腹腔鏡下膀胱根治切除術(shù)前或術(shù)后盆腔淋巴結(jié)清掃對(duì)患者療效的影響*

田建海， 周魯蓮， 郭懷遠(yuǎn)， 徐建平**， 任統(tǒng)， 李傳波， 林瑞

(1.臨沂市腫瘤醫(yī)院 泌尿外科， 山東 臨沂 276000； 2.臨沂市腫瘤醫(yī)院 胸外二科， 山東 臨沂 276000)

膀胱癌是臨床常見惡性腫瘤[1]，研究發(fā)現(xiàn)男性膀胱癌發(fā)病率高于女性，約是女性的4倍[2]。目前臨床對(duì)于膀胱癌的發(fā)病原因尚未明確，僅認(rèn)為可能與環(huán)境因素、基因因素等有關(guān)，環(huán)境因素包括高?；瘜W(xué)藥品長期接觸以及長期慢性炎癥刺激等，而基因因素包括相關(guān)癌基因激活、抑癌基因失活等[3]。目前臨床上常采用腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)治療膀胱癌，并在術(shù)中行盆腔淋巴結(jié)清掃、以此降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率[4]，但對(duì)于在膀胱癌根治術(shù)前或術(shù)后實(shí)施盆腔淋巴結(jié)清掃尚無統(tǒng)一定定論，本研究選取102例膀胱癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為術(shù)后清掃組和術(shù)前清掃組，分別于膀胱癌根治術(shù)后或術(shù)前實(shí)施盆腔淋巴結(jié)清掃并比較其療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2018年4月在本院接受治療并隨訪至2021年6月的102例膀胱癌患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為術(shù)后清除組(于膀胱癌根治術(shù)后行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù))與術(shù)前清除組(于膀胱癌根治術(shù)前行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù))，各51例，符合“膀胱癌患者診療指南”[3]中關(guān)于膀胱癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)和病理活檢確診為膀胱癌；(2)TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；(3)年齡≤75歲；(4)均為男性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在膀胱或前列腺手術(shù)史；(2)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)伴有嚴(yán)重凝血功能障礙；(4)合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤的患者。

1.2 研究方法

1.2.1手術(shù)方法 兩組患者均行氣管插管全身麻醉，取平臥頭低(30°)仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，留置尿管，于臍作一切口，建立氣腹，置入腹腔鏡，采用常規(guī)5孔法穿刺Trocar，在腹腔鏡下查看腹盆腔，并在雙側(cè)髂血管處打開腹膜找到輸尿管。術(shù)后清除組于膀胱癌根治術(shù)后行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前清除組于膀胱癌根治術(shù)前行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。膀胱癌根治術(shù)：游離一側(cè)輸精管、輸尿管、外側(cè)精囊至膀胱壁后，解剖一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支后結(jié)扎，阻斷膀胱和前列腺主要?jiǎng)用}，并采用相同方法處理另一側(cè)輸尿管和髂內(nèi)動(dòng)脈；其次在兩輸尿管之間切開腹膜，游離膀胱、前列腺直腸間隙，至前列腺尖部，采用標(biāo)準(zhǔn)法清掃一側(cè)盆腔淋巴結(jié)后切斷同側(cè)膀胱韌帶、前列腺血管蒂，再采用相同方法處理對(duì)側(cè)；清掃完畢后分離恥骨后間隙，游離、顯露出背靜脈復(fù)合體后，采用8字縫扎后切斷，并剪斷前列腺尖部尿道。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：采用標(biāo)準(zhǔn)法清除盆腔淋巴結(jié)，清掃范圍包括近端至髂總動(dòng)脈分叉支，遠(yuǎn)端至旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)，外側(cè)至生殖股靜脈，后側(cè)至髂內(nèi)血管；先切開髂外動(dòng)脈血管鞘，游離，清除髂外淋巴組織及腹股溝最上淋巴結(jié)，游離髂外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁和髂外靜脈周圍淋巴組織、閉孔、骶前淋巴結(jié)，采用超聲刀切斷盆底靜脈分支，并充分顯露閉孔神經(jīng)，整體取出除髂外淋巴結(jié)以外的整塊盆腔淋巴結(jié)和膀胱。

1.2.2隨訪 兩組患者采用電話和回院復(fù)查方式進(jìn)行隨訪，分別在出院后1、3、6、12、24、36個(gè)月進(jìn)行，以隨訪期間出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及腫瘤相關(guān)性死亡為隨訪終點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)間、膀胱全切時(shí)間、出血量，髂內(nèi)、髂外、髂前、閉孔、骶前、腹膜外等各部位淋巴結(jié)的清掃數(shù)目及清掃總數(shù)；評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1天、出院前1 d的紅細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)、白蛋白(albumin，ALB)、肌酐(serum creatinine，Scr)，采用OLIMPUS AU600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定Scr、ALB，采用LBY-N7500A普利生全自動(dòng)血液流變儀檢測(cè)HCT；觀察兩組患者并發(fā)癥(術(shù)中輸血、靜脈損傷、淋巴瘺延遲引流管、閉孔神經(jīng)損傷、深靜脈血栓) ；評(píng)估兩組無病生存率(disease-free survival，DFS)、生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及NM分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

術(shù)后清除組患者的盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)間、出血量與術(shù)前清除組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后清除組的膀胱全切時(shí)間長于術(shù)前清除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩個(gè)不同時(shí)點(diǎn)盆腔淋巴結(jié)清掃的膀胱癌患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)Tab.2 Perioperative related indicators in bladder cancer patients with two concurrent pelvic lymph node dissections

2.3 淋巴結(jié)清掃情況

術(shù)后清除組的淋巴結(jié)清掃總數(shù)高于術(shù)前清除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，術(shù)后清除組髂內(nèi)、髂前、骶前等部位的淋巴結(jié)清掃數(shù)高于術(shù)前清除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩個(gè)不同時(shí)點(diǎn)盆腔淋巴結(jié)清掃的膀胱癌患者的盆腔淋巴結(jié)清掃情況Tab.3 Pelvic lymph node dissection in two patients with bladder cancer with different dot pelvic lymph node dissection

2.4 HCT、ALB及Scr水平

術(shù)前，兩組膀胱癌患者HCT、ALB及Scr水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天及出院前1 d，術(shù)后清除組患者的HCT、ALB、Scr水平與術(shù)前清除組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后第1天 HCT水平低于手術(shù)前，而ALB水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 并發(fā)癥情況

結(jié)果顯示，術(shù)后 清除組的并發(fā)癥總發(fā)生率與術(shù)前清除組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.443，P=0.505)。見表5。

表5 兩個(gè)不同時(shí)點(diǎn)盆腔淋巴結(jié)清掃的膀胱癌患者的并發(fā)癥[n(%)] Tab.5 Complications in two bladder cancer patients without concurrent dot pelvic lymph node dissection[n(%)]

2.6 無病生存時(shí)間和DFS

術(shù)后 清除組患者的無病生存時(shí)間長于術(shù)前清除組，DFS高于術(shù)前清除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組無病生存時(shí)間和DFS比較Tab.6 Comparison of disease-free survival time and DFS between two groups

3 討論

以往臨床上常采用開放式根治性膀胱切除術(shù)治療膀胱癌，雖然能徹底切除病灶組織，但因其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，導(dǎo)致部分患者不愿接受[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)相比上述術(shù)式造成的20 cm手術(shù)切口，其切口更小，能在數(shù)厘米的切口下完成手術(shù)操作，不僅降低了術(shù)后感染發(fā)生率，同時(shí)也滿足了患者對(duì)切口美觀性的要求[5]。針對(duì)腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式在腹腔鏡下引導(dǎo)下，能放大解剖結(jié)構(gòu)，并且視野清晰，有助于行精細(xì)操作，減少對(duì)周圍血管和神經(jīng)的損傷，加之超聲刀的快速切割，極大地減少了術(shù)中出血量。但有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，膀胱癌患者具有較高的淋巴轉(zhuǎn)移率[6]。陳先全等[7]研究結(jié)果顯示，52例膀胱癌患者隨訪期間轉(zhuǎn)移病例高達(dá)19例，復(fù)發(fā)病例23例。在此情況下預(yù)防膀胱癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯得尤為重要，是降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和改善預(yù)后的關(guān)鍵。

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為臨床預(yù)防淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段，通過清掃盆腔內(nèi)淋巴結(jié)，達(dá)到提高治療效果和延長患者生存時(shí)間的目的[8]。其中，臨床在盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中通常選擇標(biāo)準(zhǔn)法范圍清除盆腔內(nèi)淋巴組織，即近端至髂總動(dòng)脈分叉支，遠(yuǎn)端至旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)，外側(cè)至生殖股靜脈，后側(cè)至髂內(nèi)血管；也有學(xué)者建議實(shí)施擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃，即切除主動(dòng)脈分叉和髂總血管之間的淋巴結(jié)[9]。但李強(qiáng)等[10]學(xué)者研究表示，擴(kuò)大與標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃對(duì)膀胱癌患者的總體生存率并無明顯影響。另外，臨床上關(guān)于盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)實(shí)施的時(shí)間也尚存在爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)在膀胱癌根治術(shù)前實(shí)施盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，能更好地暴露解剖層次，但也存在盆腔內(nèi)操作空間較小問題，尤其是膀胱體積較大者，其操作相對(duì)困難[11]；而反之，即在膀胱癌根治術(shù)后實(shí)施盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其操作空間相對(duì)更大，同時(shí)也能細(xì)致核查上述說到的清掃區(qū)域，對(duì)于遺留淋巴組織可進(jìn)行補(bǔ)充清掃[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后清除組的淋巴結(jié)清掃總數(shù)高于術(shù)前清除組，尤其是髂內(nèi)、髂前、骶前等部位的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，可能是膀胱的切除有助于更好地發(fā)現(xiàn)各個(gè)區(qū)域淋巴組織。而淋巴組織更為徹底的清掃，有利于減少腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況的發(fā)生。在無病生存時(shí)間比較中可見，術(shù)后清除組較術(shù)前清除組更長，且DFS更高，提示淋巴結(jié)清掃可能會(huì)影響預(yù)后。

HCT是臨床預(yù)測(cè)患者有無出血或貧血的客觀指標(biāo)，可通過反映紅細(xì)胞數(shù)量大小及體積等為臨床提供重要依據(jù)[14-15]。Scr是人體肌肉代謝產(chǎn)生的產(chǎn)物，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過排出[16]。在本研究結(jié)果中，兩組患者第1天的HCT相比術(shù)前有所下降，而Scr有所提高。究其原因分析，可能是受手術(shù)影響，即膀胱的切除可能會(huì)對(duì)腎小球?yàn)V過產(chǎn)生影響，繼而導(dǎo)致Scr蓄積[17]；而HCT發(fā)生變化可能與手術(shù)切口的出血有關(guān)[18]。但在出院前1 d測(cè)定Scr、HCT水平變化，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者機(jī)體正在恢復(fù)，不受手術(shù)治療影響；另外，在組間比較中，發(fā)現(xiàn)兩組患者HCT、Scr，無論是在術(shù)后第1天，還是在出院前1 d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明不同時(shí)點(diǎn)實(shí)施盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療并不會(huì)增加出血量和加重對(duì)腎小球?yàn)V過的影響[19-21]。ALB是一種負(fù)調(diào)控急性時(shí)相反應(yīng)蛋白[22]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，ALB表達(dá)水平與膀胱癌的發(fā)生變化具有密切聯(lián)系，并臨床認(rèn)為測(cè)定其水平變化能為術(shù)后疾病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移提供重要參考[23-24]。本研究中，兩組患者術(shù)后第1天、出院前1 d的ALB較術(shù)前明顯升高，可能與病灶組織清除有關(guān)，通過減少病灶組織對(duì)機(jī)體的刺激，緩解白蛋白分解代謝速度。在組間比較中，兩組患者無差異，提示盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療時(shí)機(jī)的不同并不會(huì)加劇病情變化[25]。

綜上所述，腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)后行盆腔淋巴結(jié)清掃由于術(shù)前，有利于對(duì)髂前、髂內(nèi)淋巴再次核查及補(bǔ)充清掃，與膀胱癌根治術(shù)前行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多，患者DFS更高。