(tài)掃查等優(yōu)勢，可作為肩袖修補術后評估岡上肌形態(tài)變化（肌肉萎縮和脂肪浸潤）的首選常規(guī)檢查。目前，肌肉的形態(tài)變化是通過劃分肌肉狀態(tài)等級或根據周圍脂肪組織或周圍肌肉來主觀評價的[4]。本研究應用肌骨超聲動態(tài)檢測岡上肌橫截面積（CSA）和超聲回聲強度（EI），探討肌骨超聲在肩袖修復術后岡上肌形態(tài)改變中定量分析的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月至2020 年12 月行關節(jié)鏡下肩袖修復術后到浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院康復科就診的患者45 例，其中男19 例，女26 例；年齡44～76 歲，平均（60.2±7.4）歲；岡上肌全層撕裂者16 例，部分撕裂者29 例；右側32 例，左側13 例。納入標準：為優(yōu)勢側肩袖修復術后、非手術側肩袖未發(fā)生肩痛或肩關節(jié)功能障礙的患者；排除標準：雙肩手術者、有肩外傷史者及超聲圖像上肌肉邊界不清者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批準號2020KY120）。所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者于術后1 個月到康復科就診，接受每周3 次的肩部活動（ROM）訓練。采用Philips Q5 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～18 MHz?；颊咦谝巫由?，手臂自然下垂于身體兩側，放松肌肉，充分暴露肩部，先觸診評估肩胛岡的最外側A 點和最內側B點，連接AB兩點成線，將超聲探頭垂直放置于直線中點M（圖1），確認岡上肌CSA 后保存圖像（圖2），使用圖像處理軟件程序（Philips QLap）繪制保存感興趣區(qū)域（岡上肌CSA邊界），在小窗中可自動生成岡上肌EI，并由計算得出岡上肌CSA（圖3）。超聲檢查由兩位具有5年以上肌骨超聲診斷經驗的醫(yī)師獨立閱片，意見不一致時協(xié)商達成一致。

圖1 測量岡上肌CSA 探頭的位置

圖2 右側岡上肌CSA的超聲圖像

圖3 雙側岡上肌CSA 和EI 超聲圖像

1.3 超聲評價 對關節(jié)鏡下岡上肌腱修復術后3～4 個月的患者進行掃查，測量岡上肌形態(tài)改變（肌肉萎縮和脂肪浸潤程度）。通過測量岡上肌CSA 來評估肌肉萎縮程度，通過測量超聲EI來評估脂肪浸潤程度。利用人體對稱性，獲得手術側與非手術側岡上肌的CSA 和EI 比，定量評價肌肉萎縮和脂肪浸潤程度。CSA 比=CSA 手術側/CSA 非手術側×100%，EI 比=EI 手術側/EI 非手術側×100%。雖然人體是對稱的，但非優(yōu)勢側的肌肉可能較小，術后停用手術側肌肉可能出現萎縮。因此，本研究只接受優(yōu)勢側手術的患者。

1.4 功能評估 使用視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛程度，最高分為10分，分值越高說明疼痛程度越強。用量角器評估患者肩關節(jié)活動范圍角度，包括屈曲、外展、內旋及外旋。采用Constant 肩關節(jié)功能評分系統(tǒng)評估術后功能恢復情況：包括主觀評分35 分（疼痛15 分，日常生活20 分），客觀評分65 分（活動度40分，力量25 分）。由于部分患者在力量測量時主訴疼痛，難以獲得準確的外展結果，因此將肩膀外展力量項目排除在外，最高得分為75 分（不包括力量的25 分）。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；相關性分析采用Spearman相關檢驗；一致性分析采用組內相關系數（ICC）。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 岡上肌CSA、EI一致性分析 岡上肌CSA、EI組內和組間觀察者一致性結果較好，見表1。

表1 岡上肌CSA、EI 組內和組間觀察者一致性

2.2 手術側和非手術側岡上肌CSA 和EI 比較 手術側和非手術側的岡上肌CSA和EI 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 手術側和非手術側的岡上肌CSA 和EI 比較

2.3 岡上肌CSA和EI比率與肩關節(jié)功能的相關性 岡上肌CSA 比為（86.2±7.7）%，EI 比為（114.9±10.6）%。術后CSA 比與肩前屈、外旋和Constant 肩關節(jié)評分相關（均P ＜0.05）；但術后EI 比與肩關節(jié)各項功能無相關性（均P ＞0.05），見表3。

表3 岡上肌CSA 比、EI 比與肩關節(jié)功能的相關性

2.4 全層撕裂組和部分撕裂組岡上肌的CSA 比和EI 比比較 岡上肌全層撕裂組和部分撕裂組CSA 比和EI 比差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表4。

表4 全層撕裂組和部分撕裂組岡上肌的CSA 和EI 比較 %

3 討論

隨著人們對肌肉形態(tài)定量測量的日益重視，對該區(qū)域的研究也越來越多。在岡上肌損傷或術后恢復中，肌肉形態(tài)被認為是肌肉力量恢復的重要生物學指標，對預后有十分重要的臨床意義[5]。王翔等[6]研究指出，使用MRI可以定量測量岡上肌的萎縮和脂肪浸潤程度，但該研究所有圖片都需要手工標注邊界。對于體質量或身高沒有差異的人，肌肉形態(tài)也會因年齡和性別而有所不同，僅通過測量患側，很難準確地確定肌肉的狀態(tài)。Watanab等[7]通過比較岡上肌與皮下脂肪或斜方肌的EI 來評估脂肪浸潤的程度，但損傷側岡上肌周圍肌肉可代償性肥大或有脂肪浸潤；因此，這種評價方法也并不準確。本研究是基于非手術側，利用人體的對稱性，來定量評價岡上肌萎縮和脂肪浸潤的程度，優(yōu)于其他類似研究。

骨科醫(yī)生使用Goutallier分級系統(tǒng)評估脂肪浸潤時觀察者間一致性為0.51[8]，MRI評估肌肉萎縮時觀察者間一致性為0.59[9]，這表明觀察者間一致性較低。而本研究中觀察者間一致性為0.98，與Yi 等[10]觀察者間一致性為0.91的研究結果相似。

本研究結果顯示關節(jié)鏡下肩袖修復后患者手術側和非手術側岡上肌的CSA和EI差異均有統(tǒng)計學意義，這提示肌骨超聲可以評估術后岡上肌萎縮程度和脂肪浸潤的程度。肩袖損傷不僅會使肌腱受損，且傷后在巨噬細胞的浸潤下，會導致肌肉內脂肪浸潤的發(fā)生，脂肪浸潤程度的不同直接影響患者的術后療效。因此明確脂肪浸潤的程度，對于選擇正確的治療方式及術后恢復訓練具有重要臨床意義。

本研究結果顯示岡上肌CSA 比與肩關節(jié)屈曲、外旋功能存在相關性，這說明通過評估肌肉的形態(tài)變化可以預測肩袖肌肉的功能，與Hamano 等[11]報道肌肉形態(tài)改變與肩關節(jié)功能發(fā)生有關的研究結果一致。本研究結果還顯示岡上肌EI 比與肩關節(jié)功能無相關性。因此，在超聲對肌肉形態(tài)的評價中，肌肉萎縮是比脂肪浸潤與肩關節(jié)功能更相關、更客觀的定量評價指標。

本研究有一定的局限性。首先，樣本量??；其次，沒有與MRI 值進行比較；此外，本研究部分患者術前未行超聲檢查，無法與術前狀態(tài)進行比較。有待擴大樣本量行進一步研究。