TACE聯(lián)合熱消融與單獨TACE治療結直腸癌肝轉移療效：Meta分析

張雪婷，周祖邦，薛亞娥，張明華，杜學晴

(1.甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，甘肅 蘭州 730000；3.張掖市第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，甘肅 張掖 734100)

約50%結直腸癌可出現(xiàn)肝轉移[1-2]，是導致患者死亡的重要原因之一；手術切除是治療肝轉移癌的重要手段，但約80%患者確診時已失去手術機會[3]。熱消融的迅速發(fā)展為不可切除結直腸癌肝轉移(colorectal liver metastasis, CRLM)提供了更多選擇[4]。TACE可治療CRLM[5-6]，但單純TACE治療乏血供腫瘤效果有限，需聯(lián)合其他方法以提高療效[7]。本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評價TACE聯(lián)合熱消融與單獨TACE治療CRLM的效果。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 由2名研究員獨立檢索Embase、Cochrane Library、PubMed數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫和萬方醫(yī)學網(wǎng)自建庫至2021年11月25日文獻，英文檢索詞為“colorectal liver metastasis”“colorectal cancer liver metastasis”“CRLM”“ablation”“transcatheter artery chemoembolization”“TACE”，中文檢索詞為“結直腸癌肝轉移”“大腸癌肝轉移”“消融”“經(jīng)導管動脈化療栓塞”“肝動脈化療栓塞”。

1.2 文獻納入及排除標準 納入標準：①首診CRLM；②TACE聯(lián)合熱消融與TACE治療CRLM療效對照研究；③語種為中文或英文；④觀察指標包括治療效果和/或患者生存率。排除標準：①數(shù)據(jù)不完整；②無法獲得全文文獻，大會摘要、綜述、重復發(fā)表或評述類文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由2名研究員獨立篩選文獻并提取第一作者、發(fā)表年、樣本量、干預措施及治療效果等信息。出現(xiàn)分歧時，經(jīng)討論達成一致或由第3名研究者判定。

1.4 文獻質量評價 采用Jadad量表[8]評價隨機對照研究質量，<3分為低質量文獻，≥3分為高質量文獻；根據(jù)Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻質量評價量表[9]評價非隨機對照研究，<5分為低質量文獻，≥5分為高質量文獻。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用RevMan 5.3軟件和Stata 15.1軟件。以I2值評估文獻異質性，I2≥50%為存在明顯異質性，以隨機效應模型分析數(shù)據(jù)；I2<50%為無明顯異質性，以固定效應模型分析數(shù)據(jù)。以比值比(odds ratio， OR)及95%CI描述二分類變量統(tǒng)計結果，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。繪制生存率漏斗圖，以Egger's檢驗判定發(fā)表偏倚，P>0.1提示不存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索及數(shù)據(jù)提取 初步檢出618篇文獻，經(jīng)篩選后最終納入15篇文獻[10-24](圖1)，共1 570例CRLM患者。其中11篇[10-15,18-20,22-23]為非隨機對照研究，6篇[11-12,14-15,22-23]質量評分6分、5篇[10,13,18-20]7分；4篇[16-17,21,24]為隨機對照研究，質量評分均4分。文獻基本信息見表1。

表1 15篇納入文獻基本信息

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 Meta分析結果

2.2.1 治療效果 11篇文獻[10-12，14-15，17-18，20-21，23-24]報道了TACE聯(lián)合熱消融與單獨TACE治療CRLM后的治療有效率，10篇[10-11,14-15,17-18,20-21,23-24]報道了治療后疾病控制率；各文獻間治療有效率(I2=0%，P=0.94)及疾病控制率(I2=0%，P=0.99)均無明顯異質性，故采用固定效應模型進行分析。TACE聯(lián)合熱消融治療有效率[OR=4.39，95%CI(3.16，6.12)，圖2A]及疾病控制率[OR=3.30，95%CI(2.22，4.92)，圖2B]均高于單獨TACE(P均<0.05)。

圖2 TACE聯(lián)合熱消融與單獨TACE治療CRLM的有效率(A)及疾病控制率(B)的森林圖

2.2.2 生存率 13篇文獻[10-15,18-24]報道了TACE聯(lián)合熱消融與單獨TACE治療CRLM后患者1年生存率，11篇文獻[10-14,16,18-22]報道了2年生存率，12篇文獻[10-14,18-24]報道了3年生存率；各文獻間1年(I2=32%，P=0.13)、2年(I2=21%，P=0.24)及3年生存率(I2=0%，P=0.91)均無明顯異質性，故采用固定效應模型分析數(shù)據(jù)；TACE聯(lián)合熱消融后患者1年[OR=3.00，95%CI(2.12，4.25)，圖3A]、2年[OR=3.95，95%CI(2.94，5.29)，圖3B]及3年生存率[OR=7.05，95%CI(4.73，10.50)，圖3C]均高于單獨TACE組(P均<0.05)。

圖3 TACE聯(lián)合熱消融與單獨TACE治療CRLM患者的1年(A)、2年(B)及3年生存率(C)的森林圖

2.3 發(fā)表偏倚評估 漏斗圖顯示各文獻間患者1年、2年及3年生存率無明顯發(fā)表偏倚，Egger's檢驗示1年(P=0.109)、2年(P=0.772)及3年生存率(P=0.549)均不存在發(fā)表偏倚，見圖4。

圖4 TACE聯(lián)合熱消融與單獨TACE治療CRLM后患者1年(A)、2年(B)及3年生存率(C)的漏斗圖

3 討論

結直腸癌出現(xiàn)肝轉移后預后較差[25]。熱消融已成為肝腫瘤局部治療的有效措施，對最大徑<5 cm的肝腫瘤，熱消融治療的遠期療效可媲美外科手術[26]；但腫瘤最大徑>5 cm時，則不推薦熱消融治療[27]。TACE可通過肝動脈灌注化學治療(簡稱化療)藥物，并栓塞腫瘤供血動脈，是治療無法手術切除肝癌的常規(guī)方法[28]；但肝腫瘤血供不僅來源于肝動脈，亦存在門靜脈供血，且部分瘤體可見側支循環(huán)，導致單獨TACE較難完全滅活肝腫瘤，尤其最大徑>5 cm者[29]；且栓塞及化療藥物可損傷非瘤肝組織而影響預后[30]。

TACE聯(lián)合熱消融近年已廣泛用于治療肝腫瘤[31]，其優(yōu)點如下：①TACE可栓塞腫瘤供血動脈，有助于減少熱消融時血液循環(huán)導致的熱沉效應，提高消融效果；②TACE過程中，采用數(shù)字減影血管造影有助于發(fā)現(xiàn)部分微小病灶及衛(wèi)星灶；③聯(lián)合熱消融只需行單次TACE，可避免多次TACE造成的肝功能損害；④TACE后某些腫瘤細胞因側支循環(huán)或門靜脈供血等原因依然存活，熱消融可協(xié)助滅活腫瘤細胞、降低復發(fā)率；⑤碘油沉積于病灶可清晰顯示腫瘤的位置和大小，提高后續(xù)熱消融精準度[32-33]。本次Meta分析結果提示，TACE聯(lián)合熱消融治療CRLM的有效率、疾病控制率及患者1年、2年、3年生存率均明顯高于單獨TACE。

CHEN等[34]提出應在TACE術后1～2周進行MWA，原因在于患者需要一定時間從TACE誘發(fā)的栓塞后綜合征中恢復，且可清除非瘤肝實質內的碘油，以便于影像學可更清晰地顯示腫瘤。但HENDRIKS等[35]認為，對于肝癌患者，無論在熱消融前行TACE還是熱消融后輔助行TACE治療，其總生存期和腫瘤無進展生存期差異均無統(tǒng)計學意義。目前針對TACE聯(lián)合熱消融的治療時機尚無定論，有待后續(xù)更多研究加以論證。

本研究的局限性：①納入文獻多為小樣本、單中心研究；②未嚴格限定納入文獻中CRLM最大徑，可能導致結果產(chǎn)生偏倚；③大部分為中文文獻；④隨機對照試驗較少。

綜上，相比單獨TACE治療，TACE聯(lián)合熱消融治療CRLM具有明顯優(yōu)勢，可提高療效、延長患者生存時間。