3例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行同期NOSES的MDT診療體會(huì)

王玉柳明，胡漢卿，王春林，熊寰，劉明，湯慶超△，王貴玉△，王錫山

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科 黑龍江哈爾濱 150081

2 國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科 北京 100021

結(jié)直腸癌是全球常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌的發(fā)病率位于惡性腫瘤的第三位，死亡率位于第二位[2]。肝臟是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，外科治療在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectal liver metastases，CRLM）中發(fā)揮重要作用。目前的研究表明，手術(shù)切除仍然是CRLM的最佳治療選擇。如果手術(shù)能完全切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤，那么CRLM患者5年的總生存率（overall survival，OS）可達(dá)50%，10年OS可達(dá)25%[3-4]。

結(jié)直腸癌的規(guī)范化診療尤為重要。近年來(lái)，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)指南均建議將結(jié)直腸癌患者，尤其是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者納入MDT評(píng)估[5-6]。MDT實(shí)施過(guò)程中，多學(xué)科醫(yī)師共同分析患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)、病理學(xué)、分子生物學(xué)資料，對(duì)患者一般狀況、疾病診斷、侵犯范圍、發(fā)展趨勢(shì)和預(yù)后作出綜合評(píng)估，并以當(dāng)前國(guó)內(nèi)外的診療規(guī)范、指南和循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有的治療手段，制定適合患者的整體治療策略[5-8]。在MDT模式下對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療，更有利于實(shí)現(xiàn)同期R0切除手術(shù)或通過(guò)綜合治療達(dá)到無(wú)疾病 （no evidence of disease，NED） 狀態(tài)[7-8]。NOSES是使用腹腔鏡、機(jī)器人、肛門(mén)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺(tái)完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建），經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)[9]。NOSES已在國(guó)內(nèi)多中心廣泛開(kāi)展，被譽(yù)為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”[10-12]。目前，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)采用NOSES對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行治療。筆者團(tuán)隊(duì)在3例CRLM患者的MDT診療過(guò)程中開(kāi)展了同期NOSES，取得了較好的治療效果，現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移同期經(jīng)陰道NOSES病例

1.1 初診情況

患者女性，62歲，因“間斷性便血7天”于2020年4月25日入住哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科。患者否認(rèn)既往病史，否認(rèn)腫瘤家族史。

入院體格檢查：淺表未觸及腫大淋巴結(jié)，心肺查體未見(jiàn)明顯異常；直腸指診未觸及腫物。ECOG評(píng)分：1分。PS評(píng)分：1分。CRS評(píng)分：3分。體表面積（body surface area，BSA）：1.65 m2。

輔助檢查：腸鏡示距肛門(mén)65 cm處有一腫物，占腸腔2/3周，阻塞腸腔致無(wú)法繼續(xù)進(jìn)鏡。腸鏡病理示腺癌。CT平掃示升結(jié)腸管壁不規(guī)則增厚，病變累及漿膜面，系膜內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，肝多發(fā)占位，可疑轉(zhuǎn)移瘤。進(jìn)一步行肝膽脾256排增強(qiáng)CT示肝Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ段各有一枚轉(zhuǎn)移瘤，最大直徑27 mm。腫瘤標(biāo)志物：CEA 6.64 ng/mL，CA19-9 13.26 U/mL。

臨床診斷：結(jié)腸腺癌（cT3NxM1a）Ⅳa期，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。

1.2 診療過(guò)程

1.2.1 第一次MDT討論及治療情況

1.2.1.1 第一次MDT討論（2020年5月6日） 影像科及病理科：患者經(jīng)病理確診為結(jié)腸腺癌，影像分期考慮為cT3NxM1a期，診斷為轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌。

肝臟外科：患者三處肝轉(zhuǎn)移瘤評(píng)估為初始可切除，但患者CRS評(píng)分較高，目前手術(shù)創(chuàng)傷較大且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。

結(jié)直腸腫瘤外科：患者原發(fā)灶有間斷性出血癥狀，全身狀態(tài)尚可，無(wú)貧血，可優(yōu)先進(jìn)行綜合治療。

放療科：右半結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移優(yōu)先全身化療，暫不考慮加入放療。

腫瘤內(nèi)科：患者基因檢測(cè)結(jié)果為BRAF、EZH2、FAT4、SPEN基因錯(cuò)義突變，微衛(wèi)星穩(wěn)定型（MSS），建議行新輔助治療后再次評(píng)估，但應(yīng)警惕原發(fā)灶出血、腸梗阻等情況。

討論總結(jié)：患者為CRLM初始可切除組，考慮患者臨床表現(xiàn)且CRS評(píng)分較高，建議優(yōu)先進(jìn)行新輔助治療，擬采用XELOX+貝伐珠單抗治療4周期后再次進(jìn)行MDT評(píng)估。

1.2.1.2 治療情況 患者于2020年5月7日開(kāi)始行2周期XELOX+貝伐珠單抗治療。完成第2周期的治療后，出現(xiàn)腹痛、便血癥狀，腹痛以右上腹為主，呈陣發(fā)性，伴間斷性停止排氣、排糞。2020年6月13日查體：右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，輕度肌緊張。腹部立位平片提示腹部腸管擴(kuò)張積氣，部分腸管內(nèi)可見(jiàn)氣液平，考慮腸梗阻。復(fù)查肝膽脾256排增強(qiáng)CT（圖1），未見(jiàn)新增轉(zhuǎn)移病灶，三處肝轉(zhuǎn)移瘤直徑變化不明顯?；颊邚?fù)查血常規(guī)無(wú)貧血指征，腫瘤標(biāo)志物未查。按腸梗阻給予對(duì)癥治療。

圖1 復(fù)查肝膽脾256排增強(qiáng)CT結(jié)果

1.2.2 第二次MDT討論及手術(shù)治療

1.2.2.1 第二次MDT討論（2020年6月16日） 腫瘤內(nèi)科：患者原發(fā)灶癥狀明顯，應(yīng)中止內(nèi)科治療，考慮外科介入。

結(jié)直腸腫瘤外科：患者原發(fā)灶有出血、腸梗阻表現(xiàn)，擬行手術(shù)治療。

肝臟外科：患者一般狀態(tài)尚可，復(fù)查增強(qiáng)CT未見(jiàn)新增轉(zhuǎn)移病灶，三處肝轉(zhuǎn)移瘤為初始可切除，可試行同期手術(shù)。

討論總結(jié)：患者第一次MDT討論診斷為轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，考慮患者臨床表現(xiàn)且CRS評(píng)分較高，建議優(yōu)先進(jìn)行新輔助治療，擬采用XELOX+貝伐珠單抗治療4周期后再次進(jìn)行MDT評(píng)估。但患者完成第2周期治療后出現(xiàn)腹痛、便血及腸梗阻癥狀，根據(jù)患者病情變化，需要中止內(nèi)科治療，行原發(fā)灶切除手術(shù)。結(jié)合肝臟外科意見(jiàn)，擬同期手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)病理情況繼續(xù)全身治療。

1.2.2.2 手術(shù)治療 患者于2020年6月18日于全麻下行腹部無(wú)輔助切口經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)+左半肝切除+肝Ⅵ、Ⅷ段轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。術(shù)中探查，腫瘤位于升結(jié)腸上段，未侵出腸壁，肝Ⅵ、Ⅷ段轉(zhuǎn)移瘤于肝表面可見(jiàn)。術(shù)中沿腸系膜上靜脈走行方向依次結(jié)扎回結(jié)腸動(dòng)靜脈，右結(jié)腸動(dòng)靜脈及中結(jié)腸動(dòng)脈右支，清掃至第3站淋巴結(jié)。充分游離系膜，裸化橫結(jié)腸及距回盲部10 cm處回腸系膜，行腹腔鏡下回腸—橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，切除標(biāo)本并放入標(biāo)本袋內(nèi)封閉（同NOSES-Ⅷ式操作步驟）。而后于腹腔鏡下切除左半肝及肝Ⅵ、Ⅷ段轉(zhuǎn)移瘤，另置標(biāo)本袋內(nèi)。助手以碘伏水沖洗陰道后，術(shù)者以超聲刀打開(kāi)陰道后穹窿，經(jīng)陰道拖出標(biāo)本，倒刺線關(guān)閉陰道后穹窿切口。術(shù)后標(biāo)本及腹壁圖片見(jiàn)圖2、圖3。手術(shù)時(shí)間350 min，術(shù)中出血量50 mL，手術(shù)過(guò)程順利。病理為ypT3N1bM1a期，切緣均陰性，達(dá)到R0切除。

圖2 手術(shù)標(biāo)本圖片

圖3 術(shù)后腹壁圖片

患者術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)明顯疼痛感。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物均正常，繼續(xù)于我院完成Xelox+貝伐珠單抗方案治療6周期。術(shù)后半年復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象，復(fù)查時(shí)腫瘤標(biāo)志物為CEA 2.13 ng/mL，CA19-9 9.44 U/mL?，F(xiàn)患者規(guī)律隨訪中，一般狀態(tài)良好，無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

2 直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期借道NOSES病例

2.1 初診情況

男性患者，51歲，因“排糞習(xí)慣改變1月”于2020年12月16日入住哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科?；颊叻裾J(rèn)既往病史，否認(rèn)腫瘤家族史。

入院體格檢查：淺表未觸及腫大淋巴結(jié)，心肺查體無(wú)明顯異常；直腸指診未觸及腫物，退指指套見(jiàn)染血。患者ECOG評(píng)分：1分。PS評(píng)分：1分。CRS評(píng)分：3分。BSA：1.87 m2。

輔助檢查：腸鏡示距肛門(mén)10～13 cm有一巨大菜花樣病變，表面糜爛，質(zhì)脆易出血，占腸腔3/4周，內(nèi)鏡尚能通過(guò)。病理示腺癌。CT平掃示直腸占位、肝多發(fā)占位。肝膽脾1.5 T增強(qiáng)MRI示肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（S3段直徑13 mm，S5段直徑26 mm，S7段直徑31 mm）（圖4）。直腸MRI示直腸癌T3N1期，標(biāo)本環(huán)周直徑約6.2 cm。腫瘤標(biāo)志物：CEA 161.31 ng/mL，CA19-9＞1 200 U/mL。

圖4 肝膽脾1.5 T增強(qiáng)MRI結(jié)果

臨床診斷：直腸腺癌（cT3N1M1a）Ⅳa期，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。

2.2 診療過(guò)程

2.2.1 第一次MDT討論及治療情況

2.2.1.1 第一次MDT討論（2020年12月20號(hào)） 影像科及病理科：患者經(jīng)病理確診為直腸腺癌，影像分期為cT3N1M1a期，診斷為轉(zhuǎn)移性直腸癌。

肝臟外科：患者為潛在可切除組，S5段肝轉(zhuǎn)移瘤位置較深，與肝中靜脈屬支關(guān)系較為密切，且CRS評(píng)分較高，目前手術(shù)創(chuàng)傷較大且術(shù)后易復(fù)發(fā)。

結(jié)直腸外科：患者原發(fā)灶無(wú)明顯出血、腸梗阻等癥狀，可先行全身治療。

放療科：轉(zhuǎn)移性直腸癌治療先以全身化療為主，且患者原發(fā)灶無(wú)明顯癥狀，暫不考慮加入放療。

腫瘤內(nèi)科：患者屬于轉(zhuǎn)移性直腸癌潛在可切除組，建議行基因檢測(cè)，根據(jù)基因型給予轉(zhuǎn)化治療后再次評(píng)估并制定后續(xù)治療方案。

討論總結(jié)：完善基因檢測(cè)，進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，并定期評(píng)估。

2.2.1.2 治療情況 患者完善基因檢測(cè)，基因型為KRAS突變型，NRAS、BRAF野生型，微衛(wèi)星穩(wěn)定型（MSS）。于2020年12月28日開(kāi)始行4周期FOLFOX+貝伐珠單抗方案治療。2021年3月3日復(fù)查肝膽脾1.5 T增強(qiáng)MRI，轉(zhuǎn)移瘤退縮明顯（表1）。CT提示直腸原發(fā)灶亦有縮小。CEA 26.27 ng/mL，CA19-9＞1 200 U/mL。

表1 肝轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)化治療前后直徑對(duì)比mm

2.2.2 第二次MDT討論及手術(shù)治療

2.2.2.1 第二次MDT討論（2021年3月8日） 腫瘤內(nèi)科：患者肝臟病灶退縮明顯，但標(biāo)志物水平仍較高，可以繼續(xù)行內(nèi)科治療，也可以考慮外科介入。

結(jié)直腸腫瘤外科、肝臟外科：患者目前為原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移瘤可切除狀態(tài)，一般狀態(tài)尚可，可試行同期手術(shù)治療。

討論總結(jié)：患者目前肝臟病灶退縮良好，為可切除狀態(tài)，擬行外科手術(shù)治療。為減少創(chuàng)傷，制定手術(shù)方案如下：直腸原發(fā)灶及S3、S7段轉(zhuǎn)移瘤行同期手術(shù)切除，S5段轉(zhuǎn)移瘤位置較深，擬行射頻消融治療。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行后續(xù)治療。

2.2.2.2 手術(shù)治療 患者于2021年3月12日于全麻下行經(jīng)肝切口取標(biāo)本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)+開(kāi)腹肝S3、S7段轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)（借道NOSES）。術(shù)中探查，腫瘤位于直腸上段腹膜返折上方，肝S3、S7段轉(zhuǎn)移瘤于肝表面可見(jiàn)。術(shù)中高位清掃+低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，完成系膜裁剪及腸管裸化后經(jīng)腫瘤下方預(yù)切線處打開(kāi)腸壁，利用無(wú)菌保護(hù)套建立通道，助手經(jīng)肛門(mén)送入抵釘座。于腫瘤上方預(yù)切線處開(kāi)口，置入抵釘座后于腫瘤上、下方離斷腸管，標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)封存，而后經(jīng)結(jié)腸遠(yuǎn)側(cè)斷端切開(kāi)小口，顯露抵釘座。經(jīng)肛門(mén)置入吻合器體部，完成端—端吻合（操作同NOSES-IV式）。而后經(jīng)肝切口取出標(biāo)本（借道NOSES），并于直視下行肝S3段、肝S7段轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)（圖5）。手術(shù)時(shí)間305 min，術(shù)中出血量50 mL，手術(shù)過(guò)程順利。

圖5 術(shù)后標(biāo)本圖片

術(shù)后第2天患者恢復(fù)排氣并離床活動(dòng)，術(shù)后第3天少量流質(zhì)飲食。術(shù)后1周行超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)（圖6），滅活S5段轉(zhuǎn)移瘤，至此達(dá)到NED狀態(tài)?；颊咝g(shù)后病理為ypT3N1bM1a期，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，CEA 10.17 ng/mL，CA19-9 858.80 U/mL?；颊咝g(shù)后繼續(xù)于我院行輔助治療，擬行8周期FOLFOX+貝伐珠單抗方案治療，在完成6個(gè)周期的治療后，患者因個(gè)人原因停止繼續(xù)治療，術(shù)后半年復(fù)查未見(jiàn)明顯異常，現(xiàn)規(guī)律隨訪中，術(shù)后1年復(fù)查結(jié)果待完善。

圖6 射頻消融后彩超造影圖

3 直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期經(jīng)肛門(mén)NOSES病例

3.1 初診情況

男性患者，50歲，因“便血2月余，加重伴間斷性停止排氣排糞1周”于2021年4月20日入住哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科?；颊叻裾J(rèn)既往病史，否認(rèn)腫瘤家族史。

入院體格檢查：淺表未觸及腫大淋巴結(jié)，心肺查體無(wú)明顯異常。直腸指診未觸及腫物，退指指套見(jiàn)染血。患者ECOG評(píng)分：1分。PS評(píng)分：1分。CRS評(píng)分：3分。BSA：1.62 m2。

輔助檢查：腸鏡示距肛門(mén)口12 cm可見(jiàn)一巨大不規(guī)則生長(zhǎng)腫物，環(huán)腸腔生長(zhǎng)，表面充血、破潰，鏡身無(wú)法通過(guò)。病理示腺癌。CT平掃示肝臟多發(fā)低密度灶。完善肝膽脾1.5 T增強(qiáng)MRI示肝內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮肝轉(zhuǎn)移瘤（圖7）。直腸MRI示直腸癌T3N1期，標(biāo)本環(huán)周直徑約5.2 cm。

圖7 肝膽脾1.5 T增強(qiáng)MRI結(jié)果

臨床診斷：直腸腺癌（cT3N1M1a）Ⅳa期，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。

3.2 診療過(guò)程

3.2.1 第一次MDT討論及手術(shù)治療

3.2.1.1 第一次MDT討論（2021年4月25日） 影像科及病理科：患者經(jīng)病理確診為直腸腺癌，影像分期為cT3N1M1a期，診斷為轉(zhuǎn)移性直腸癌。

肝臟外科：MRI提示患者共有七處轉(zhuǎn)移瘤，部分表淺轉(zhuǎn)移瘤可同期切除，深在肝轉(zhuǎn)移瘤可術(shù)后行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，但CRS評(píng)分較高，需警惕術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)直腸腫瘤外科：患者一般狀態(tài)尚可，可耐受手術(shù)治療。原發(fā)灶目前有出血、腸梗阻等癥狀，需予以手術(shù)治療，可爭(zhēng)取原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移瘤同期手術(shù)。

放療科：患者原發(fā)灶癥狀明顯，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)治療。

腫瘤內(nèi)科：綜合分析患者病情，建議先行手術(shù)切除，術(shù)后補(bǔ)充射頻消融治療，力爭(zhēng)達(dá)到NED狀態(tài)，術(shù)后應(yīng)根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果補(bǔ)充輔助治療并監(jiān)測(cè)隨訪。

討論總結(jié)：患者為轉(zhuǎn)移性直腸癌，原發(fā)灶有出血、腸梗阻等癥狀，需行原發(fā)灶切除手術(shù)。結(jié)合肝臟外科意見(jiàn)，表淺轉(zhuǎn)移瘤可以試行同期手術(shù)切除，其余轉(zhuǎn)移瘤于術(shù)后行射頻消融治療。

3.2.1.2 手術(shù)治療 患者于2021年4月27日于全麻下行腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門(mén)拖出標(biāo)本的3D腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)（即NOSES-Ⅳ式）聯(lián)合肝S3、S5、S8段轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。術(shù)中探查，腫瘤位于直腸上段腹膜返折以上，肝S3、S5、S8段轉(zhuǎn)移瘤于肝表面可見(jiàn)。首先于腹腔鏡下切除肝S3、S5、S8段轉(zhuǎn)移瘤，置入標(biāo)本袋內(nèi)封存，暫留左上腹。隨后行直腸癌根治術(shù)，術(shù)中高位清掃+低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，完成系膜裁剪及腸壁裸化后經(jīng)腫瘤下方預(yù)切線處離斷直腸，打開(kāi)直腸殘端，利用無(wú)菌保護(hù)套建立通道。助手經(jīng)通道送入抵釘座，于腫瘤上方預(yù)切線處開(kāi)口，置入抵釘座后離斷腫瘤上方腸管，標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)封存。將肝轉(zhuǎn)移瘤標(biāo)本袋和直腸標(biāo)本袋分別經(jīng)肛門(mén)拖出，閉合直腸殘端。經(jīng)結(jié)腸遠(yuǎn)側(cè)斷端切開(kāi)小口，顯露抵釘座，閉合直腸殘端，置入吻合器體部，完成端—端吻合（操作步驟同NOSES-Ⅳ式）。手術(shù)時(shí)間210 min，術(shù)中出血量50 mL，手術(shù)過(guò)程順利（圖8）。

圖8 術(shù)后患者腹壁及標(biāo)本圖片

患者術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)明顯疼痛感。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白數(shù)值均在正常指標(biāo)范圍內(nèi)。腫瘤標(biāo)志物未復(fù)查。

3.2.2 第二次MDT討論及治療情況

3.2.2.1 第二次MDT討論（2021年4月30日） 肝臟外科、結(jié)直腸外科：患者原發(fā)灶及三處淺表轉(zhuǎn)移瘤已經(jīng)同期切除，另有四處轉(zhuǎn)移灶位置較深且體積較小，行手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，擬行超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)。

腫瘤內(nèi)科：患者基因檢測(cè)結(jié)果為KRAS突變型，建議先行射頻消融，如能達(dá)到NED狀態(tài)，繼續(xù)行輔助化療。

討論總結(jié)：針對(duì)剩余四處肝轉(zhuǎn)移瘤行射頻消融治療，力爭(zhēng)達(dá)到NED狀態(tài)。根據(jù)病理結(jié)果和基因檢測(cè)結(jié)果，行術(shù)后輔助化療，靶向藥物建議加用貝伐珠單抗，并監(jiān)測(cè)隨訪。

3.2.2.2 治療情況 患者于術(shù)后第8天行超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)，滅活S4、S5、S6、S8段四處轉(zhuǎn)移瘤，超聲造影檢查見(jiàn)病灶呈滅活狀態(tài)，未見(jiàn)其他病灶，至此達(dá)到NED狀態(tài)。復(fù)查腫瘤標(biāo)志物：CEA 10.61 ng/mL，CA19-9 60.84 U/mL，標(biāo)志物水平均較入院時(shí)明顯下降?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，病理為pT3N1bM1a期，繼續(xù)于我院行FOLFOX+貝伐珠單抗方案治療6周期，后因個(gè)人原因回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)化療，術(shù)后半年復(fù)查未見(jiàn)明顯異常，目前規(guī)律隨訪中，術(shù)后1年復(fù)查待完善。

4 討論

肝臟是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官[13]。對(duì)于CRLM，原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)該選擇同期手術(shù)還是分期手術(shù)仍存在較大爭(zhēng)議[14]。研究表明，與分期手術(shù)相比，同期手術(shù)治療CRLM術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短[15-16]。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)和肝臟手術(shù)中應(yīng)用廣泛，且在CRLM同期手術(shù)中具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[17]。術(shù)前對(duì)患者的身體情況、原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤等情況進(jìn)行充分評(píng)估，制定有針對(duì)性、周全的手術(shù)計(jì)劃，能夠提高同期手術(shù)的安全性[18]。

本研究3例CRLM患者同期NOSES的成功施行，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確把握適應(yīng)證，制定有針對(duì)性的手術(shù)計(jì)劃：（1）選取合適的患者。本研究3例患者最大年齡為62歲，最小年齡為50歲，屬于相對(duì)年輕的腫瘤患者。且3例患者均否認(rèn)既往史、家族史，心肺查體無(wú)明顯異常，ECOG評(píng)分和PS評(píng)分均為1分，一般狀態(tài)尚可，能夠耐受原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移瘤同期手術(shù)，術(shù)中出血量均維持在50 mL左右，術(shù)后并未出現(xiàn)如腹腔出血、腹腔感染、吻合口漏等常見(jiàn)并發(fā)癥。未來(lái)，對(duì)于有基礎(chǔ)疾病或高齡的CRLM患者能否施行同期NOSES，尚需要謹(jǐn)慎探索。（2）制定有針對(duì)性的手術(shù)計(jì)劃。術(shù)前需通過(guò)肝膽脾增強(qiáng)MRI（或增強(qiáng)CT）對(duì)轉(zhuǎn)移瘤的位置、大小、數(shù)目以及其與周?chē)芙M織等的關(guān)系進(jìn)行分析，并由肝臟外科、結(jié)直腸腫瘤外科醫(yī)師共同商討手術(shù)方案。對(duì)于淺表、孤立的轉(zhuǎn)移瘤可以在保證切緣≥1 mm的前提下進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，盡可能避免破壞腫瘤緊鄰的重要管道（血管、膽管等）[17]。如轉(zhuǎn)移瘤體積較大，位于肝左葉且位置較深，可酌情考慮行肝左葉切除術(shù)（病例一），但應(yīng)注意評(píng)估轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目和殘余肝臟體積。若轉(zhuǎn)移瘤位置較深或緊鄰重要管道，手術(shù)創(chuàng)傷較大時(shí)不建議行轉(zhuǎn)移瘤的R0切除，可考慮術(shù)后射頻消融治療，通過(guò)綜合治療達(dá)到NED狀態(tài)。（3）合理選擇取標(biāo)本途徑?！督Y(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)（2019版）》提出，施行NOSES的患者腫瘤浸潤(rùn)深度以T2～T3為宜，經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本以標(biāo)本最大環(huán)周直徑＜5 cm為宜，經(jīng)陰道取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑5～7 cm為宜[9]。根據(jù)腸系膜肥厚程度、自然腔道解剖結(jié)構(gòu)等情況，靈活掌握手術(shù)適應(yīng)證。病例一為女性右半結(jié)腸癌患者，標(biāo)本系膜一般較為肥厚，若經(jīng)直腸切口取出，難度較大，考慮經(jīng)陰道后穹窿取標(biāo)本，術(shù)前征得患者的同意，并對(duì)陰道進(jìn)行充分的沖洗消毒。經(jīng)陰道后穹窿取標(biāo)本優(yōu)勢(shì)在于后穹窿便于在腹腔鏡下尋找和暴露，具有良好的切口愈合能力。其余兩例男性患者均為高位直腸癌，考慮經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本。其中，病例三的轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)灶直徑相對(duì)較小，順利經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本。而病例二原發(fā)灶標(biāo)本直徑較大，術(shù)中見(jiàn)直腸腸管較細(xì)，標(biāo)本經(jīng)直腸和肛門(mén)拖出難度較大，且術(shù)中探查肝S7段轉(zhuǎn)移瘤在腹腔鏡下切除較為困難，遂行開(kāi)腹肝轉(zhuǎn)移瘤切除，經(jīng)肝切口取出原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤腫瘤標(biāo)本。

筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為MDT模式下CRLM同期NOSES，既保證了診療的規(guī)范化，又比傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)，更契合加速康復(fù)外科理念。本研究3例患者術(shù)后均早期排氣，早期離床活動(dòng)，能夠盡早地恢復(fù)流質(zhì)飲食。2例經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的患者術(shù)后均無(wú)明顯疼痛感?；颊咝g(shù)后的快速康復(fù)，有助于術(shù)后盡早開(kāi)始后續(xù)的射頻消融治療和輔助治療，更好地控制病情進(jìn)展。但MDT模式下CRLM同期NOSES并非適用于所有CRLM患者，需要嚴(yán)格遵循以下注意事項(xiàng)：（1）MDT的實(shí)施須符合現(xiàn)行指南與共識(shí)的要求，并且尊重患者的意愿。CRLM患者的初診應(yīng)經(jīng)過(guò)全面檢查后由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)充分評(píng)估原發(fā)灶有無(wú)癥狀，轉(zhuǎn)移瘤是否可切除，CRS評(píng)分等信息，并與患者及其家屬充分溝通病情及治療方案，獲得患者及其家屬的知情同意。（2）靈活選擇治療方式，力爭(zhēng)達(dá)到R0切除或NED狀態(tài)。根據(jù)患者病情變化及時(shí)進(jìn)行MDT討論，制定針對(duì)性的診療方案。病例一患者肝轉(zhuǎn)移瘤雖初始可切除但CRS評(píng)分高，因此先給予新輔助治療。但化療過(guò)程中出現(xiàn)明顯腹痛、便血和腸梗阻癥狀，經(jīng)再次MDT討論后認(rèn)為需行原發(fā)灶手術(shù)治療。復(fù)查影像學(xué)資料提示肝臟無(wú)新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，結(jié)合肝臟外科意見(jiàn)后遂決定進(jìn)行同期手術(shù)。病例二患者的轉(zhuǎn)化治療較為成功，但S5段轉(zhuǎn)移瘤位置較深，緊鄰重要管道，經(jīng)MDT討論后行同期手術(shù)切除其余轉(zhuǎn)移瘤聯(lián)合術(shù)后射頻消融能夠減少損傷，達(dá)到NED狀態(tài)。病例三患者因原發(fā)灶出血、腸梗阻癥狀入院，行原發(fā)灶、淺表轉(zhuǎn)移瘤同期切除，深部轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后經(jīng)射頻消融達(dá)到NED狀態(tài)。但這3例患者的CRS評(píng)分均較高，應(yīng)充分警惕術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。（3）術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果、基因檢測(cè)情況和已完成治療的次數(shù)來(lái)補(bǔ)充輔助治療，并對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和隨訪。對(duì)于術(shù)前行新輔助治療的患者，術(shù)后可根據(jù)術(shù)前的治療情況補(bǔ)充輔助治療至完整的6個(gè)月。若術(shù)前新輔助治療的方案有效，可繼續(xù)沿用。病例二患者和病例三患者并未于我院完成全療程輔助治療，需警惕術(shù)后復(fù)發(fā)，密切隨訪。

綜上所述，在充分把握適應(yīng)證的前提下，對(duì)特定的CRLM患者行同期NOSES有助于實(shí)現(xiàn)R0切除或達(dá)到NED狀態(tài)。然而，CRLM同期手術(shù)對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和綜合實(shí)力要求較高，NOSES的開(kāi)展也要求手術(shù)團(tuán)隊(duì)熟練掌握腹腔鏡操作。因此，建議外科診療團(tuán)隊(duì)在臨床工作中謹(jǐn)慎探索。最后，期待更多相關(guān)報(bào)道及研究成果問(wèn)世，為開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。