右美托咪定滴鼻在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用

李 剛

（合肥市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230012）

全子宮切除術(shù)是目前臨床常見的婦科手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有安全性好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，在臨床中被廣泛應(yīng)用。由于婦科手術(shù)時間較短，全身麻醉拔管期麻醉迅速減淺，咽喉和氣管受到刺激而引起短暫、強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，多見于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、高循環(huán)動力學(xué)表現(xiàn)等。因此，減輕拔管期的應(yīng)激反應(yīng)對于婦科手術(shù)患者具有重要的臨床意義。右美托咪定屬于一種α2-腎上腺素受體激動劑，其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，無呼吸抑制；此外，右美托咪定對α2-腎上腺素受體的親和力較強(qiáng)，半衰期短，可控制患者的緊張焦慮情緒，且該藥物分子量小，易通過鼻黏膜吸收，滴鼻具有更加簡便、無創(chuàng)等優(yōu)勢，藥物吸收緩慢，可直接通過血腦屏障作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在一定程度上減少對機(jī)體的傷害[1-2]。基于此，本研究重點探討了腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者全身麻醉應(yīng)用右美托咪定滴鼻對其血流動力學(xué)指標(biāo)水平的影響與安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月至2020年9月于合肥市第二人民醫(yī)院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的70例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（35例）和試驗組（35例）。對照組患者年齡43～68歲，平均（52.3±9.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.3～24.7 kg/m2，平均（20.9±2.3） kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[3]：Ⅰ級27例，Ⅱ級8例。試驗組患者年齡44～67歲，平均（53.7±9.6）歲；BMI 18.1～24.8 kg/m2，平均（21.5±3.2） kg/m2；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均意識清楚，無精神疾病，無長期濫用麻醉藥物病史；無鼻腔疾病病史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓，糖尿病者；呼吸功能不全者；急性心梗、心律失?；颊?；嚴(yán)重肝、腎功能不全者；有腹腔鏡手術(shù)史、婦科手術(shù)史者；存在藥物過敏史者等。研究經(jīng)合肥市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h。入室后，連接心電監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測患者的血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）等，開通靜脈通路，予以乳酸鈉林格注射液（安徽雙鶴藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023235，規(guī)格：500 mL）500 mL靜脈滴注，補(bǔ)充因禁食、禁水丟失的液體。選擇左側(cè)橈動脈在局麻下穿刺置管行連續(xù)動脈壓監(jiān)測。連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀行腦電雙頻指數(shù)（BIS）。所有患者均行氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注劑量為0.4 μg/kg體質(zhì)量的枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），推注時間 ＞ 1 min，BIS 監(jiān)測下行丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20205049，規(guī)格：50 mL∶1 g）階梯式靶控輸注，起始血漿濃度1 μg/mL，每3 min遞增0.5 μg/mL，致BIS降至60～65時，給予劑量為0.6 mg/kg體質(zhì)量的羅庫溴銨注射液（Siegfried Hameln GmbH，注冊證號H20140847，規(guī)格：5 mL∶50 mg），待BIS降至45～50時行氣管插管（管徑選擇男性7.5#，女性7.0#）。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注，調(diào)節(jié)丙泊酚血漿濃度，維持BIS在45～50之間。靜脈恒速泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg/支），泵注速度為0.02 μg/(kg·h)，至手術(shù)結(jié)束，恒速靜脈泵注注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg/支），泵注速度為0.2 mg/(kg·h)，維持肌松至手術(shù)結(jié)束前30 min。設(shè)置潮氣量（VT）8～10 mL/kg體質(zhì)量，呼吸頻率（RR）10～12次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，呼氣末正壓通氣（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa），氧濃度60%，氧流量2 L/min。拔管條件：患者BIS恢復(fù)至90以上并維持穩(wěn)定，肌力恢復(fù)良好。麻醉深度控制與調(diào)節(jié)方法：據(jù)BIS變化，術(shù)中血流動力學(xué)變化和肌松程度，結(jié)合手術(shù)刺激強(qiáng)度判斷麻醉深度。血流動力學(xué)處理：判斷鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛充分的情況下，有創(chuàng)血壓升高＞基礎(chǔ)值的20%，予以鹽酸尼卡地平注射液（金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20066481，規(guī)格：2 mL∶2 mg）靜脈推注，0.4 mg/次；HR ＞ 70次/min予以鹽酸艾司洛爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093381，規(guī)格：2 mL∶0.2 g）30 mg靜脈推注；有創(chuàng)血壓降低＞基礎(chǔ)值的 20% 或收縮壓 ＜ 90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），予以鹽酸麻黃堿注射液（山東新華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020311，規(guī)格：1 mL∶30 mg）靜脈推注，6 mg/次；HR低于50次/min且出現(xiàn)血壓下降趨勢，予以硫酸阿托品注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42021994，規(guī)格：1 mL∶5 mg）靜脈推注，0.5 mg/次。手術(shù)結(jié)束前30 min，試驗組患者給予鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130093，規(guī)格：1 mL∶100 μg），劑量為 1μg/ kg體質(zhì)量 + 0.9%氯化鈉溶液稀釋成1 mL，均分后滴入雙側(cè)鼻孔，對照組患者則給予等容量（1 mL）的0.9%氯化鈉溶液，等分后滴入雙側(cè)鼻孔。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者拔管期血流動力學(xué)指標(biāo)，分別檢測兩組患者拔管即刻及拔管后1、3、5 min的平均動脈壓（MAP）、HR，采用超聲心動圖檢查MAP，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測HR。②比較兩組患者拔管后1、3、5 min的鎮(zhèn)靜程度，鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4]評估，包括焦慮和躁動、譫妄等情況，其中1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，對呼叫無反應(yīng)。1分為煩躁，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低血壓、心律失常、惡心/嘔吐、缺氧、嗜睡、煩躁、寒顫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組間比較用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較用t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 拔管即刻至拔管后5 min對照組患者M(jìn)AP、HR水平呈逐漸下降趨勢，試驗組患者在拔管后5 min時顯著下降，試驗組患者各時間點MAP、HR均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與拔管即刻比，*P＜0.05；與拔管后1 min比，#P＜0.05；與拔管后3 min比，△P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg =0.133 kPa。

組別 例數(shù) MAP(mmHg)HR(次/min)拔管即刻 拔管后1 min 拔管后3 min 拔管后5 min 拔管即刻 拔管后1 min 拔管后3 min 拔管后5 min對照組 35 114.4±15.7 107.4±16.8* 92.4±17.7*# 85.4±16.7*#△ 107.5±11.8 98.0±13.5* 86.6±15.3*# 79.9±11.5*#△試驗組 35 86.2±15.7 85.5±15.4 78.6±16.4 73.9±14.9* 78.4±12.1 77.2±14.6 74.2±12.6 69.7±11.6*t值 7.514 5.685 3.383 3.040 10.186 6.188 3.701 3.694 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分 拔管后1～5 min試驗組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分呈逐漸升高趨勢，且試驗組患者各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(±s, 分)

表2 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(±s, 分)

注：與拔管后1 min比，#P＜0.05；與拔管后3 min比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 拔管后1 min 拔管后3 min 拔管后5 min對照組 35 1.0±0.4 1.1±0.3 1.2±0.5試驗組 35 2.4±0.2 2.6±0.5# 2.8±0.2#△t值 18.520 15.219 17.577 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥 試驗組患者缺氧、煩躁發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者低血壓、心律失常、惡心/嘔吐、嗜睡、寒顫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是近年來迅速發(fā)展的一種微創(chuàng)技術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛較輕、患者恢復(fù)較快等優(yōu)勢，已成為多數(shù)患者的首選。腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者圍拔管期會因麻醉減淺、疼痛等出現(xiàn)一系列心血管反應(yīng)，強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)可能導(dǎo)致患者發(fā)生心腦血管意外。因此，臨床亟待尋找一種理想的麻醉方式和麻醉藥物，以預(yù)防拔管期不良反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥。

右美托咪定屬于一種選擇性受體激動劑，其可直接影響神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感的作用；其還可通過負(fù)反饋機(jī)制，激活α2腎上腺素受體，從而對交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生抑制作用，延長藥物鎮(zhèn)痛時間；同時該藥物主要作用于大腦藍(lán)斑核，不會對大腦皮層產(chǎn)生影響[5]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者圍拔管期由于體內(nèi)全麻藥物濃度下降、吸痰及術(shù)后疼痛的刺激，可導(dǎo)致交感-?腎上腺素系統(tǒng)興奮，增加血液中兒茶酚胺的分泌，進(jìn)而造成MAP、HR升高[6]。本研究中，試驗組患者拔管即刻至拔管后5 min MAP、HR水平均顯著低于對照組，缺氧、煩躁發(fā)生率顯著低于對照組，表明右美托咪定滴鼻應(yīng)用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)中可穩(wěn)定拔管期間血流動力學(xué)指標(biāo)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，其原因在于，右美托咪定作用于α2腎上腺素受體，激動突觸前膜α2受體，從而抑制去甲腎上腺素的釋放，使MAP、HR下降；同時采用滴鼻給藥途徑在鼻黏膜更易于被吸收，是一種具有腦靶向性入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的給藥途徑，藥物可快速穿過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而抑制圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)，同時減少蘇醒期的躁動[7-8]。

腹腔鏡全子宮切除術(shù)需要維持較長時間的二氧化碳（CO2）氣腹，術(shù)后CO2潴留往往導(dǎo)致蘇醒延遲、術(shù)后疼痛，從而導(dǎo)致復(fù)蘇期躁動。采用右美托咪定滴鼻，藥物可由呼吸區(qū)進(jìn)入血液系統(tǒng)，發(fā)揮藥物效應(yīng)，同時可從嗅覺區(qū)進(jìn)入腦脊液，進(jìn)而進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)大腦處于自然睡眠狀態(tài)，當(dāng)患者處于相對安靜無痛的狀態(tài)時，呼吸情況會得到明顯改善，利于排出體內(nèi)蓄積的CO2，從而改善腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后的內(nèi)環(huán)境[9-10]。本研究中，試驗組患者拔管后1～5 min Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組，提示右美托咪定滴鼻應(yīng)用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，可減輕拔管期應(yīng)激反應(yīng)，使患者保持安靜狀態(tài)，避免拔管期躁動。

綜上，右美托咪定滴鼻應(yīng)用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，可穩(wěn)定患者拔管期血流動力學(xué)指標(biāo)，減輕拔管期應(yīng)激反應(yīng)，使患者保持安靜狀態(tài)，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得臨床大力推廣。