經(jīng)陰道取標本的完全腹腔鏡右半/擴大右半結(jié)腸切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌25例臨床資料分析

鄧建中，張梓朗，林義辦，郭校錫，李朝陽，王維春，余思

1 佛山市第一人民醫(yī)院肛腸外科 廣東佛山 528000

2 佛山市第二人民醫(yī)院胃腸外科 廣東佛山 528000

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進一步發(fā)展，經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）引起微創(chuàng)外科界很大的興趣，尤其在結(jié)直腸惡性腫瘤外科領(lǐng)域，相關(guān)臨床報道越來越多[1-4]。然而，現(xiàn)有文獻報道的大部分結(jié)直腸NOSES主要是采用經(jīng)肛門取標本的途徑，而對于經(jīng)陰道取標本的NOSES，由于需要在腹腔鏡下完成體內(nèi)腸管切除吻合，操作難度相對較大，學(xué)習(xí)曲線較長，目前能開展此類技術(shù)的單位并不多。佛山市第一人民醫(yī)院2017年1月至2021年1月采用經(jīng)陰道取標本的完全腹腔鏡右半/擴大右半結(jié)腸切除術(shù)治療25例右半結(jié)腸癌患者，療效較為理想，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2021年1月于佛山市第一人民醫(yī)院行經(jīng)陰道取標本的完全腹腔鏡右半/擴大右半結(jié)腸切除術(shù)的25例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料?；颊吣挲g38～80歲，平均年齡為（59.9±15.8）歲；術(shù)前BMI 16.5～24.8 kg/m2，平均BMI為（21.8±3.2）kg/m2。術(shù)前結(jié)腸鏡病理診斷為中分化腺癌23例，高分化腺癌2例；MRI或CT提示腫瘤直徑2.2～5.0 cm，平均腫瘤直徑為（3.9±0.8）cm，無周圍組織器官侵犯和遠處轉(zhuǎn)移（術(shù)前評估T分期：T2期10例，T3期15例）。腫瘤位于盲腸6例、升結(jié)腸11例、橫結(jié)腸近肝曲8例。1例患者曾因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)，1例患者曾因闌尾炎行闌尾切除術(shù)。納入病例符合以下條件：（1）無生育要求；（2）腫瘤直徑≤5 cm，無周圍組織器官侵犯，無遠處轉(zhuǎn)移；（3）BMI＜25 kg/m2；（4）無合并婦科急性感染，無陰道畸形；（5）無腹腔、盆腔復(fù)雜手術(shù)史；（6）無嚴重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（審批號：L〔2016〕第17號），患者及其家屬對手術(shù)治療內(nèi)容知情同意。

1.2 治療方法

（1）術(shù)前準備：術(shù)前日流質(zhì)飲食，術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液清潔腸道、使用碘伏消毒陰道。術(shù)前留置導(dǎo)尿管。

（2）麻醉方式：氣管插管全麻。

（3）患者取截石位，兩腿放平。術(shù)者站于患者左側(cè)，第一助手站于患者右側(cè)，扶鏡助手站于患者兩腿間。采用五孔法進Trocar，臍下10 mm孔為觀察孔，左上腹12 mm孔為主操作孔，左下腹、右上腹及右下腹各一個5 mm輔助操作孔。

（4）探查腹腔，了解腫瘤位置、大小、有無轉(zhuǎn)移擴散及系膜脂肪肥厚情況，評估切除范圍及經(jīng)陰道取標本的可行性。

（5）腹部手術(shù)步驟：按照傳統(tǒng)多孔腹腔鏡常規(guī)操作，于右半結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)腸系膜上靜脈前方打開后腹膜，清掃腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)，靠近起始部分別用血管夾夾閉并離斷回結(jié)腸動、靜脈及右結(jié)腸動、靜脈，分離夾閉并切斷中結(jié)腸動、靜脈右支（如為橫結(jié)腸近肝曲癌，則于起始部切斷中結(jié)腸動、靜脈），見圖1A。沿Toldt間隙由內(nèi)向外、從下往上充分游離右半結(jié)腸，注意保護右側(cè)輸尿管和十二指腸。切斷胃結(jié)腸韌帶直至整個右半結(jié)腸游離。確定回腸、橫結(jié)腸切斷處，分離切斷系膜及血管并裸化腸管。用腔內(nèi)直線切割吻合器分別橫斷回腸及橫結(jié)腸，見圖1B。將一長為20～30 cm的套狀消毒袋經(jīng)主操作孔送入腹腔，將標本放入標本袋內(nèi)，結(jié)扎袋口密封并儲存在肝臟上方，見圖1C。為了取得更好的角度和空間進行腸管吻合，術(shù)者與第一助手調(diào)換位置，術(shù)者站于患者右側(cè)進行操作，右下腹Trocar與左上腹Trocar調(diào)換，右下腹12 mm孔作為主操作孔（經(jīng)此孔行腸管吻合及放置引流管）?？p合一針靠攏兩腸管斷端，確認無腸管扭轉(zhuǎn)，用超聲刀在每個殘端系膜對側(cè)角作一小切口，置入腔內(nèi)直線切割吻合器，行腸管系膜對側(cè)的回腸—橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，再縫合三針對合共同開口后用直線切割吻合器閉合，吻合交叉點予漿肌層縫合加固，見圖1D和圖1E。

（6）會陰部操作：患者頭低足高抬高兩腿，使會陰充分暴露。用陰道窺鏡暴露陰道后壁并用碘伏消毒。在卵圓鉗指引下，腹腔內(nèi)用電鉤于陰道后穹窿橫向切開陰道后壁3～5 cm，見圖1F。通過陰道切口用有齒卵圓鉗鉗夾裝有標本的袋口，經(jīng)陰道拉至陰道口。打開袋口，在袋內(nèi)將標本取出，最后取出標本袋，見圖1G。重新建立氣腹，腹腔內(nèi)用碘伏稀釋液沖洗盆腔及陰道，腹腔鏡下或經(jīng)會陰用可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉陰道切口。仔細檢查確認無腹腔出血、腸損傷及腸系膜扭轉(zhuǎn)，沖洗腹腔，常規(guī)留置腹腔引流管，拔除Trocar，縫合Trocar孔。

圖1 手術(shù)操作步驟

1.3 觀察指標及術(shù)后隨訪

（1）手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除腸管長度、標本環(huán)周直徑、淋巴結(jié)檢出數(shù)目。

（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況，術(shù)后24 h疼痛程度（VAS評分）。

（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（腹腔出血、盆腔感染、吻合口漏、吻合口狹窄，經(jīng)陰道取標本相關(guān)的并發(fā)癥），術(shù)后恢復(fù)情況（下床活動時間、術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后住院時間）。

（4）術(shù)后病理分期、輔助治療情況。

（5）術(shù)后性功能情況，因術(shù)前有8例患者有規(guī)律性生活，均為早期病例，隨訪時間均滿12個月，對這部分患者采用女性性功能指數(shù)調(diào)查量表（female sexual function index，F(xiàn)SFI）對術(shù)前、術(shù)后7個月、術(shù)后12個月的性功能進行評價。

（6）術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)情況。隨訪通過門診及電話進行，隨訪截止時間為2021年7月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以（n）表示。計量資料以（）表示，采用單因素重復(fù)測量方差分析進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例患者均順利完成手術(shù)，其中8例為擴大右半結(jié)腸切除術(shù)。無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或改經(jīng)腹取標本患者。無圍術(shù)期死亡患者。手術(shù)時間175～300 min，平均手術(shù)時間為（203.3±26.9）min。術(shù)中出血量30～150 mL，平均術(shù)中出血量為（68.4±26.3）mL。切除腸管長度30～45 cm，平均切除腸管長度為（36.4±4.5）cm。標本環(huán)周直徑3.6～7.1 cm，平均標本環(huán)周直徑為（5.4±1.6）cm。淋巴結(jié)檢出數(shù)目為18～36枚，平均淋巴結(jié)檢出數(shù)目為（25.4±5.3）枚。

患者術(shù)后常規(guī)使用舒芬太尼自控靜脈泵鎮(zhèn)痛48 h，用量30～50 μg/d，均未再使用其他鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后24 h的VAS疼痛評分1～5分，平均VAS疼痛評分為（3.2±0.9）分，術(shù)后第1天均可下床活動。術(shù)后首次肛門排氣時間2～5 d，平均術(shù)后首次肛門排氣時間為（3.3±0.9）d。術(shù)后住院時間為6～14 d，平均術(shù)后住院時間為（8.2±1.8）d。

3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，2例腸梗阻患者經(jīng)禁食、使用生長抑素治療1周后緩解，1例尿路感染患者經(jīng)口服抗生素治療后痊愈。術(shù)后3個月內(nèi)，無腹腔出血、盆腔感染、吻合口漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥。隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥，也未出現(xiàn)與陰道切開相關(guān)的并發(fā)癥，如陰道流血、局部疼痛、感覺異常、盆腔膿腫等。術(shù)后TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期11例，Ⅲ期9例。其中，T分期方面，T1期2例，T2期6例，T3期15例，T4期2例。9例患者術(shù)后常規(guī)進行XELOX方案（卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑）化療。

術(shù)前有規(guī)律性生活的8例患者于術(shù)后3～6個月均逐漸恢復(fù)性生活，術(shù)前、術(shù)后7個月、術(shù)后12個月的FSFI總評分分別為（19.5±3.5）分、（21.3±2.5）分、（24.1±2.9）分，三個時間點的總評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=17.245，P＜0.001），術(shù)前與術(shù)后7個月的總評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.077），術(shù)前與術(shù)后12個月的總評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007），術(shù)后7個月與術(shù)后12個月的總評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.015）。

中位隨訪時間為26個月，最短隨訪時間6個月，最長隨訪時間為54個月，無失訪病例。隨訪期間按照《腫瘤學(xué)臨床實踐指南（NCCN）：結(jié)腸癌（2017.V1版）》“隨診的原則（COL-G）”執(zhí)行復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科在結(jié)直腸外科領(lǐng)域的進一步發(fā)展，一些旨在減少腹壁輔助切口創(chuàng)傷的新技術(shù)相繼進入結(jié)直腸外科醫(yī)師的視野，如經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) （natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）及NOSES等。NOTES由于操作器械的不完善、手術(shù)經(jīng)驗的不足及倫理方面的影響[5]，目前尚處于動物實驗及臨床手術(shù)的探索階段，實現(xiàn)真正意義上的臨床應(yīng)用仍需一定時間。而NOSES作為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)與NOTES之間的“橋梁”手術(shù)，在具備傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)點的同時，避免了腹部輔助切口，具有進一步改善切口美容效果、減輕術(shù)后疼痛、加快胃腸道功能恢復(fù)和減少切口相關(guān)并發(fā)癥等優(yōu)勢，且與NOTES相比，學(xué)習(xí)曲線相對較短，對手術(shù)器械無特殊要求，因此越來越受到微創(chuàng)外科界的青睞[3-4]。目前，結(jié)直腸癌NOSES取標本的途徑主要有經(jīng)肛門途徑和經(jīng)陰道途徑，肛門是取出結(jié)直腸標本的理想通道，更符合微創(chuàng)手術(shù)的基本要求，文獻報道的結(jié)直腸癌NOSES中大部分是經(jīng)肛門途徑的，但經(jīng)肛門途徑取標本受腫物位置、大小限制，只適用于腫瘤體積較小、位置較低（通常是乙狀結(jié)腸遠端和直腸）的患者。與經(jīng)肛門途徑相比，因陰道具有良好的彈性、充足的血液供應(yīng)、較強的愈合能力及易于手術(shù)操作等優(yōu)點，經(jīng)陰道途徑被認為是腫瘤體積更大、位置更高的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)（如腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)）取標本的理想選擇[6-10]。

盡管如此，結(jié)直腸外科醫(yī)師還是存在一些擔憂，如：（1）打開陰道壁可能會增加相關(guān)并發(fā)癥[11]（如，陰道出血、陰道感染、疝、器官損傷等）的發(fā)生風(fēng)險；（2）右半結(jié)腸切除術(shù)需在腹腔鏡下完成腸管吻合，技術(shù)上有一定難度，且會增加吻合口漏的發(fā)生率；（3）對性功能的影響。這些因素也限制了經(jīng)陰道取標本的結(jié)直腸癌NOSES的廣泛開展。基于國外的研究認為，經(jīng)陰道取標本手術(shù)對患者術(shù)后性功能并沒有明顯影響，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率也未見明顯增加[12-13]。我們在積累一定的經(jīng)肛門取標本的腹腔鏡結(jié)直腸癌NOSES經(jīng)驗后，根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證及患者意愿開展右半結(jié)腸癌經(jīng)陰道取標本的完全腹腔鏡右半/擴大右半結(jié)腸切除術(shù)，在本研究所納入分析的患者中，術(shù)后未見出現(xiàn)腹腔出血、盆腔感染、吻合口漏、吻合口狹窄及與陰道切開相關(guān)的并發(fā)癥。此外，結(jié)合本研究所分析得出的術(shù)后性功能情況，我們推測患者在結(jié)腸癌得到治療后，機體不適癥狀好轉(zhuǎn)或消失，與此同時，機體功能狀態(tài)及心理狀態(tài)有向積極方面轉(zhuǎn)變，這對于改善性功能有正向的作用。但本研究僅納入8例患者的數(shù)據(jù)進行分析，且截取最長隨訪時間僅為12個月，故該術(shù)式對患者術(shù)后性功能的影響仍需要進行一步的探討。

腫瘤復(fù)發(fā)和盆腔種植轉(zhuǎn)移是經(jīng)陰道途徑手術(shù)最令人擔心的問題。已有研究報道顯示，經(jīng)陰道取標本的右半結(jié)腸癌切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除術(shù)相比，兩者腫瘤學(xué)結(jié)果相近，腫瘤切緣與淋巴結(jié)檢出情況相近，提示經(jīng)陰道NOSES可滿足腫瘤根治性切除的要求[14-15]。在我們的研究中，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和盆腔種植轉(zhuǎn)移病例，可能與我們選擇病例時排除了晚期病例有關(guān)（納入患者術(shù)前評估T分期為T2期、T3期），加之部分病例隨訪時間偏短，也有可能影響研究指標的統(tǒng)計分析。但筆者認為，嚴格遵守外科腫瘤學(xué)原則和標本處理規(guī)范，可以降低經(jīng)陰道NOSES的腫瘤復(fù)發(fā)和盆腔種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

結(jié)合我們現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗認為，經(jīng)陰道取標本的完全腹腔鏡右半/擴大右半結(jié)腸切除術(shù)圍術(shù)期需注意以下幾點：（1）充分腸道準備，以免術(shù)中切開腸管時糞便溢出污染腹腔。腹腔內(nèi)切開腸管前使用碘伏紗條置于腸管周圍予以保護，手術(shù)結(jié)束后使用碘伏稀釋液進行腹腔沖洗（本組未發(fā)現(xiàn)腹腔或盆腔感染病例）。（2）切除的標本放進密封標本袋，嚴密隔離后經(jīng)陰道取出，避免取標本過程中因擠壓腫瘤導(dǎo)致腫瘤細胞的脫落種植。（3）手術(shù)的主操作孔雖然在左上腹，但為了取得更好的角度和空間進行腸管吻合，保證吻合的順利與安全，我們行腸管吻合時左上腹主操作孔轉(zhuǎn)換至右下腹操作；閉合共同開口時，先縫吊三針牽引對合整齊后再切割閉合，避免產(chǎn)生過多吻合交叉點帶來的風(fēng)險，吻合完畢需行漿肌層縫合包埋交叉點，以降低吻合口漏的發(fā)生率。（4）陰道切開部位應(yīng)選擇在后穹窿。陰道后穹窿除神經(jīng)和血管分布較后壁其他地方少外，也無鄰近重要組織器官，是陰道切開最容易操作的部位。（5）切開陰道前，需重新評估腫瘤大小、系膜肥厚情況及經(jīng)陰道取標本的可行性，以免因標本體積過大導(dǎo)致取出困難或陰道撕裂。（6）手術(shù)過程中，由于切除腸管系膜的修剪、回腸—橫結(jié)腸的吻合等操作均需在腹腔鏡下完成，技術(shù)難度較大，手術(shù)操作時間較長，因此建議手術(shù)由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師完成，以保證手術(shù)的質(zhì)量，降低吻合口漏和吻合口狹窄等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)陰道取標本的完全腹腔鏡右半/擴大右半結(jié)腸切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌在技術(shù)上是安全可行的，近期療效較為理想，遠期療效仍有待更大樣本的前瞻性隨機對照試驗驗證。在沒有獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)前，應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。