應(yīng)用累積比數(shù)回歸模型分析乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量影響因素*

鮑冠君 朱 琳 米媛媛

【提 要】 目的 探討乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素。方法 將2018年5月至2020年5月在本院進(jìn)行乳腺癌手術(shù)的155例患者設(shè)為研究對(duì)象。剔除20例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，最終獲取有效研究資料135份。采用歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)編制的癌癥病人生活質(zhì)量測(cè)定量表體系中的核心量表(QLQ-30)進(jìn)行受試者的生活質(zhì)量評(píng)分。收集受試者的一般人口學(xué)資料(確診時(shí)月經(jīng)狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)收入、文化程度)和臨床資料(腫瘤患側(cè)、術(shù)后病理類型、術(shù)后TNM分期、手術(shù)方式、術(shù)后放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、上肢淋巴水腫的情況)。在logistic多因素回歸分析的基礎(chǔ)上，應(yīng)用累積比數(shù)回歸模型進(jìn)行患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素分析。結(jié)果 術(shù)后TNM分期、手術(shù)方式、術(shù)后放療、化療、內(nèi)分泌治療、上肢淋巴水腫是影響乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素。術(shù)后TNM分期高、改良根治術(shù)、術(shù)后放療、化療、上肢淋巴水腫是乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量低下的主要危險(xiǎn)因素，內(nèi)分泌治療是乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的保護(hù)性因素。結(jié)論 影響乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的因素主要來自病情嚴(yán)重程度、治療方法和術(shù)后不良反應(yīng)方面。

乳腺癌的發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，近年來發(fā)病率逐年升高，且有年輕化的趨勢(shì)。伴隨乳腺癌篩查工作的開展和普及，公眾對(duì)疾病的管理意識(shí)有所提高，對(duì)預(yù)后質(zhì)量的要求也更高，乳腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量問題也日益受到重視[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，生理因素、心理因素、治療方法、社會(huì)情感等均可影響乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，了解相關(guān)的影響因素，并采取有效的措施提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，是目前臨床研究的熱點(diǎn)[3-4]。本研究擬應(yīng)用累積比數(shù)回歸模型的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素。

資料與方法

1.研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為確診乳腺癌并接受手術(shù)治療的患者，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例；資料不完整影響最終結(jié)果分析的病例。

采用方便抽樣原則，將2018年5月至2020年5月在本院進(jìn)行乳腺癌手術(shù)的155例患者設(shè)為研究對(duì)象。年齡39～75歲，中位年齡63歲。在計(jì)算本研究所需樣本量時(shí)，根據(jù)既往研究結(jié)果，擬比較生活質(zhì)量等級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分組，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))，檢驗(yàn)效能1-β=0.9，兩總體標(biāo)準(zhǔn)差的估計(jì)值σ=13.9，組間總體均數(shù)之差δ=12.15，用樣本量計(jì)算公式計(jì)算本研究所需要的樣本量為98.45≈98?？紤]到可能存在10%～15%的失訪病例，本研究實(shí)際入組病例數(shù)大于最小樣本量。剔除20例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，最終獲取有效研究資料135份，資料總合格率為87.10%。

2.研究方法

(1)資料收集

收集患者的一般人口學(xué)資料(確診時(shí)月經(jīng)狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)收入、文化程度)和臨床資料(腫瘤患側(cè)、術(shù)后病理類型、術(shù)后TNM分期、手術(shù)方式、術(shù)后放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、上肢淋巴水腫的情況)。

(2)分組

生活質(zhì)量評(píng)估采用歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)編制的癌癥病人生活質(zhì)量測(cè)定量表體系中的核心量表(QLQ-30)。該量表包括30個(gè)條目，1個(gè)整體生活質(zhì)量表(包括軀體、角色、社會(huì)、情緒、認(rèn)知，共5個(gè)功能)、3個(gè)癥狀量表、6個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目。本研究僅統(tǒng)計(jì)整體生活質(zhì)量評(píng)分，分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量狀態(tài)越好。參考文獻(xiàn)[5]中的生活質(zhì)量等級(jí)劃分理念，將QLQ-30評(píng)分<40分的患者設(shè)為低分組，將QLQ-30評(píng)分40～65分的患者設(shè)為中分組，將QLQ-30評(píng)分>65分的患者設(shè)為高分組。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Epidata 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，錄入方式為雙機(jī)獨(dú)立錄入；使用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析和處理；應(yīng)用累積比數(shù)logistic回歸模型進(jìn)行影響因素的單因素與多因素分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，多組無序分類變量采用Pearson卡方檢驗(yàn)，多組有序分類變量采用K個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P值均為雙側(cè)概率，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量單因素分析

經(jīng)K個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，高分組、中分組、低分組間的確診時(shí)月經(jīng)狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、術(shù)后TNM分期、手術(shù)方式、術(shù)后放療、化療、內(nèi)分泌治療、上肢淋巴水腫的情況均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量單因素分析[n(%)]

2.乳腺癌患者生活質(zhì)量的單因素累積比數(shù)logistic回歸分析

將生活質(zhì)量評(píng)分按高分、中分、低分分別賦值，并設(shè)為因變量。將可能影響乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的有關(guān)因素設(shè)為自變量，進(jìn)行乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的單因素累積比數(shù)logistic回歸分析。具體賦值情況見表2。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，確診時(shí)月經(jīng)狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、術(shù)后TNM分期、手術(shù)方式、術(shù)后放療、化療、內(nèi)分泌治療、上肢淋巴水腫的情況均是乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響因素，見表3。

表2 各變量賦值情況

表3 乳腺癌患者生活質(zhì)量單因素累積比數(shù)logistic回歸分析

3.乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的多因素累積比數(shù)logistic回歸分析

將單因素累積比數(shù)logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入乳腺癌患者術(shù)后不同生活質(zhì)量評(píng)分的多因素累積比數(shù)logistic回歸分析中(分類變量均以啞變量的形式進(jìn)入方程，并以各個(gè)變量的第一個(gè)啞變量作為參照)。模型的適用性分析發(fā)現(xiàn)，成比例發(fā)生比假設(shè)條件的χ2值為6.52(P=0.151)，符合累積比數(shù)logistic模型檢驗(yàn)的基本假定。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=256.31；P<0.001)；Cragg-UhlerR2=0.332，MLR2=0.298，AIC=2.206。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)后TNM分期、手術(shù)方式、術(shù)后放療、化療、內(nèi)分泌治療、上肢淋巴水腫均是影響乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素。見表4。

表4 乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的多因素累積比數(shù)logistic回歸分析

討 論

臨床上用于評(píng)價(jià)受試者生活質(zhì)量的工具較多，大多是通過生活質(zhì)量評(píng)分的方法來進(jìn)行。因此，在生活質(zhì)量的影響因素分析中，生活質(zhì)量這一因變量為連續(xù)型變量，通常采用多元線性回歸分析的方法[6-7]。QLQ-30評(píng)分方法在臨床上經(jīng)常被應(yīng)用于腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量的評(píng)估方面，評(píng)分越高表明受試者的生活水平越高。參考已有文獻(xiàn)的方法，筆者將135例乳腺癌術(shù)后患者按照QLQ-30評(píng)分進(jìn)一步分為高分組、中分組和低分組，將乳腺癌患者按照生活質(zhì)量評(píng)分轉(zhuǎn)變?yōu)榈燃?jí)資料。而累積比數(shù)回歸模型是二分類logistic回歸分析的拓展，主要用于處理反應(yīng)變量為有序多分類的結(jié)果[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后TNM分期、手術(shù)方式、術(shù)后放療、化療、內(nèi)分泌治療、上肢淋巴水腫均是影響乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素。統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，TNM分期越高，生活質(zhì)量越低；TNM分期越低，生活質(zhì)量越高。國外的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，TNM分期較晚的乳腺癌患者接受放化療的幾率更大，治療后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥會(huì)直接導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低[10]。本研究數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)，實(shí)施保乳術(shù)的乳腺癌患者，術(shù)后生活質(zhì)量較高的可能性是實(shí)施改良根治術(shù)患者的1.236倍(OR=1.236)。保乳術(shù)、全乳切除術(shù)、改良根治術(shù)均為治療乳腺癌的主要外科手段。一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究結(jié)果提示，保乳術(shù)患者術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的可能性低于全乳切除術(shù)和改良根治術(shù)的患者，這是由于采用全乳切除和改良根治術(shù)患者的原發(fā)腫瘤體積一般較大[11]。Jovicevic等[12]在報(bào)道中指出，采用保乳術(shù)治療乳腺癌能夠彌補(bǔ)女性乳房缺如的現(xiàn)象，避免患者產(chǎn)生自我形象紊亂感，患者的自我認(rèn)同感也明顯高于采用全乳切除術(shù)或改良根治術(shù)治療的患者，能為女性帶來精神和心理上的自信。而采用全乳切除術(shù)和改良根治術(shù)后，乳房的缺如將嚴(yán)重打擊患者的心理健康，為其生活質(zhì)量的提升帶來負(fù)面的影響[13]。在藥物治療方面，本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后放療和化療均是降低乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素。Li等[14]研究表明，術(shù)后輔助放療可以增加患者發(fā)生上肢淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)，且放療范圍越大，術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)越高，患者的生活質(zhì)量越低；而化療帶來的不良反應(yīng)也大大降低了患者的生活質(zhì)量。內(nèi)分泌治療是通過調(diào)節(jié)機(jī)體新陳代謝、增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力來促進(jìn)機(jī)體內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生一類化學(xué)物質(zhì)，從而對(duì)特定組織或細(xì)胞發(fā)揮特有效用的治療手段[15]。本研究中，內(nèi)分泌治療是提高乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素。Wang等[16]在研究中比較了放化療和內(nèi)分泌治療在乳腺癌治療中的應(yīng)用價(jià)值，研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)放化療手段相比較，內(nèi)分泌治療的毒副作用較輕，患者的生活質(zhì)量也更好。乳腺癌手術(shù)過程中，有可能導(dǎo)致腋窩淋巴管受阻或淋巴系統(tǒng)損傷，組織間液積聚可引起上肢部位的持續(xù)腫脹，形成上肢淋巴水腫的慢性癥狀[17]。一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫的研究發(fā)現(xiàn)，上肢淋巴水腫相關(guān)的疼痛可增加患者的上肢功能障礙程度，導(dǎo)致患者的日常活動(dòng)能力受限，因此生活質(zhì)量明顯降低[18]。本研究數(shù)據(jù)也顯示，上肢淋巴水腫是導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后生活質(zhì)量低下的重要危險(xiǎn)因素，上肢淋巴水腫的程度越重，患者術(shù)后的生活質(zhì)量越低。

本研究為回顧性臨床研究，由于入組樣本例數(shù)有限，最終的研究結(jié)果難免存在偏倚，與目前的實(shí)際情況有一定的差距?？傊?，乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素來自多個(gè)方面，在今后的研究中，將開展前瞻性研究來進(jìn)一步明確，以期更好地指導(dǎo)臨床相關(guān)干預(yù)措施的制定和實(shí)施，提升乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。